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1、 LUTS诊疗模式概念篇 下尿路症状（LUTS）概念的产生1.2010NICEguidance:Themanagementoflowerurinarytractsymptomsinmen.2.AbramsP.BMJ.1994Apr9;308(6934):929-30.3.UpdateonAUABPHguidelines.McVaryKTetal.JUrol.2011.4.AbramsP,etal.NeurourolUrodyn.2002;21(2):167-78.曾经用于描述男性下尿路症状的名称很多“Prostatism”(前列腺症候群)1-3“SymptomsofBPH”1,2“Clinic
2、alBPH1-3”2002年，国际控尿协会（ICS）重新规范定义LUTS4BPH2,3（良性前列腺增生)LUTS (下尿路症状）BOO（膀胱出口梗阻）3ProstateEnlargement（前列腺肥大）3几乎没有证据证实患者症状的出现是由于前列腺的原因导致的2女性也会常出现这类症状215年前，为了避免传统的观点，误认为男性尿路症状往往是由前列腺的原因导致的，提出了下尿路症状（LUTS）的概括性术语1LUTS包括哪些症状？下尿路症状(LUTS)1储尿期症状排尿期症状排尿后症状尿流变细尿流分叉尿流间断尿踌躇排尿费力尿滴沥1.AbramsP,etal.Urology.2003Jan;61(1):3
3、7-49.2.SextonCC,etal.BJUInt.2009Apr;103Suppl3:12-23.3.2011年版良性前列腺增生诊断治疗指南大约 2/3的男性LUTS患者会有1组以上症候群的多个症状2尿急尿频夜尿尿失禁排尿后滴沥尿不尽良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病3病因篇下尿路症状（LUTS）可由多种原因导致LUTSBPH前列腺炎输尿管末段结石膀胱肿瘤尿道狭窄其他异物尿路感染神经源性膀胱功能障碍逼尿肌活动低下夜间多尿OAB-逼尿肌过度活动M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLower
4、UrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).越来越多的患者受到LUTS症状的困扰IrwinDE,etal.BJUInt.2011Oct;108(7):1132-8.采用EPIC研究*数据进行评估的结果显示：男性LUTS患者的患病率逐年增加*EPIC研究：一项在加拿大、德国、意大利、瑞典和英国进行的大型、以人群为基础、横断面电话调查研究，旨在19165名男性和女性中评估LUTS、OAB、UI和LUTS/BOO的患病率我国LUTS患病率随年龄增加而明显升高冷静，等.上海交通大学学报（医学版）.2008;28(7):
5、791-792老年男性中、重度LUTS患病率（%）1998年7月2003年7月，上海市区40岁的男性中、重度LUTS患病率随着年龄的增加而不断升高年龄（岁）QOL篇LUTS严重影响患者的生活质量LUTS睡眠障碍1经济影响3性功能障碍2尴尬1抑郁5焦虑1,5影响夫妻生活4不适11.EmbertonMetal.IntJClinPract2008;62:18-26.2.RosenRCetal.Urology2009;73:562-6.3.vanExelNJAetal.EurUrol2006;49:92-102.4.SellsHetal.BJUInt2000;85:440-5.5.CoyneKSeta
6、l.BJUInt2009;103(Suppl3):4-11健康状况良好健康状况差SF-36生活质量量表的维度美国普通男性人群（平均健康状况：50分）痛风高血压心绞痛糖尿病重度LUTSWelchG,etal.Urology.2002Feb;59(2):245-50.LUTS对生活质量的影响较其他常见慢性疾病更严重在年龄55-64岁的男性中比较重度LUTS患者（IPSS评分：20-35）与慢性疾病对患者生活质量的影响生理功能 生理职能肌体疼痛总体健康活力社会功能精神健康情感职能N=8406管控篇强化男性LUTS症状管理所有男性LUTS均与前列腺病因相关LUTS是进展性的&非器官特异性PastFut
7、urePresent?ChappleCR,etal.EurUrol2008;54:563-9.男性LUTS患者管理理念的革新：从关注前列腺到症状管理LUTS的管理转变BPHBPO/梗阻症状合并症其他肾功能损害尿潴留生活质量PSAQmax前列腺体积夜间多尿膀胱刺激症状LUTSBPH前列腺炎输尿管末段结石膀胱肿瘤尿道狭窄其他异物尿路感染神经源性膀胱功能障碍逼尿肌活动低下夜间多尿OAB-逼尿肌过度活动 转变为以“疾病特异性”为中心以强化“症状控制”为核心OelkeM,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(L
