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1、右心衰竭诊治进展右心衰竭诊治进展 心血管内科心血管内科 肺血管病诊治中心肺血管病诊治中心 l右心衰竭病因复杂，涉及多个学科。右心衰竭病因复杂，涉及多个学科。l不同病因的右心衰竭的病情发展、处理以及预后不同病因的右心衰竭的病情发展、处理以及预后差异大。差异大。l超声评估右心功能不是临床常规检查项目，客观超声评估右心功能不是临床常规检查项目，客观检查准确性欠佳。检查准确性欠佳。l右心衰竭的治疗措施有限，相应的循证医学证据右心衰竭的治疗措施有限，相应的循证医学证据不多。不多。20092009年年加拿大心血管病学会加拿大心血管病学会20092009心力衰竭更新共识心力衰竭更新共识，将右心衰竭诊断和治疗
2、的内容作为独立的章节列出。将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独立的章节列出。20072007年中国年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南慢性心力衰竭诊断和治疗指南没有涉及没有涉及右心衰竭的诊断和治疗。右心衰竭的诊断和治疗。20102010年中国年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南仅包含了仅包含了急性右心衰竭的内容。急性右心衰竭的内容。20142014中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南20142014将右心衰竭将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独立的章节列出。诊断和治疗的内容作为独立的章节列出。右心衰竭的定义右心衰竭的定义 右心衰竭（右心衰竭（RHF）是指右心收缩和）是
3、指右心收缩和/或舒张功能障碍，不或舒张功能障碍，不足以产生机体所需要的心排出量或不能形成正常充盈压足以产生机体所需要的心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。时所出现的一种临床综合征。 RHF的诊断至少具备两个特征：的诊断至少具备两个特征： 与与RHF一致的症状与体征；一致的症状与体征； 右侧心脏结构和右侧心脏结构和/或功能异常，或具有心内压增加的客或功能异常，或具有心内压增加的客观依据。观依据。 右心衰竭的病因右心衰竭的病因压力负荷过重压力负荷过重肺动脉高压肺动脉高压肺动脉栓塞肺动脉栓塞左心衰竭左心衰竭右室流出道梗阻右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄外周肺动脉狭窄容量负荷过重容量负荷
4、过重三尖瓣反流三尖瓣反流肺动脉瓣反流肺动脉瓣反流房间隔缺损房间隔缺损肺静脉畸形引流肺静脉畸形引流主动脉窦破裂入右房主动脉窦破裂入右房冠状动脉瘘冠状动脉瘘器械植入器械植入起搏器起搏器ICD缺血及梗死缺血及梗死右室心梗右室心梗因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血（致缺血（esp. 压力负荷过重）压力负荷过重）心肌本身病变心肌本身病变心肌病心肌病致心律失常型右室发育不良致心律失常型右室发育不良脓血症脓血症流入受限流入受限三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄上腔静脉狭窄复杂性先天缺陷复杂性先天缺陷Ebstein 畸形畸形法洛四联症法洛四联症大动脉转位大动脉转位右室
