《根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 根本原因分析法RCA在护理不良事件中的应用根本原因分析法4护理安全（不良）事件概述1护理安全（不良）事件成因分析2护理不良事件案例3目 录一、护理平安不良事件概述何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在方案中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者平安相关的、非正常的护理意外事件。根据atiolatientafetygency为患者平安性事件的分级定义根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级：造成患者死亡、重度残疾的;二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级：造成患者轻度残疾、器官组
2、织损伤导致一般功能障碍的;四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。护理不良事件分级标准(香港医管局)0 级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，局部生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。常见不良事件类型1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤。2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。3、严重药物不良反响或输血不良反响。4、因医
3、疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6、严重院内感染。7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。常见护理不良事件的分类n管路滑脱n压疮n跌倒n输液相关事件n给药错误n坠床n分娩意外n识别错误n患者自杀n烫伤n其他我院常见护理不良事件的分类n管饲n药物除静脉输液外n输液n输血n治疗/手术操作n标本n病人坠落n病人跌倒n压疮n管路滑脱n仪器和设备n知情同意n病人财产n病人出走n病人行为n人际之间的冲突n其它三级综合医院评审标准理论依据 遵循循环原理，通过质量管理方案的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和平安的持续改进：plan ：do
4、 ：check ：action优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无二、护理平安不良事件成因分析评审表述方式与判断原那么评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式-优秀、-良好、-合格、-不合格-不适用要到达“档者，必须先符合“档的要求要到“，必须先符合“档的要求“优质护理效劳落实到位、实施“以患者为中心的整体护理为患者提供适宜的护理效劳目标上强调“质量的可持续改进 医院等医院等级评审过程注入了程注入了质量改量改进的要素，将戴明的要素，将戴明环PDCAPDCA应用其中，使得用其中，使得护理理质量随着量随着PDCAPDCA循循环往复
5、往复, ,不断提高，不断提高，并并设立了两大核心指立了两大核心指标用药过失的分级n我国尚未开展用药过失的监测报告工作，人们对用药过失的危害性尚无足够认识。n根据美国用药过失报告系统的分级方法，将用药过失按患者机体受损害程度分为9级(AI),其中A级无损害，BH级有损害，I级死亡。用药过失的分级nA级过失：环境或事件有可能造成过失的发生。无损害nB级过失：过失已发生，但未累及患者。处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正nC级过失：过失已发生，未使患者受损。发药错误，但患者未使用该药nD级过失：未使患者受损，但需进行监测。患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性病症，需要进行检测nE级过失：
6、造成患者短暂损害，需要治疗或干预。nF级过失：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。nG级过失：造成患者永久损害。nH级过失：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐nI级过失：造成患者死亡。三、根因分析法根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)n为一种回忆性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在高风险产业，如核电、航空界等；n以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；n医疗界起步较晚，1997 年美国JCAHO 在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。进行RCA的主要目标是要开掘目标：发生了什么事?事情为什么会进行到此地步?什么
7、方法能够阻止问题再次发生 ?何为根本原因分析法RCA？是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责进行根本原因分析法RCA优势n n一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；n n二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动n n三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不平安事件的发生三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不平安事件的发生n n四是：
8、可了解缺少哪些资料，帮助建立健全医疗护理不平安事件资料库。四是：可了解缺少哪些资料，帮助建立健全医疗护理不平安事件资料库。根本原因分析法RCAnDefine the problem 定义问题nInvestigate the problem 调查问题nVerify the root cause 查证根本原因nEnsure a mistake proof solution is achieved and implemented 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施哪些事件需要根本原因分析？警讯事件非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害迹近错失因及时的介入而
9、使伤害未真正发生事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称说明有伤害死亡造成病人死亡极重度造成病人永久性残障或永久性功能障碍。重度除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。中度除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。轻度事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。无伤害事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。几近错失由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。无法判定伤害程度 无法判定伤害程度。第四阶段制定和执行改进方案提出改善行动/措施根本原因分析法RCA进行步骤 第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统 将根
10、本原因列成表 问：为什么/如何引起第二阶段 找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量 收集 获得最可能的影响因素的证据第一阶段 RCA前的准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要解决的问题资料收集第一阶段：进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组(Organize a team 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦 好
11、的定义问题是要呈现做错了什么事及造成的結果，而不是直接放在为什么会发生。步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大局部第二阶段：找出近端原因步骤四：以更细节具体的方式表达事情的发生始末包括人、时、地、如何发生，并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。根本原因分析法RCA流程图 如果问题较复杂 如果问题较简单确定问题画鱼骨图“影响力分析“5个为什么分析收集数据分析控制根本原因测
12、试确定问题控制根本原因测试“5个为什么分析收集数据分析根本原因测试第三阶段：确认根本原因列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统组织领导及沟通系统、其他第四阶段：设计及执行行动方案PDCA循环八个步骤计划（P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划实施（D）贯彻、执行预定计划和措施检查（C）检查预定目标执行情况处理（A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环如何寻找近端原因与根本原因RCA工具n头脑风暴法n因果关系图鱼骨图n因果分析WHY-WHY图什么是头脑风暴？n一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观
13、点的时候， 这种情境就叫做头脑风暴；n头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的珍贵思想或创意；n头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；头脑风暴法的原那么与步骤收集尽可能多的主意、一次一个主意、 不批评 、不讨论 、基于其他主意发散性思维、记录主意、按顺序依次进行时机均等、顺利通过n明确地定义问题、收集主意记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)、说明和融合分别说明每个主意、排列优先次序确定最正确的能满足需要的主意鱼骨图的三种类型整理问题型-各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。原因型-鱼头在右，特性值通常以“为什么
14、来写。对策型-鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善来写。鱼骨图分析方法绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问,均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？如何做到持续改进？PDCA、品管圈、根因分析法改进的方法改进的衡量具体事列、数据反映日常改进持续改进工作方案、监控工程PDCA检讨表专案改进QCC、专案、循证n实现医院管理新模式n开拓品质改善新思路n我们每人迈出一小步n护理质量前进一大步结束语
