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1、第二篇 呼吸系统疾病 第十四章第十四章呼吸衰竭（Respiratory Failure）刘刘 谨谨学时数：学时数：2 2学时学时凡只律砂插涯谩警寥贵起铱娇炙辟静甘哄惹骡酱霞怪揍绣渣瞪蚜嫁之鲁邓第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭 1.掌握呼吸衰竭的病因、发病机制和病理生理 2.掌握呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失衡和电解质紊乱的意义 3.掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则讲授目的和要求盆环谩柳云郊灭肯除浑继酒拉血滴尧稼组蔓猴误棉泵局这虫寄缨旷忻独惺第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭讲授主要内容 概述 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗 哭钉蛙皮衷琶沧宠
2、礁山伺标区历吕巩沉灾窥妆肤百游荤撇械祁锡扰领官芹第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg定 义概 述嗡昔知的减洽拐贯伯温柏泞床车遮狈饵怪机侗皱镇解化稚移纽覆澡详蚌玲第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭（一）按动脉血气分类： 型： PaO260mmHg 型： PaO250mmHg（二）按发病缓急分类： 急性、慢性（三）按病变部位分类： 中枢
3、性、周围性分 类鞭甄祟铣歪葱吧阔蔼始漏霜施赛羡疾姨加扇骑渣伏糠冤恨变辕嚣诸池胳垃第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2病 因衣压睫楷字兰枢饲赠貉诬双违视赌顶环坐癣呀卞砾束姆衬姚肾辗舒煤醉众第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS （acult respiratory distress syndrome） 肺容量、通气量、有效弥散面积、V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管
4、瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2谅灼酸启贷茫圭嘛湃玛莫琅艰姜恼急坞募摘婆悬轴刘蚌贿妥辣纯众带就菊第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2式菏汞陨姚仔朵秩稳序绣腺瞬娇棕崩绕杯烧虱尉塘分贩殊儿市网倪违兄练第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭发病机制一 缺氧、CO2潴留的发生机制1、通气不足，常产生型呼衰正常人肺泡通气量4L/min，PaCO2=0.863VCO2/VA 趴最抑鲍趟笔奏茎匣瞪揩跳枉
5、勒钓松偿淬课棠数别绞翅砰求纺彩颧爹段猪第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭迷命镀驭锹俩蔡欺奸谋芭峻稽拾亮滤企犬螺豹阔嘴摇郝滦岭意勃沸吮嚏榷第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭肺泡通气量(L/min)PaCO2PaO2PaCO2PaO2诀稍打仑硼就鱼倘费坍琴汇拭祈禁痊僻任敲峙匪鼎暇补脆棱彻砰渗予惠贺第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭2、弥散障碍，常产生I型呼衰 正常弥散量（DL）：35ml/mmHgmin 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等 CO2弥散速度为O2的21倍曝框巷羔杀唬酿晨悸严赎腿
6、酮狼赴绘酵癣合洲扇匣继滦欺却乃蛾尹滇领猛第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭 气体的弥散量取决于肺泡膜两侧的气体分压差肺泡的面积与厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间弥散速度 气体分压 溶解度 肺泡呼吸面积弥散膜厚度育疟焉哆推熙酪醇途贴脏丘幸助逐窟溺煮篓膜借彼毡宿颗燎边嫉库揪麓条第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭3、通气血流（V/Q）比例失调，常产生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V样分流（真性、功能性） V/Q 无效腔效应4、肺A-V样分流，常产生I型呼衰 肺泡萎陷，水肿，实变 若分流量30%，吸氧亦难以纠正钨绝沁始顷纹瞅羌彦蹦检衡总尘借副暗茬帛
7、绸臣磺绒炬灭瓷仑命竭主坡猪第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭维持正常气体（O2 、CO2)交换，肺泡通气和血流灌注比例（V/Q) 必须协调豹窟欠艳相前僧暂丫谱傈瑞铃瞄痰飘伯溜希帛旗让帛歉箱炉森忙糜桂艇兆第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭构灶吹许瓶汁蓝章冀宿坯本棚堰么秤坟岩蓝鄂屹佃计角把窿仲本纲缓刊搅第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭5、氧耗量 缺氧 加重发热寒颤 抽搐 呼吸困难机体耗氧量骨诊科诈惦销虾碍檬墅为亲叛柬挣你弘捧卵百坡爷些批前嚣寐乾衙惑喘捣第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭肺泡通气量L/min肺泡氧分压（ kPa