8、UTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).BPH仅是LUTS原因中的一个，而LUTS由多种原因引起EAU-LUTS治疗新趋势：强化症状控制1.J.delaRosette,etal.2006EAUGuidelinesonBenignProstaticHyperplasia.2.OelkeM,etal.2011EAUGuidelinesonConservativeTreatmentofNon-neurogenicMaleLUTS.3.M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTr
9、actSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).2006年12011年22012年3男性男性LUTSLUTS治疗指南治疗指南治疗观念转变：从BPH治疗到症状（LUTS）治疗2011年版良性前列腺增生诊断治疗指南.缓解症状成为LUTS的首要治疗目标首要治疗目标：缓解症状总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量安全篇BPH患者常见合并症情况德国德国(n=162)西班牙西班牙(n=127)法国法国(n=141)葡萄牙葡萄牙(n=50)总计总计(n=480)P值值全部合并症全部合并症120(74.1)110(86.6)11
10、2(79.4)40(80.0)382(79.6)0.075心血管疾病心血管疾病99(61.1)63(49.6)67(47.5)24(48.0)253(52.7)0.070性功能障碍性功能障碍69(42.6)46(36.2)66(46.8)21(42.0)202(42.1)0.376内分泌疾病内分泌疾病43(26.5)59(46.5)46(32.6)20(40.0)168(35.0)0.004约80%的患者最少伴有一种合并症。最常见的合并症为：心血管疾病（52.7%，主要为高血压）、性功能障碍（42.1%）和内分泌疾病（35%）ALLHAT心血管事件的风险ALLHAT(抗高血压和降脂治疗预防心脏
11、病发作试验), 是在美国进行的一项前瞻性，随机，双盲，活性药物平行对照试验，始于1994年的ALLHAT试验的结果于2002年12月发表(JAMA 2002 288 298197)后，引起了极大的关注，后续研究直到现在。当初研究共入选了42448名高危高血压患者，比较了ACEI、钙拮抗剂、受体阻滞剂与利尿剂对终点事件的影响。ALLHAT试验的主要终点是冠心病死亡或非致死性心肌梗死，次要终点是总死亡率、卒中、冠心病联合终点和心血管疾病联合终点多沙唑嗪作为受体拮抗剂的代表药物用于抗高血压治疗多沙唑嗪由于在研究过程中与利尿剂对比发现心血管事件包括中风，心衰等发生率风险增高而被迫中止并退出该研究尽管，
12、多沙唑嗪药物说明书载明有抗高血压的适应症，但是最新版的抗高血压药物治疗指南已将受体拮抗剂排除在一线药物选择之外据此，AUA指南已明确提出BPH合并高血压患者应分别治疗，不应选择多沙唑嗪一药两用FDA警告2024/9/5LUTS药物治疗的疗效与风险评估22FDA: 5-还原酶抑制剂可能会还原酶抑制剂可能会增加高恶性度前列腺癌风险增加高恶性度前列腺癌风险美国食品和药物管理局(FDA)最近发布的一项安全性警告指出：5-还原酶抑制剂可能会增加高级别(high-grade)前列腺癌的风险。这类药物包括非那雄胺(Finasteride)和度他雄胺(Dutasteride），常用于治疗良性前列腺增生和男性型
13、脱发。临床医师应警惕这一风险，并且在使用5-还原酶抑制剂时谨慎评估其利益和潜在风险。这一警告的提出是基于FDA对两项大规模随机对照试验（PCPT和REDUCE试验）进行的评估。纳入18882例55岁以上男性的PCPT研究中，比较了每天服用非那雄胺5mg与安慰剂相比对前列腺癌的预防作用，持续7年。结果显示尽管非那雄胺可降低前列腺癌总体风险，但是却会增加患上高级别前列腺癌(Gleason评分在810之间)的机率（非那雄胺与安慰剂组分别为1.8和1.1）。共纳入8231例患者的REDUCE试验结果显示，每天服用度他雄胺0.5mg，持续4年，同样增加患上高级别前列腺癌的风险（度他雄胺与安慰剂组分别为1