5、双出口合并二尖瓣闭锁右室双出口合并二尖瓣闭锁心包疾病心包疾病缩窄性心包炎缩窄性心包炎Right ventricular function in cardiovascular disease, Part . Francois, et al. Circulation, 2008,117:1717-31右右心心衰衰高高危危因因素素但但无无右右心心功功能能障障碍碍或或 心心 衰衰 症症 状状右右室室功功能能障障碍碍或或器器质质性性心心脏脏病病但但无无心心衰衰症症状状右心衰且以前右心衰且以前或现在有心衰或现在有心衰症状症状难难治治性性右右心心衰衰需需 特特 殊殊 干干 预预如患者合并：如患者合并：肺动脉
6、高压肺动脉高压(早期早期)左室异常或瓣膜左室异常或瓣膜疾病疾病心肌病或心肌病或ARVD家族史家族史心脏毒性药物心脏毒性药物动脉粥样硬化动脉粥样硬化性疾病性疾病如患者合并：如患者合并：肺动脉高压肺动脉高压先心病先心病左心衰或瓣膜病左心衰或瓣膜病心肌病或心肌病或ARVD无症状性心瓣膜无症状性心瓣膜病病 (三尖瓣、肺三尖瓣、肺动脉瓣动脉瓣)RVMI病史病史如患者合并：如患者合并：器质性心脏病或器质性心脏病或右室功能障碍右室功能障碍液体潴留液体潴留疲劳疲劳运动耐力减退运动耐力减退心悸心悸如患者合并：如患者合并：接受了最大剂量接受了最大剂量药物或介入手段药物或介入手段或外科手术治疗或外科手术治疗后静息状
7、态下仍后静息状态下仍有显著心衰症状有显著心衰症状器质性心脏病器质性心脏病或功能障碍或功能障碍右心衰右心衰症状、体征症状、体征静息状态下静息状态下顽固性症状顽固性症状A期期B期期C期期D期期右心衰竭高危阶段右心衰竭高危阶段慢性右心衰竭慢性右心衰竭Francois, et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, Part . Circulation, 2008,117:1717-31临床表现临床表现u液体潴留，如外周水肿、腹水、全身水肿等。液体潴留，如外周水肿、腹水、全身水肿等。u心脏收缩、储备能力下降及心排量减少，表现为
8、运动耐量心脏收缩、储备能力下降及心排量减少，表现为运动耐量减退、呼吸困难、乏力、疲劳等。减退、呼吸困难、乏力、疲劳等。u房性或室性心律失常。房性或室性心律失常。u心室充盈受限的症状、体征，如颈静脉怒张及肝颈静脉反心室充盈受限的症状、体征，如颈静脉怒张及肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。流征阳性、肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。 u心脏听诊：心脏听诊：P2P2亢进，肺动脉瓣区收缩中期喷射性杂音、舒亢进，肺动脉瓣区收缩中期喷射性杂音、舒张早期杂音，三尖瓣区收缩期杂音。张早期杂音，三尖瓣区收缩期杂音。u不对称结构：两个组成部分不对称结构：两个组成部分: : 流入部流入部 ( (窦部窦部
9、) ) 和和 流出部流出部 ( (圆锥部圆锥部) ) 由室上嵴分隔由室上嵴分隔u窦部和圆锥部非同步收缩窦部和圆锥部非同步收缩 ( (蠕动样收缩蠕动样收缩 (20-40ms (20-40ms 延延迟迟) )u不（像左心室）规则收缩不（像左心室）规则收缩复杂的解剖结构影响评估复杂的解剖结构影响评估RVRV功能的准确性功能的准确性 右心衰竭右心功能评价方法右心功能评价方法u超声心动图超声心动图简便、经济、无创，但准确性不高，变异大，临床上不常规做简便、经济、无创，但准确性不高，变异大，临床上不常规做u检测指标：左室偏心指数、多普勒右室做功指数（检测指标：左室偏心指数、多普勒右室做功指数（Tei指数）
10、、右室面积变指数）、右室面积变化分数、三尖瓣环收缩期位移（化分数、三尖瓣环收缩期位移（ TAPES）u心脏磁共振心脏磁共振-准确，无创、费用高准确，无创、费用高u检测指标：右室腔容积、右室心肌重量、右室射血分数检测指标：右室腔容积、右室心肌重量、右室射血分数u放射性核素显像放射性核素显像-较为准确，技术不普及，不常规做，费用高较为准确，技术不普及，不常规做，费用高u检测指标：右室射血分数检测指标：右室射血分数u血流动力学检查血流动力学检查有创，费用高有创，费用高u检测指标：右房压力、肺动脉压力，肺血管阻力、心排量等检测指标：右房压力、肺动脉压力，肺血管阻力、心排量等u生物标志物生物标志物-缺乏