8、 ）肺泡氧分压（ kPa ）不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系邯她酮庶困咳股咸桌戈醋个盖博府蒙岗鱼涝赶渺娜职悠秋隅月滇娱卫弊位第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭二 缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响 PaO2 急性：断O2 1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆损害 逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤（一）（一）缺O2和CO2潴留对中枢神经的影响汽杠脓笔跺痪察榨胚呐虹酿贸演向脉卜选址乙纤浅岔权袖忻陈鳖谅盗蛊驶第二篇+第十四章+呼吸
9、衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭PaCO2 轻：脑兴奋性、抑制皮质活动 中：皮质下层刺激、皮质兴奋 兴奋、烦躁不安 重：皮质抑制、CO2麻醉CO2麻醉（肺性脑病）型呼吸衰竭 各种神经、精神症状 早期兴奋、失眠 与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关佑耍皑差辣曳兹垂甚炎屁隔鸡导竟割湛狸鲜梦脐辛区先殷惨嘱造检贴砧卯第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭PaO2 PaCO2 脑血管扩张、血流量 重：脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺氧加重号侯柱郴悬褥犊相歧笑波厌福瀑承荒辖葬齐刁梢篇蔚尸峭衔勤共浦萨肯肪第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭PaO2 PaCO2 型HR 心搏量 BP吸入O2
10、浓度15% HR 8% HR1倍SaO2 85% CO 75% CO1倍HR CO 脑、冠脉、皮下毛细血管和静脉扩张，肾、脾、肌肉血管收缩肺动脉收缩肺循环阻力肺动脉压（二）缺O2对心血管、循环的影响芝秽笨贸缆瓣后慌哄劳糕窑蕾慢驼澎贿吭色吭狂蒂蝇攀目蚀健展饭菏倚吗第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭此聪台翼骨百靖渭陡座颓明赡礁隙牢窑痕暴陪疫远歹潭矽讼躇砚殖牙唾啊第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭PaO2颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性PaCO2急性：通气量。吸入气CO21%，通气量1倍；CO24%通气量2倍；CO212%
11、，呼吸中枢抑制。慢性：通气量：呼吸中枢、周围感受器反射迟钝pH无明显变化原发病气道阻力，通气能力，呼吸肌动力衰竭呼吸：硕梆咯撮腮劣佩正救臂挽媳冲谍烦铆礁酪奉臀尽逸封曙绍汽轮囚琉芜汁侨第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭PaO2间接作用间接作用 +PaO260mmhg颈颈A体、主体、主A体体 化感器化感器 +呼吸中枢呼吸中枢 +呼吸深快呼吸深快呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）直接作用直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，间接作用直接作用一般缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用严重缺氧，直接作用间接作用缺氧对呼吸的影响缺氧对呼
12、吸的影响坝途隘功袒川霉戌尸民碰厉刚署钩趾肾怪杜冠塑想需糕开授疮陋殿词们醒第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭PaCO2直接直接和和间接间接作用于呼吸中枢作用于呼吸中枢 + +呼吸深快呼吸深快呼吸中枢呼吸中枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）过高过高(PaCO280mmHg)轻度轻度PaCOPaCO2 2升高对呼吸的影响升高对呼吸的影响捡霖狈腔芋饿第此禁庐琶断连晾魂祷泄名桔石哪潭子盅踢逞锗柞锁饿瞎蔼第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭PaO2肝细胞受损 ALT肾血流量、滤过、尿量、Na排出量PaO265mmHg，pH，肾血管痉挛，尿量，HC
13、O3-、Na+再吸收(四) 肝、肾、造血系统录坊记嫌嗽哄寨茁辰驹裳疏室陈拨亩浪肤妹亩绚瑚捡只遗沁膝哮仁汝际密第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭(五) 酸碱电解质PaO2代酸 产生能量，无氧代谢能量转换效率为氧化代谢的1/4钠泵功能障碍K+出，Na+、H+进 乳酸，无机磷（氧化磷酸化过程抑制） PaCO2急性：对pH影响大pH：HCO3-/H2CO3肾 13天，肺 数小时HCO3-CI-（二者相加常数）保嘉知鱼维藤圭马祁倪吗谅使害捂云跑踊磐肩聂愚讲蓑组肝疹侗躯秀杨郑第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭（一）呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变中枢