14、和0.5）。FDA建议医生在给病人开这些药物之前，需要先排除是否有前列腺癌。另外，由于这些药物会降低前列腺特异性抗原(PSA)的水平，因此，在病人服药期间，如果PSA的水平升高，即使还在正常范围内，也可能提示有前列腺癌。http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm258314.htm#dataLUST/BPH患者最常见的合并症为心血管疾病（尤其是高血压），治疗时应考虑到其合并症用药，避免出现低血压等情况多数患者对于保持性功能非常重视，因此治疗时应根据患者情况调整策略坦索罗辛对血压和性功能均没有影响，无需做出治疗调整药物技术哈乐与仿制品的比较哈乐（原研品，坦索罗辛
15、）坦洛新（仿制品）分子式C20H28N2O5S.HCIC20H28N2O5S.HCI分子结构工艺与技术R体有效药物合成分离纯化，特别技术要求高，成本高。日本技术成品，沈阳分包装。R，S混合体，要求较低。国内厂直接生产。【不良反应】一般无严重不良反应，偶可出现头晕及蹒跚感，多可自愈。极少数人偶可出现皮疹，需停药。少数人有胃肠道不适，饭后服药多可避免。常见的副作用有恶心呕吐、食欲不振等，偶见皮疹。且治疗时有不同程度的头晕、蹒跚感个别病例头晕、低血压而不能坚持用药。【禁忌症】对哈乐有过敏史禁用对坦洛新、磺胺有过敏史者及肾功能障碍的患者禁用哈乐：独特的微粒缓释技术缓释技术在于每一个小微粒，技术和胶囊无
16、关，胶囊打开不影响疗效，但是要避免嚼碎微粒。药物治疗篇根据男性LUTS症状制定有针对性的治疗策略男性LUTS排尿期症状为主排尿期症状+储尿期症状1-AR阻滞剂1-AR阻滞剂+M受体拮抗剂储尿期症状为主1-AR阻滞剂M受体拮抗剂1.M.Oelke,etal.2012EAUGuidelinesonManagementofMaleLowerUrinaryTractSymptoms(LUTS),incl.BenignProstaticObstruction(BPO).2.2011年版膀胱过度活动症临床诊治指南.4-6周后储尿期LUTS仍持续存在BPH药物治疗策略的选择IPSSQoLTPV（前列腺总体积
17、）PSAng/ml疾病分级疾病分级药物选药物选择择代表药物代表药物103-530ml4.0轻度低危 -RB哈乐183-540ml4.0中度中危 -RB哈乐203-540ml4.0重度高危 -RB5-ARI哈乐非那雄胺or植物制剂 BPH OAB安斯泰来泌尿 引领LUTS优化治疗方案哈乐最高选择作用于1A/D受体，快速持久改善下尿路症状快速起效，4天显著改善症状强效控制，显著降低IPSS评分达41.9%持久改善，长期使用显著提高患者生活质量安心无忧，适用人群更广全球销量第一的LUTS/BPH治疗药物卫喜康引领OAB治疗的优化解决方案高选膀胱的M3受体拮抗剂，全面提升治疗质量独特的剂量柔韧性，临床
18、掌控自如权威指南推荐的OAB治疗一线用药哈乐+卫喜康联合治疗进一步显著改善患者症状1,2安全性良好，对PVR、Qmax无显著影响2,31.KaplanSA,etal.JUrol.2009Dec;182(6):2825-30.2.SolifenacSuccinateSeventhPeriodicalReportontheSafety,September,2010.3.蒋晨,等.中华泌尿外科杂志.2011,32(9):639-642哈乐 快速持久改善下尿路症状哈乐尿流变细尿流分叉尿流间断尿不尽排尿费力尿滴沥尿失禁夜尿尿频尿急快速起效强效控制持久改善安心无忧哈乐临床使用广泛哈乐输尿管结石1前列腺炎2
19、插拔导尿管3神经源性下尿路功能障碍4女性排尿困难51.KanekoT,etal.IntJUrol.2010May;17(5):462-5.Epub2010Feb25.2.ChenY,etal.WorldJUrol.2011Jun;29(3):381-5.Epub2010Mar25.3.杨竹,等.临床泌尿外科杂志.2002,17(3).4.AbramsP,etal.JUrol.2003Oct;170(4Pt1):1242-51.5.范治璐,等.临床泌尿外科杂志.2009,24(12)哈乐（坦索罗辛）是最常用的受体阻滞剂Take home messagesONELUTS/BPH为慢性，缓慢进展性疾病症状困扰患者，影响其生活质量所有药物均无法根治，应长期使用常用药物的疗效类似，而安全性差别较大，有的不良反应可能是严重的药物不良反应可以影响生活质量，影响医患关系与单药治疗相比，联合用药增加的疗效有限，而风险成本和经济成本更大，应慎重选择BPH合并其它疾病时原则上应分别采用相应的治疗方案TWOLUTS由多种原因导致，是严重影响患者生活质量的症候群国内外权威指南指出：缓解症状是LUTS的首要治疗目标关注症状LUTS诊疗的新模式2012EAU最新指南：针对LUTS治疗明确指出需要以“控制症状为核心”哈乐快速起效改善下尿路症状哈乐使用广泛，是全球销量最大的高选性1A/D受体阻滞剂