11、针对右心衰竭的特异性缺乏针对右心衰竭的特异性u检测指标：检测指标：BNP、Pro-BNP、TNT、内皮素、尿酸、红细胞分布宽度等、内皮素、尿酸、红细胞分布宽度等11右心导管、超声心动图、心脏磁共振对右心功能评价的比较右心导管、超声心动图、心脏磁共振对右心功能评价的比较评价方法评价方法参数参数 心脏磁共振心脏磁共振 超声心动图超声心动图 右心导管（包括右心造影）右心导管（包括右心造影）右心室评价右心室评价容量容量 + + +射血分数射血分数 + +右室张力右室张力 + + -右室压力右室压力 -/+ + +每搏量每搏量 + + +心肌质量心肌质量 + -/+ -右室重塑（包括室间隔运动）右室重塑
12、（包括室间隔运动） + + - 三尖瓣反流三尖瓣反流 + + + 混合指标混合指标 + + +（心包积液、肺栓塞及其他异常）（心包积液、肺栓塞及其他异常）右房评价右房评价右房压力右房压力 - - +肺动脉评价肺动脉评价 肺动脉扩张性肺动脉扩张性 + + -/+肺动脉血流动力学肺动脉血流动力学 -/+ + +定量肺血流测定定量肺血流测定 + - - 无用，无用，+ 可能有用，可能有用， + 有用，有用，+ 相当有用相当有用Raymond Benza,et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1683几种常见病因所致右心衰竭和治疗之间的关联几种常见病因所致右心衰竭和治疗之间
13、的关联肺动脉高压所致右心衰竭肺动脉高压所致右心衰竭利尿、强心、抗凝、靶向药利尿、强心、抗凝、靶向药物治疗、肺动脉血栓内膜剥物治疗、肺动脉血栓内膜剥脱，肺移植脱，肺移植左心疾病所致右心衰竭左心疾病所致右心衰竭左心疾病治疗：药物、介入、左心疾病治疗：药物、介入、器械、外科、心脏移植器械、外科、心脏移植肺部疾病或缺氧性疾病肺部疾病或缺氧性疾病所致右心衰竭所致右心衰竭抗感染、改善通气，长期氧疗，抗感染、改善通气，长期氧疗，扩血管、谨慎利尿，扩血管、谨慎利尿引起右心瓣膜病的病因治疗，引起右心瓣膜病的病因治疗，瓣膜置换、利尿瓣膜置换、利尿复杂先心病所致衰竭复杂先心病所致衰竭先心病矫正，利尿、强心先心病矫正
14、，利尿、强心分类分类治疗治疗右心瓣膜病所致右心衰竭右心瓣膜病所致右心衰竭还可以考虑还可以考虑急性右心衰竭或慢性右心衰竭急性加重期处理急性右心衰竭或慢性右心衰竭急性加重期处理 Circulation 2008;117;1717-1731无效果无效果房间隔造口、房间隔造口、RV 辅辅助装置、助装置、ECMO、心、心肺移植肺移植 血流动力学不血流动力学不稳定稳定窦性心律维持窦性心律维持房室顺序维持房室顺序维持通气支持通气支持治疗治疗肺栓塞：肺栓塞：溶栓溶栓抗凝、介入抗凝、介入手术手术右室心梗：右室心梗：再灌再灌注，介入、溶栓注，介入、溶栓肺动脉高压肺动脉高压前列环素等前列环素等靶向治疗靶向治疗心内膜
15、炎：心内膜炎：抗菌抗菌素治疗、或外科素治疗、或外科先心病：先心病：外科或外科或介入介入左心疾病：左心疾病：优化优化左心功能左心功能容量超负荷容量超负荷急性或慢性急性或慢性RV衰竭衰竭利尿，出入量负平利尿，出入量负平衡衡500-1000ml病因治疗病因治疗无效果无效果无效果无效果无效果无效果急性急性RVMI或或PE或或低容量低容量考虑给予考虑给予300-600ml NS负荷负荷心律转复心律转复必要时抗心律失常必要时抗心律失常药物、起搏器、心药物、起搏器、心脏再同步化治疗脏再同步化治疗应避免应避免:吸气压力吸气压力30mmHg、高、高碳酸血症、酸碳酸血症、酸中毒、低氧血中毒、低氧血症症持续静脉襻利
