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1、 肝硬化 （Hepatic cirrhosis）2017年年1月中旬，某医院急诊科场景月中旬，某医院急诊科场景n n急诊120接到电话：喂，120吗？XX街道XX位置有病人大量吐血，电话：135XXXXXXn n喂，120吗？yy街道YY位置有病人突然晕倒，电话：136XXXXXXn n 问题问题n n大量吐血常见病因？n n昏迷常见病因？腹水从上述图片，我们可以？从上述图片，我们可以？肝脏解剖位置肝脏解剖位置肝脏在人体体表投影肝脏在人体体表投影肝脏在人体体表投影肝脏在人体体表投影 肝脏主要功能肝脏主要功能一代谢功能二胆汁生成和排泄三解毒作用四免疫功能五凝血功能六其它代谢功能代谢功能n n糖代
2、谢：将体内的葡萄糖合成肝糖原贮存起来糖代谢：将体内的葡萄糖合成肝糖原贮存起来n n蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器蛋白质代谢：肝脏是人体白蛋白唯一的合成器官；官；n n脂肪代谢：脂肪的合成和释放脂肪代谢：脂肪的合成和释放 脂肪酸分解脂肪酸分解 酮体酮体生成与氧化生成与氧化 胆固醇与磷脂的合成胆固醇与磷脂的合成 脂蛋白合成和运脂蛋白合成和运输输n n维生素代谢：许多维生素如维生素代谢：许多维生素如abcdabcd和和k k的合成与储的合成与储存均与肝脏密切相关存均与肝脏密切相关n n激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期激素代谢：肝脏参与激素的灭活，当肝功长期损害时可出现性激素失调损害
3、时可出现性激素失调胆汁生成和排泄胆汁生成和排泄n n胆红素的摄取结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担n n肝细胞制造分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。如果没有胆汁，食入的脂肪约有40%从粪便中丢失，而且还伴有脂溶性维生素的吸收不良 解毒作用、免疫功能解毒作用、免疫功能n n人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒n n肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬隔离和消除入侵和内生的各种抗原凝血功能及其他功能凝血功能及其他功能n n几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡
4、中起重要调节作用n n其它：肝脏参与人体血容量的调节热量的产生和水、电解质的调节肝脏肝脏-人体最大的化工厂人体最大的化工厂肝硬化定义肝硬化定义n n是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病 n n多系统受累，主要表现：肝功能损害、门脉高压n n晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症n n肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化：如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生病因和发病机制病因和发病机制 n n病毒性肝炎病毒性肝炎n n酒精中毒：酒精中毒：80g/d, 1080g/d, 10年年n n血吸虫病血吸虫病n
5、n胆汁淤积胆汁淤积n n循环障碍循环障碍n n工业毒物、药物工业毒物、药物n n营养障碍营养障碍 n n代谢障碍代谢障碍 血色病血色病 肝豆状核变性肝豆状核变性 AlphaAlpha-1-1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏n n免疫紊乱免疫紊乱 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 n n原因不明原因不明 非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎其他病因其他病因 寄生虫感染寄生虫感染 血吸虫、华枝睾血吸虫、华枝睾吸虫吸虫 胆汁淤积胆汁淤积 肝内淤胆或肝外胆肝内淤胆或肝外胆管梗阻管梗阻 循环障碍循环障碍 慢性充血性心力衰慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎竭、缩窄性心包炎 肝静脉和（或）下腔静脉梗阻肝静脉和（或）下
6、腔静脉梗阻 工业毒物工业毒物 四氰化碳、磷、砷、四氰化碳、磷、砷、双醋酚丁、四环素双醋酚丁、四环素 代谢障碍代谢障碍 血色病（铁质沉积）血色病（铁质沉积）、肝豆状核变性（铜沉积）、肝豆状核变性（铜沉积） 营养障碍营养障碍 慢性炎症性肠病、慢性炎症性肠病、食物中缺乏蛋白质、维生素、食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肝物质抗脂肝物质 原因不明原因不明病因病因n n网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷n n再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团n n假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残
7、留肝小叶重新分割n n肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压肝硬化的演变发展过程肝硬化的演变发展过程各种原因各种原因肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏死, ,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, , 肝变形、变硬肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全门静脉高压症、肝功能不全病病 理理n n小结节性肝硬化小结节性肝硬化 直径多在直径多在 3 35 m
