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1、吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估宜昌市第一人民医院康复科宜昌市第一人民医院康复科宜昌市第一人民医院康复科宜昌市第一人民医院康复科内容内容吞咽器官解剖生理吞咽器官解剖生理吞咽障碍病理吞咽障碍病理吞咽障碍的评估筛查筛查临床功能评估临床功能评估活动和参与能力的评估活动和参与能力的评估仪器评估仪器评估一、吞咽器官解剖与生理一、吞咽器官解剖与生理1.吞咽器官的解剖吞咽器官的解剖吞咽系统解剖结构吞咽系统解剖结构肌肉N支配功能肌肉咽肌咽肌面部肌肉面部肌肉口轮匝肌、口轮匝肌、颊肌、笑肌颊肌、笑肌咀嚼肌咀嚼肌腭肌腭肌提咽肌提咽肌上、中、下咽缩肌上、中、下咽缩肌舌内肌、舌外肌舌内肌、舌外肌腭帆肌（腭帆肌（2块）、腭垂
2、肌、块）、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌腭咽肌、腭舌肌咬肌、颞肌、咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌翼内肌、翼外肌腭咽肌、咽鼓管咽肌、腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌茎突咽肌闭唇、裂嘴角闭唇、裂嘴角下颌运动下颌运动提软腭、扩张口峡提软腭、扩张口峡舌及腭帆运动舌及腭帆运动依次挤压食团依次挤压食团关闭气道关闭气道上提咽喉、上提咽喉、会厌关闭、会厌关闭、开放梨状窦开放梨状窦面面N三叉三叉N迷走、迷走、舌咽舌咽N迷走迷走N舌下、舌下、舌咽、舌咽、三叉、三叉、下颌等下颌等N2.正常吞咽运动相关肌肉与神经支配正常吞咽运动相关肌肉与神经支配3.正常的吞咽生理过程正常的吞咽生理过程1)1)正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，
3、在上述结正常的吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在上述结构的肌肉和关节、神经协调作用下完成的。构的肌肉和关节、神经协调作用下完成的。4.吞咽过程分期吞咽过程分期吞吞咽咽过过程程分分五五个个期期咽腔期所需时间所需时间1秒秒食道期环咽肌开放环咽肌开放0.75秒秒口腔期所需时间所需时间1秒秒口腔期准备所需时间所需时间视食物而定视食物而定口腔前期所需时间所需时间不定不定根据食团的位置把吞咽过程分为五个期根据食团的位置把吞咽过程分为五个期5.正常的吞咽反射正常的吞咽反射吞吞咽咽反反射射咳嗽反射咳嗽反射呕吐反射呕吐反射咽反射咽反射 6. 6.各期的意识支配情况各期的意识支配情况: :随意阶段随意阶段口腔准
4、备期口腔准备期口腔期口腔期不随意阶段不随意阶段咽腔期咽腔期食道期食道期 口腔期启动点口腔期启动点口口腔腔期期口腔期启动点口腔期启动点咽部期启动点咽部期启动点二、吞咽障碍病理二、吞咽障碍病理1.吞咽障碍定义吞咽障碍定义n吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内摄取足够安全有效地把食物由口送到胃内摄取足够营养和水分的进食困难。营养和水分的进食困难。2.吞咽障碍的分类与病因吞咽障碍的分类与病因吞吞咽咽障障碍碍结构性结构性吞咽障碍吞咽障碍功能性（神经性）功能性（神经性）吞
5、咽障碍吞咽障碍 进食通道异常进食通道异常 l头颈部癌症等手术切除（口腔 癌、喉癌、食道癌）。l喉部及气管切开。l化学物质灼伤、烧伤等进食通道完整或基本完整进食通道完整或基本完整l参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制（神经 性疾病）l肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱、痴呆、重症 肌无力）3.吞咽障碍的临床症状吞咽障碍的临床症状n饮水常常呛咳，吞咽时饮水常常呛咳，吞咽时或吞咽后咳嗽。或吞咽后咳嗽。n常有口、鼻返流。常有口、鼻返流。n感觉喉咙中有块状物，感觉喉咙中有块状物，或食物粘着于食道内，或食物粘着于食道内，异物感。异物感。n原因不明的发热或吸入原因不明的发热或吸入性肺炎，而且反复发生。性肺炎
6、，而且反复发生。n进食后有声音嘶哑、混进食后有声音嘶哑、混浊、发声湿润低沉。浊、发声湿润低沉。n进食后突发呼吸困难、进食后突发呼吸困难、气喘，严重时紫绀等。气喘，严重时紫绀等。n食物残留在舌面上或口食物残留在舌面上或口腔缝腔缝 隙中。隙中。n进食时胸口有食物堵塞进食时胸口有食物堵塞感。感。n体重下降（体重下降（6个月内可下个月内可下跌跌10%）。）。 n抵抗力下降。抵抗力下降。 n食欲减退食欲减退 。n营养不良（废用性萎缩）。营养不良（废用性萎缩）。 三、吞咽障碍的评估三、吞咽障碍的评估目的目的n确定吞咽障碍是否存在确定吞咽障碍是否存在n提供吞咽障碍的解剖和生理学依据提供吞咽障碍的解剖和生理学