16、尿持续静脉襻利尿剂或利尿剂联合剂或利尿剂联合考虑考虑CVVHF或或超滤超滤吸入吸入NO或前列环素或前列环素优化前负荷优化前负荷正性肌力药物：正性肌力药物：多巴酚丁胺多巴酚丁胺血压正常血压正常米力农米力农血压正常、长期用血压正常、长期用BB多巴胺多巴胺低血压、无心动过速低血压、无心动过速去甲肾上腺素去甲肾上腺素低血压、心动过低血压、心动过速速肾上腺素肾上腺素低血压、治疗无反应低血压、治疗无反应联合用药联合用药根据治疗反应决定根据治疗反应决定减少输血减少输血14右心压力负荷过重右心压力负荷过重-肺动脉高压肺动脉高压（Pulmonary arterial hypertension)所致右心衰竭所致右
17、心衰竭u肺动脉高压是右心衰竭的常见原因。肺动脉高压是右心衰竭的常见原因。u右心衰竭是肺动脉高压的主要死亡原因。右心衰竭是肺动脉高压的主要死亡原因。u右心功能是影响肺动脉高压预后的重要因素。右心功能是影响肺动脉高压预后的重要因素。PAH血流动力学效应血流动力学效应 PAP PVR RV/RA CO RVEDV LVEDV CO HR BP SVR肺动脉高压病理学、病理生理学与疾病进展肺动脉高压病理学、病理生理学与疾病进展Time肺动脉压肺动脉压肺血管阻力肺血管阻力心排量心排量无症状无症状/代偿期代偿期症状症状/失代偿期失代偿期Symptom Threshold右心功能右心功能右心功能右心功能 加
18、重期加重期CO=PAPPVR心功能心功能I级级心功能心功能 II and III心功能心功能IV活动耐力活动耐力预后较好预后较好预后决定因素预后决定因素预后较差预后较差无无临床存在右室衰竭的证据临床存在右室衰竭的证据有有缓慢缓慢症状进展的速度症状进展的速度迅速迅速无无晕厥晕厥有有I, II 级级WHO-FCIV 级级更长（更长（ 500 m）6MWT更短（更短（ 15mL/min/kg心肺运动试验心肺运动试验峰氧耗量峰氧耗量 2.0 cm心脏超声心脏超声存在心包积液存在心包积液TAPSE 1.5 cm右房压右房压 15mmHg心指数心指数 2.0 L/min/m2影响肺动脉高压预后的重要因素影
19、响肺动脉高压预后的重要因素 Gali N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.肺动脉高压所致右心衰竭的治疗策略肺动脉高压所致右心衰竭的治疗策略u肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗u右心衰竭的治疗右心衰竭的治疗u介入、外科治疗介入、外科治疗u终末期肺或心肺移植术终末期肺或心肺移植术2013201320132013年法国年法国年法国年法国NiceNiceNiceNice会议会议会议会议 PAHPAHPAHPAH治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略一般治疗和常规治疗一般治疗和常规治疗PH专科诊疗中心（专科诊疗中心（I-C）急性血管扩张试验急性血管扩张试验IPAH(I
20、-C) 相关性相关性PAH(IIb-C)监督下锻炼（监督下锻炼（I-A）心理疏导（心理疏导（I-C）避免剧烈运动（避免剧烈运动（I-C）预防流感和肺炎（预防流感和肺炎（I-C）口服抗凝药物口服抗凝药物 IPAH、减肥药相关、减肥药相关PAH（IIa-c）、）、 相关因素所致相关因素所致PAH（Iib-C)利尿剂（利尿剂（I-C）吸氧吸氧*（I-C）地高辛（地高辛（IIb-C）阳性阳性WHO-FC I-IIICCB（I-C）持续反应持续反应（WHO-FC-I-II）是是继续继续CCB否否阴性阴性PAH靶向药物初始治疗 Gali N, JACC， 2013 , 62, Suppl D60-72.