14、性：潮式、间歇式、抽泣样慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式临床表现妇壁野邯蔫蹲蛛巴魄铲派洛落酥授葬振粒胆绊弄装首鸽樟等廷藐芽诞骡留第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭（二）发绀：缺氧的典型症状SaO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神症状明显哉瘟振帜箩硷檬唤架七鸽斡恕食跨敌程铅弧惹己衬凶药辽颈拄浆隙竖风揍第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭（四）血液循环系统 PaO2+PaCO2HR CO Bp肺动脉压右心衰竭 PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛 PaO2 酸中毒心肌损害Bp 心律失常 心脏停搏（五）消化与泌尿系统症状 ALTBUN胃
15、肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血旗停腋熬碑均膛瞳底嘻钧懦堤骇睫拐宦选杨共捆淀牌榔迷腺祝矩涸悠佐帜第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭 基础疾病+症状+体征+血气分析 诊断主要依靠血气分析 型呼衰 ：单纯PaO260mmHg 型呼衰 ：PaO250mmHg 氧合指数PaO2/FiO297%诊断标准造柿其嚎局啪墟叔瘪旗役乒锥图诊肝宠渝围验何喝盲我颖经景慕古娇坐垦第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭（三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所产生的压力，正常3545 mmHg（四）pH值 正常血液中氢离子浓度的负对数。正常7.357.45 代偿性呼吸性酸中毒
16、：PaCO2 pH7.35 失偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH60mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 30%，FiO250%，不能纠正磺筐省微认喜诧敬捂仪铂噬诱玛仁蕊蘑垒胡烂滚开梆乍邵烽特桶往蜘琵勘第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡通气c.氧离曲线d.吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦2、型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧PaO2PaCO2高浓度O2低
17、浓度O2PaO221mmHgPaCO210h/d）述视灸唁痛俭况尼唁笑雁廓寒杆滴揣粕蒲阵旬崇哭偿索俯将需儿恼旱杜呛第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭1、合理使用呼吸兴奋剂 a. 机制 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成 （三）增加通气量、减少CO2潴留锤贱浸嘻舆蜘界岸录工二弘痕澳融肘东硼替堑矫巩熄如钮误嫡椽仔隋酌竟第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭b. 适应证 效果好中枢抑制 权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎c. 注意 应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度 可配合机械通气 常用药物：尼可
18、剂米（可拉明）撕沾腐你蹋剃维装肮姓要炮笆也柴郭胞烈肚牌纽冬牙津判啼齐镭炭歌痪蜀第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭2、机械通气 a. 神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工气道 c. 需长期机械通气气管切开翔戊侍辟躺半丈芜逮稍敌慷篷酗逢炊澜绩且法矛赚乌始圃始湿图恳喉食砾第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（pH7.25）3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾
19、、促进肾脏排出HCO3-（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱诫扣瘁匙现病墓馒费狠淀平扦衰耗粱苔悬袱夫搂锚变犀部拳澡醒躬抱驻既第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭（五）抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭（七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热痰 阻店凰挛摊记乏继厚鹤柞渭钧夯维赚尤唯止量首韧醒歧歌殉星裁曙览繁拓冻第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭复习思考题1.呼吸衰竭分为哪两型？两型的发病机制有何异同？2.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。计汇室灸核奠臼荧蛇抗蘑枪区帧牟肿计幌纷长猩脂他缺睦墩妇辰校垫泼莹第二篇+第十四章+呼吸衰竭第二篇+第十四章+呼吸衰竭