7、依据n确定误吸的相关因素，防止误吸确定误吸的相关因素，防止误吸n明确是否要改变营养方式，以改善营养明确是否要改变营养方式，以改善营养n为进一步检查和治疗提供依据为进一步检查和治疗提供依据n阶段性和治疗前后的评价阶段性和治疗前后的评价n研究需要研究需要吞咽障碍的评价程序吞咽障碍的评价程序吞咽障碍筛查吞咽障碍筛查（CED）有吞咽障碍有吞咽障碍无吞咽障碍无吞咽障碍口颜面功能口颜面功能评估评估与吞咽相关的与吞咽相关的临床表现临床表现吞咽功能吞咽功能评估评估病史病史服药史服药史营养状态营养状态反复唾液反复唾液 吞吞 咽咽 试验试验饮水测试饮水测试粘膜、唇、粘膜、唇、颊部、舌颊部、舌软腭喉等软腭喉等运动及
8、功能运动及功能直接摄食直接摄食评估评估进食姿势进食姿势食物认识食物认识放入口位置放入口位置每口量每口量进食吞咽需时间进食吞咽需时间呼吸情况呼吸情况是否有吞咽失用是否有吞咽失用其他评估其他评估吞咽障碍分级吞咽障碍分级纤维电子喉镜吞咽检查纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)改良吞咽造影检查改良吞咽造影检查（MBSS）临临床床评评估估仪器评估仪器评估临临床床筛筛查查间接评估间接评估（一）吞咽障碍筛查（一）吞咽障碍筛查筛查可以初步了解患者是否存在吞咽障碍以及障碍的程度，如咳嗽、食物是否从气管套管溢出等。其主要目的是找出吞咽障碍的高危人群，决定是否需作进一步检查。建议在一些常见疾病和特殊人群，如脑卒中、气管
9、切开患者等人群中，常规开展吞咽障碍的筛查。进食评估问卷调查工具一10(eating assessment tool-10，EAT一10)有10项吞咽障碍相关问题，每项评分分为4个等级，0分无障碍，4分严重障碍一般总分在3分以上视为吞咽功能异常有助于识别误吸的征兆和隐性误吸以及异常吞咽的体征与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性。饮水试验 由日本洼田俊夫在1982年提出先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。在在5 5秒钟内将水一次喝完，无呛咳秒钟内将水一次喝完，无呛咳正常正常饮水时间超过饮水时间超过5 5秒钟，或分秒钟，或分2 2次喝完
10、，均无呛咳者次喝完，均无呛咳者可疑可疑分分1-21-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者异常异常饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。反复唾液吞咽试验（Repetitive saliva swallowing test，RSST）由日本才藤荣一在1996年提出，是一种评定吞咽反射的引发功能的方法。患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，观察在30秒内患者吞咽的次数和动度。高龄患者30秒内完成3次即可，对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部做冷按
11、摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。吞咽障碍筛查 借鉴国外的经验和做法，专家们认为，吞咽障碍的筛查可由护士完成。护士是最早接触患者且接触时间最多的专业人员，从护理工作角度看，也完全胜任。值得注意的是，筛查并非用于量化吞咽障碍的严重程度或指导吞咽障碍的管理，应强调筛查不能代替进一步的吞咽功能(临床)评估和仪器检查。（二）吞咽障碍临床评估（二）吞咽障碍临床评估临床功能评估临床功能评估活动和参与能力的评估活动和参与能力的评估仪器评估仪器评估1.吞咽吞咽障碍障碍临床功能评估临床功能评估1）非进食状态的评估）非进食状态的评估与吞咽相关的临床情况：与吞咽相关的临床情况：主诉、病史、服药史等一般情况的
12、评估；营养状况：营养状况：患者的体重变化、体重指数(BMI)、食物的摄入量；营养方式（如经口、管饲或其它方式）；口颜面功能评估：口颜面功能评估：唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查；吞咽相关反射功能：吞咽相关反射功能：吞咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等；1.吞咽障碍吞咽障碍临床功能评估临床功能评估1）非进食状态的评估）非进食状态的评估喉功能评估：喉功能评估：包括音质或音量的变化、发音控制或范围、主动的咳嗽或喉部的清理、吞唾液时喉部的处理、喉上抬能力等5大方面；一般运动功能的评估：一般运动功能的评估：与吞咽相关的姿势保持、与平衡能力、吞咽食物时相关的上肢功能、耐力等方面的评估；气