8、m5 mm，不超过，不超过1 cm1 cm，最常见，最常见 n n大结节性肝硬化大结节性肝硬化. . 直径直径 101030 mm, 30 mm, 最大达最大达5050 mm mmn n大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化 大小结节混合大小结节混合n n血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化形态学分类正常肝脏正常肝脏肝硬化肝脏肝硬化肝脏大体形态大体形态 肝逐渐变形、变硬肝逐渐变形、变硬变小、包膜增厚、变小、包膜增厚、结节出现而致肝硬结节出现而致肝硬化化病理小结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化肝硬化的器官病理改变肝硬化的器官病理改变n n肝硬化n
9、n门脉高压和侧枝循环开放n n脾脏肿大n n门脉高压性胃病和肠病n n肝肺综合征n n睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩临床表现临床表现n n临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化n n临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期代偿期 症状较轻、缺乏特异性n n疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解n n肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大n n肝功能检查正常或轻度异常失代偿期失代偿期n n肝功能减退症状n n门脉高压表现n n全身多系统
10、表现肝功能减退的临床表现n n全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等n n消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等n n出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加全身症状全身症状 消化道症状消化道症状黄疸乏力肝病面容消瘦纳差贫血、出血倾向贫血、出血倾向内分泌紊乱雌激素增多、雄激素和内分泌紊乱雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少糖皮质激素减少 性欲减退、月经性欲减退、月经失调；蜘蛛痣、肝掌失调；蜘蛛痣、肝掌n n内分泌紊乱主要有雌激素、雄激素男性患者常
11、有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌肾上腺皮质激素皮肤色素沉着继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多 临床表现n n脾肿大及脾功能亢进n n门-腔侧支循环建立和开放：PVP200mmH2On n腹水：最突出的临床表现门脉高压症门脉高压症脾脏增大脾脏增大图示侧枝循环建立和开放肝硬化侧支循环肝硬化侧支循环1.食管-胃底静脉曲张:胃冠状V-食管静脉、肋间静脉、奇静脉2.腹壁静脉曲张：脐静脉-副脐静脉、腹壁静脉3.痔静脉扩张：直肠上静脉-直肠中、下静脉4.腹膜后吻合支曲张5.脾-肾分流
12、6.胃肾静脉分流 食管静脉曲张胃底静脉曲张 a b a b门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病腹水腹水形成的机制腹水形成的机制：钠、水的过量潴留：钠、水的过量潴留n n门脉高压：PVP300mmH2On n低白蛋白血症: 30g/Ln n淋巴液生成增多n n继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多n n抗利尿激素增多：致水重吸收增多n n有效循环血容量不足并发症并发症n n1. 上消化道出血n n2. 胆石症n n3. 感染n n4. 门静脉血栓形成或海绵样变n n5. 电解质和酸碱平衡紊乱n n6. 肝性脑病n n7. 原发性肝细胞癌n n8. 肝肾综合征n n9. 肝肺综合症并发症之一：上消化道出血
13、并发症之一：上消化道出血n n最常见，原因： 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡 食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 门脉高压胃病门脉高压胃病门脉高压胃病门脉高压胃病n n肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因 n n感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等n n 肝肾综合征肝肾综合征(HRS)(HRS)：又称功能性肾衰又称功能性肾衰 特征：特征：自发性少尿或无尿自发性少尿或无尿 氮质血症氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠稀释性低钠血症和低尿
14、钠 肾脏无明显病理改变肾脏无明显病理改变 机理机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素肾素- -血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强 肾肾PGsPGs合成减少，血栓素（合成减少，血栓素（TXATXA2 2） 增多增多 内毒素血症：增加肾血管阻力内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩n n肝肺综合征肝肺综合征: : 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征成
15、的三联征n n原发性肝癌：原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑n n电解质和酸碱平衡紊乱：电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒代谢性碱中毒n n新发现的肝脏占位n nAFP进行性升高n n排除其他疾病，如转移性肝癌原发性肝癌原发性肝癌诊断诊断n n1. 病史n n2. 症状n n3. 体征n n4. 实验室检查n n5. 影像学检查n n肝触诊 早期：