21、推荐推荐证据证据*WHO-FC(II)WHO-FC(III) WHO-FC(IV)IA或或B安立生坦安立生坦波生坦波生坦Macitentan*Riociguat*西地那非西地那非他达拉非他达拉非安立生坦，波生坦安立生坦，波生坦, 依前列醇依前列醇 iv伊洛前列素吸入伊洛前列素吸入Macitentan*Riociguat*西地那非西地那非,他达拉非他达拉非曲前列尼尔曲前列尼尔 皮下注射，吸皮下注射，吸入入*依前列醇依前列醇 ivIIaC伊洛前列素伊洛前列素 iv *曲前列素曲前列素 iv 安立生坦、波生坦、安立生坦、波生坦、伊洛前列素伊洛前列素 吸入和吸入和iv *Macitentan*Rioc
22、iguat*西地那非、他达拉非西地那非、他达拉非曲前列尼尔皮下注射，曲前列尼尔皮下注射，iv ，吸，吸入入*IIbB贝前列素贝前列素(仅韩国日本批准）仅韩国日本批准）C初始联合治疗初始联合治疗初始联合治疗初始联合治疗2013201320132013年法国年法国年法国年法国NiceNiceNiceNice会议会议会议会议 PAHPAHPAHPAH治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略2013201320132013年法国年法国年法国年法国NiceNiceNiceNice会议会议会议会议 PAHPAHPAHPAH治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略BAS：经皮球囊房间隔造口术；GCS：鸟甘酸环化酶激动剂；E
23、RA：内皮素受体抑制剂；PDE-5：5型磷酸二酯酶抑制剂22PAH靶向药物靶向药物用法用法主要不良反应主要不良反应前列环素类前列环素类 依洛前列素（万他维）依洛前列素（万他维）1020ug/吸入，吸入，6-9次次/d头痛、脸红、低血压头痛、脸红、低血压 贝前列素（德纳）贝前列素（德纳）20-40ug，tid-qid，口服，口服头痛、脸红头痛、脸红 曲前列尼尔（瑞莫杜林）曲前列尼尔（瑞莫杜林）1.25ng/kg/min起始，起始，iv,sc输注部位疼痛，头痛，腹泻输注部位疼痛，头痛，腹泻内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 波生坦（全可利）波生坦（全可利）62.5-125mg bid肝功异常、头痛、
24、水肿肝功异常、头痛、水肿 安立生坦（凡瑞克）安立生坦（凡瑞克）5mg, qd轻度肝功异常轻度肝功异常5型型-磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂西地那非（万艾可）西地那非（万艾可） 20-25mg , tid头痛、脸红、月经增多等头痛、脸红、月经增多等伐地那非伐地那非 （艾力达）（艾力达）5mg , bid头痛、脸红、肌肉酸痛等头痛、脸红、肌肉酸痛等他达那非（希爱力）他达那非（希爱力）10-20mg qd头痛、脸红、肌肉酸痛等头痛、脸红、肌肉酸痛等国内肺动脉高压靶向药物用法国内肺动脉高压靶向药物用法PAH-RVF治疗原则治疗原则l优化右室容量：优化右室容量：避免右室容量超负荷l增加心输出量增加心输
25、出量血管活性药物血管活性药物l降低肺血管阻力降低肺血管阻力 使用肺血管扩张药物 纠正可能增加肺血管阻力的因素（如呼吸衰竭、低氧及交感神经过度激活等）l 维持足够的体循环阻力维持足够的体循环阻力 Price LC. Critical Care 2010, 14:R169优化右室容量负荷优化右室容量负荷l利尿（利尿（ Mild progressive diuresis），出入量负平衡），出入量负平衡500ml左右左右根据水肿程度、兼顾血压决定负平衡量根据水肿程度、兼顾血压决定负平衡量-宜缓宜缓密切观察心衰改善情况并调整利尿剂剂量：水肿消退、食欲增加、心率减慢、脉密切观察心衰改善情况并调整利尿剂剂量