13、道状况：气道状况：是否有插管、气管套管、呼吸机的使用等。 高级脑功能评估：高级脑功能评估：重点在于评估患者有无吞咽失用、有无半侧空间忽略症、能否集中注意进食、能否听懂指令并执行指令。口口颜面功能评估颜面功能评估口颜面功能评估口颜面功能评估口腔粘膜、颊部，唇、口腔粘膜、颊部，唇、舌、软腭喉等运动及舌、软腭喉等运动及其功能其功能2.进食时的吞咽功能评估进食姿势：进食姿势：正常的姿势是进食的前提条件，应观察患者采取何种姿势，是否能保持坐位，进食时躯干是否能保持平衡，姿势的调整是否对进食会产生影响；对食物的认知：对食物的认知：也称先行期的评估，主要观察患者对食物的认知情况，是否有意识地进食；放入口的位
14、置：放入口的位置：患者是否能将食物正常的送入1：3中，张口是否正常，食物入口的顺畅性，是否有食物漏出等；一口量：一口量：评估患者一次安全进食和吞咽的食物量，建议从24 m1开始；进食吞咽时间：进食吞咽时间：包括一次吞咽的时间和一餐的进食时问；呼吸情况：呼吸情况：正常吞咽需要瞬问暂停呼吸(喉人口关闭0305 S)，让食物通过咽腔，咀嚼时，用鼻呼吸；如果患者在进食过程中呼吸急促，咀嚼时用口呼吸或吞咽时瞬问呼吸，容易引起误吸，应避免此类情况发生；2.进食时的吞咽功能评估适合患者安全吞咽的食物性状：适合患者安全吞咽的食物性状：食物的黏稠度、松散性等，对于吞咽困难患者应评估其适合什么样的食物，或者在何种
15、食物时出现呛咳等问题；分泌物的情况：分泌物的情况：主要是唾液和痰液，观察唾液分泌量是否正常、可否与食物充分搅匀形成食团；进食后痰液是否增多、咳出的痰液是否有食物；口服药物评估：口服药物评估：患者是否可安全吞咽口服药物(如药片、胶囊或药水)，有无直接导致误吸或窒息的风险?患者是否可以正常服药；某些缓释药物，并不适合切分或嚼碎服用，应观察可否直接吞下服用；药物是否可引起或加重吞咽障碍?如中枢神经系统镇静剂(镇静药、阿片类药物和巴比妥类药物)有抑制保护性咳嗽、吞咽反射的不良反应，会导致气道风险。综合评估表：中山大学第三医院康复医学科临床吞咽功能评估表触摸吞咽动作触摸吞咽动作a. 触摸吞咽动作触摸吞咽
16、动作 颈部听诊颈部听诊c. 颈部听诊测试颈部听诊测试b. 反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验d. 饮水测试饮水测试饮水测试饮水测试染料测试染料测试e. 染料测试染料测试（三）吞咽障碍仪器评估（三）吞咽障碍仪器评估吞咽障碍仪器检查包括：吞咽障碍仪器检查包括：影像学检查影像学检查吞咽造影检查吞咽造影检查(MBSS)纤维电子喉内窥镜检查纤维电子喉内窥镜检查（FEES）超声检查超声检查放射性核素扫描检查放射性核素扫描检查非影像学检查测压检查表面肌电图检查脉冲血氧定量检查1.喉内窥镜检查喉内窥镜检查鼻咽壁粘膜颜色与感觉。鼻咽壁粘膜颜色与感觉。会厌、杓状软骨、声带活会厌、杓状软骨、声带活动。动。咽部积液。咽
17、部积液。2.吞咽造影检查吞咽造影检查吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法。吞咽造影检查是诊断吞咽障碍首选的和理想的方法。是评价吞咽障碍的是评价吞咽障碍的“黄金标准黄金标准”。优点：优点：吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无吸吸等。吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无吸吸等。提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势治疗和体位治疗）。提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势治疗和体位治疗）。观察治疗效果的依据。观察治疗效果的依据。 可显影的硬食物：取适量面包、馒头或饼干夹上述的可显影的糊状食物即可。n硫酸钡混悬液：将硫酸钡
18、粉剂加适量的水调制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸钡加入286ml水中，调均匀致60%浓度即可。n可显影的糊状食物：取上述适量的硫酸钡混悬液和适量的米粉或食物加稠剂，根据需要调制成不同浓度的糊状造影剂。1）造影剂准备）造影剂准备卧位坐位2）吞咽造影体位准备）吞咽造影体位准备正位正位正位正位3）吞咽造影观察内容（之一）吞咽造影观察内容（之一）正正位位侧侧位位会厌谷会厌谷梨状窦梨状窦喉前庭喉前庭环咽肌环咽肌气管气管3）吞咽造影观察内容）吞咽造影观察内容 （之二）（之二）n观察食物在吞咽五个期的运送状况观察食物在吞咽五个期的运送状况 滞留滞留 残留残留溢出溢出 时序及协调性时序及协调性 渗渗漏漏、误吸、误吸环咽肌功能障碍环咽肌功能障碍吞咽启动吞咽启动 n选择有效治疗措施选择有效治疗措施进食姿势进食姿势进食的体位进食的体位4）相关纪录）相关纪录吞咽障碍严重程度吞咽障碍严重程度中轻度吞咽障碍中轻度吞咽障碍造影发现中轻度口咽残留、渗透造影发现中轻度口咽残留、渗透重度吞咽障碍重度吞咽障碍造影发现中轻度口咽残留、误吸造影发现中轻度口咽残留、误吸