16、表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛n n其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等体体 征征肝掌和蜘蛛痣肝掌和蜘蛛痣肝掌和蜘蛛痣肝掌和蜘蛛痣男性乳房发育和腹壁静脉曲张男性乳房发育和腹壁静脉曲张男性乳房发育和腹壁静脉曲张男性乳房发育和腹壁静脉曲张实验室和其他检查实验室和其他检查n n血常规血常规：贫血、血象三少：贫血、血象三少n n尿常规尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿n n肝功能试验肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面
17、损害，ALTALT、ASTAST 、胆固醇脂、胆固醇脂 、白蛋白、白蛋白 、- -球蛋白球蛋白 、PT PT 、PIIIPPIIIP、透、透明质酸酶、板层素明质酸酶、板层素 。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常n n免疫学检查免疫学检查：T T淋巴细胞淋巴细胞 、IgGIgG、IgAIgA 、非特异性自身抗体（、非特异性自身抗体（ANAANA、AMAAMA、SMASMA）、病毒血清学标记（）、病毒血清学标记（+ +）n n凝血功能检查：凝血功能检查：TT(TT(凝血酶时间凝血酶时间) )、PTPT（凝血酶原时间）延长，（凝血酶原时间）延长，PT%PT%下降下降n n
18、腹水常规：漏出液 n n SBP：漏出液与渗出液之间n n TB：淋巴细胞为主n n PHC：血性肝硬化患者血液及凝血功能改变肝硬化患者血液及凝血功能改变影像学检查影像学检查n nX-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张n nB 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水n nCT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 n n哪张图是正常的肝脏？n n哪张图是正常的肝脏？哪张图是正常的肝脏？n n内镜检查内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可烂、出血等，对判断出血
19、部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗行内镜下治疗超声内镜检查超声内镜检查 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检n n肝组织活检肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断因学诊断超声内镜超声内镜超声内镜诊断标准诊断标准 n n病史：肝炎、饮酒等病史：肝炎、饮酒等n n肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝功能减退和门脉高压症的临床表现n n肝脏质地坚硬有结节感肝脏质地坚硬有结节感n n肝功能试验有阳性发现肝功能试验有阳性发现n n肝活检有假
20、小叶形成肝活检有假小叶形成鉴别诊断鉴别诊断n n肝肿大鉴别诊断肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等n n腹水鉴别诊断腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿n n肝硬化并发症的鉴别诊断肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、肝性脑病：低血糖、尿毒症、DMDM酮症、中毒、脑血管意外酮症、中毒、脑血管意外 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死治
21、治 疗疗n n无特效治疗无特效治疗n n针对病因及加强一般治疗针对病因及加强一般治疗n n失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主主n n治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗后期主要针对并发症治疗 一、一般治疗一、一般治疗n n休息休息n n饮食饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐腹水时应少盐或无盐
22、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物脏的药物n n支持治疗支持治疗: :维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆二、药物治疗二、药物治疗n n目前无有效逆转肝硬化的药物目前无有效逆转肝硬化的药物n n维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等三、腹水治疗1.1.限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食：无盐或低盐饮食 钠盐：钠盐：500500800mg (800mg (氯化钠氯化钠1.21.22.0g)2.0g)日日 水：水：
23、1000ml1000mld d左右，显著低钠血症，左右，显著低钠血症，500ml/500ml/日以内日以内2.2.利尿剂利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例用，比例100mg 100mg ：40mg40mg 最大剂量：最大剂量：400mg/d 400mg/d ：160mg/d 160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降体重下降0.5kg/0.5kg/天天3.3. 血管加压素血管加压素V2V2受体拮抗剂：托伐普坦受体拮抗剂：托伐普坦( (苏麦卡苏麦卡) ) 3.3.放腹水
24、和输注白蛋白放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/40g/次次4.4.提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白冻血浆，白蛋白5.5.腹水浓缩回输腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法是治疗难治性腹水的较好办法5000500010000 ml500ml10000 ml500ml回输回输禁忌证：感染性或癌性腹水禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等6.腹腔-颈静脉引流 难治性腹水：