26、：水肿消退、食欲增加、心率减慢、脉压增大。压增大。 注意电解质紊乱注意电解质紊乱l口服利尿效果不佳，持续静脉襻利尿剂或利尿剂联合应用口服利尿效果不佳，持续静脉襻利尿剂或利尿剂联合应用l口服和静脉利尿效果不佳，考虑持续性血液滤过（口服和静脉利尿效果不佳，考虑持续性血液滤过（CVVHF）或）或超滤（超滤（ultrafiltration)Price LC. Critical Care 2010, 14:R169Price LC. Critical Care 2010, 14:R169 Circulation 2008;117;1717-1731Circulation 2008;117;1717-17
27、31心指数心指数肺循环阻力肺循环阻力体循环阻力体循环阻力肺循环肺循环/体循体循环阻力环阻力心动过速心动过速肾功能肾功能/代谢代谢缩血管药物缩血管药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素+/-+乳酸酸中毒乳酸酸中毒去氧肾上腺素去氧肾上腺素-+-低剂量精氨酸加压素低剂量精氨酸加压素+/-+/-+-利尿利尿 +强心药强心药多巴酚丁胺多巴酚丁胺5 g/kg/min+-+多巴胺多巴胺+/-+尿钠增多尿钠增多肾上腺素肾上腺素+-+-+乳酸酸中毒乳酸酸中毒血管扩张药物血管扩张药物米力农米力农+-+/-左西孟坦左西孟坦（海合天欣）（海合天欣）+-血管活性药物的特性血管活性药物的特性Price LC. Critical C
28、are 2010, 14:R169PAH-RVF手术、介入或器械辅助治疗手术、介入或器械辅助治疗lCTEPH 肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术 肺动脉内球囊成形术肺动脉内球囊成形术l体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECMO）重症右心衰竭抢救重症右心衰竭抢救重症患者肺移植前的过渡治疗。重症患者肺移植前的过渡治疗。J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54:S67-77.经皮球囊心房间隔造口术经皮球囊心房间隔造口术-姑息性治疗，暂时缓解病情，旨姑息性治疗，暂时缓解病情，旨在等待心肺移植在等待心肺移植u在心房之间制造分流：缓解右房高压，增加左室充盈，增加心脏指在心房之间制
29、造分流：缓解右房高压，增加左室充盈，增加心脏指数，代价是全身缺氧数，代价是全身缺氧( (由于分流血液缺少肺的氧合由于分流血液缺少肺的氧合) )，这可由增加左，这可由增加左心排血量，提高全身氧供来代偿。心排血量，提高全身氧供来代偿。u适应证：经充分的内科治疗仍然反复晕厥，右心衰竭，静息状态下适应证：经充分的内科治疗仍然反复晕厥，右心衰竭，静息状态下动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 90%-90%-92%92%，红细胞压积，红细胞压积 35%35%，左心功能正常，左心，左心功能正常，左心室射血分数室射血分数5555 。u禁忌证：严重右心衰竭（右房压禁忌证：严重右心衰竭（右房压 20mmHg20mmHg
30、） ，超声心动图或右心导，超声心动图或右心导管证实已存在解剖上的房间交通管证实已存在解剖上的房间交通( (已存在右向左分流）。已存在右向左分流）。单肺、双肺和心肺移植单肺、双肺和心肺移植u 肺动脉高压患者的预后不良，肺动脉高压患者的预后不良， 尤其晚期重症患者药物治疗尤其晚期重症患者药物治疗已无希望，如无感染，无肝肾功能异常，常是心肺移植的适已无希望，如无感染，无肝肾功能异常，常是心肺移植的适应证。应证。1 year5 years10 yearsPittsburgh (Toyoda et al.; 2008)867566Paris (Dartevelle et al.; 2010)795243Toronto (DePerrot et al.; 2012)786045Vienna 7371-肺动脉高压肺移植术后生存率国内仅有少数医院开展肺移植国内仅有少数医院开展肺移植Nazzareno Gali J Am Coll Cardiol 2013;62:D6072谢谢邀请谢谢邀请