25、经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病TIPSTIPS四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 TIPS3.3.内镜治疗内镜治疗：硬化疗法：硬化疗法 套扎套扎 组织粘合剂注射组织粘合剂注射4.4.手术治疗手术治疗：根据：根据EVEV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频
26、度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑状态及肝硬化病因综合考虑目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者、腹水、肝损严重、有并发症者1.1.上消化道出血上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克补充血容量、纠正休克 止血治疗：止血治疗： a.a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶
27、，质子泵抑制剂如奥美拉唑长抑素，凝血酶，质子泵抑制剂如奥美拉唑 b.b.三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 c.c.介入介入 d.d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 e.e.手术治疗手术治疗五、并发症的治疗五、并发症的治疗气囊压迫止血气囊压迫止血气囊压迫止血气囊压迫止血 曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉 静脉内注射静脉内注射静脉内注射静脉内注射 静脉旁注静脉旁注静脉旁注静脉旁注 射部位射部位射部位射部位 内镜硬化治疗，曲张静脉内内镜硬化治疗，曲张静脉内+ +曲张静脉旁。曲张静脉旁。内镜硬化治疗内镜硬化治疗内镜硬化治疗 a b ca b c
28、组织黏合剂治疗胃底静脉曲张组织黏合剂治疗胃底静脉曲张组织黏合剂治疗胃底静脉曲张组织黏合剂治疗胃底静脉曲张a a：胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张b b：注射组织黏合剂：注射组织黏合剂：注射组织黏合剂：注射组织黏合剂 c c：治疗：治疗：治疗：治疗6 6个月后复查个月后复查个月后复查个月后复查食管静脉破裂喷血套扎止血食管静脉破裂喷血套扎止血食管静脉破裂喷血套扎止血食管静脉破裂喷血套扎止血门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病颜男，颜男，4646岁岁某男，46岁手术治疗手术治疗断流术：脾切除断流术：脾切除断流术：脾切除断流术：脾切除+ +贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术贲门周围血管离
29、断术贲门周围血管离断术2.2.自发性腹膜炎自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2 2周以上）周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗加强支持治疗3.3.肝性脑病：肝性脑病：去除病因，如感染、消化道哦啊出血、电解质紊乱等去除病因，如感染、消化道哦啊出血、电解质紊乱等降低血氨降低血氨补充支链氨基酸补充支链氨基酸4.4.肝肾综合征：肝肾综合征：目前无有效治疗目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡
30、严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂应用利尿剂特利加压素联合白蛋白治疗特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等肾功能的药物等扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君干细胞移植干细胞移植n n肝动脉输入n n门静脉移植n n直接注入肝内n n外周静脉移植n n腹膜腔移植等 肝移植术可提高患者的存活率 Child-Pugh分级项目项目 1 1 2 2 3 3肝性脑病（期）肝
31、性脑病（期） 无无 1-21-2 3-4 3-4腹水腹水 无无 易消退易消退 难消退难消退 胆红素（胆红素（mol/Lmol/L） 5151白蛋白（白蛋白（g gL L） 3535 28-35 28-35 2828凝血酶原时间（秒凝血酶原时间（秒) ) 1414 15-17 15-17 1818注：根据注：根据5 5项的总分判断分级，项的总分判断分级，A A级级5 58 8分，分，B B级级9 91111分，分，C C级级1212一一1515分。分。n n酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 n nChild-pugh：A级最好， C级最差 n n死亡原因:肝性脑病、上消化
32、道出血、继发感染、肝肾综合征 复习思考题复习思考题 1. 1. 引起肝硬化的常见病因有哪些？引起肝硬化的常见病因有哪些？2. 2. 何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？何谓肝功能代偿期和肝功能失代偿期？3. 3. 肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？肝硬化的诊断依据，应与哪些疾病相鉴别？4. 4. 肝硬化的常见并发症有哪些？肝硬化的常见并发症有哪些？5. 5. 肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？肝硬化病人为什么易并发原发性腹膜炎？ 6. 6. 简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。简述肝肾综合征的诊断及治疗原则。7. 7. 简述肝硬化腹水形成的机制？简述肝硬化腹水形成的机制？8. 8. 简述肝硬化的临床特点。简述肝硬化的临床特点。9. 9. 肝硬化的治疗原则。肝硬化的治疗原则。 10 10 肝硬化患者实验室检查结果判断肝硬化患者实验室检查结果判断
