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1、Company Logo 中平能化医疗集团总医院 查房护理多多发伤发伤的的护护理理总总医院医院ICU 查房的主要内容房的主要内容查房的目标查房的内容拟解决的问题多发伤相关知识点病历汇报?整理课件整理课件Company Logo 查房目房目标v通通过此次此次查房，使大家了解多房，使大家了解多发伤的概念、病因的概念、病因病理，熟悉多病理，熟悉多发伤的的临床特点，掌握多床特点，掌握多发伤的的护理理点点击我我Company Logo 查房重点房重点v多多发伤的的护理理评估的内容、技能（估的内容、技能（应用演用演示）示）v多多发伤的的临床表床表现、治、治疗与与护理理v多多发伤并并发症的症的临床表床表现，
2、护理与解剖、理与解剖、病生的关系，理解病生的关系，理解护理之所以然。理之所以然。v非非语言沟通的言沟通的应用演示用演示Company Logo 讨论内容内容v案例阳性体征的分析案例阳性体征的分析讨论v现阶段存在的及潜在的段存在的及潜在的护理理问题分析分析v多多发伤并并发症的表症的表现及及处理理v现阶段的段的观察察护理要点及依据理要点及依据v下下阶段的治段的治疗及及护理要点、依据理要点、依据多多发伤发伤相关知相关知识识点点总总医院医院ICUCompany Logo Company Logo Company Logo 致致伤伤原因和原因和类类型型v按城市按城市创伤创伤分分类则为类则为交通交通伤伤、
3、工、工伤伤事故、事故、自自杀杀等。等。v我国高我国高发发致致伤伤因素排名前三位的是交通事因素排名前三位的是交通事故（故（40.2%）、治安事件（）、治安事件（26.7%）、工）、工业业外外伤伤（20.3%）v国外排名前三位的是国外排名前三位的是坠坠落落伤伤（25.2%）、交）、交通通伤伤（22.3）、刀）、刀伤伤（21.1%）Company Logo 病理生理病理生理v机体在机体在发发生生创伤创伤后，各个系后，各个系统统都将都将发发生一系列的病理生理生一系列的病理生理变变化，一方面化，一方面对对机体起保机体起保护护作用，另一方面又作用，另一方面又继发继发反反应损应损伤伤。主要包括以下几个方面：
4、。主要包括以下几个方面：v1、神、神经应经应激：表激：表现苍现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收收缩缩加加强强、心排增加、外周血管收、心排增加、外周血管收缩缩、以、以维维持有效循持有效循环环血血量，保量，保护护心心脑脑等重要等重要脏脏器。器。v2、内分泌、内分泌应应激：（激：（1）表）表现为现为胰高血糖素升高，使糖原分胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈解、葡萄糖利用减少，机体呈现现高血糖状高血糖状态态；（；（2）生）生长长激素升高，促激素升高，促进进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血浆浆游游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；
5、离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和抗利尿激素和醛醛固固酮酮增增高，高，导导致排尿减少，并保致排尿减少，并保钠排排钾钾，维维持血容量；持血容量；(4)内啡内啡肽肽合成增加，合成增加，产产生生镇镇痛和降痛和降压压作用。作用。v3、代、代谢谢增高：高血糖、脂肪增高：高血糖、脂肪动员动员分解加分解加强强，血中游离脂，血中游离脂肪酸和肪酸和酮酮体明体明显显升高。蛋白分解加升高。蛋白分解加强强，合成明，合成明显显减少，出减少，出现负现负氮平衡。氮平衡。Company Logo 临临床特点床特点v1、损伤损伤机制复机制复杂杂v2、伤伤情重、情重、变变化快化快v3、生理紊乱、生理紊乱严严重重v4、
6、诊诊断困断困难难，易，易误诊误诊、漏、漏诊诊v5、处处理理顺顺序与原序与原则则的矛盾的矛盾v6、并、并发发症多症多v7、死亡率高、死亡率高Company Logo 临临床特点之一：床特点之一：损伤损伤机制复机制复杂杂v同一患者可能有不同机制所致同一患者可能有不同机制所致损伤损伤同同时时存存在，如一交通在，如一交通伤伤患者可由撞患者可由撞击击、挤压挤压等多等多种机制致种机制致伤伤；高；高处坠处坠落可同落可同时发时发生多个部生多个部位多种位多种损伤损伤。Company Logo 临临床特点之二：床特点之二：伤伤情重、情重、变变化快：化快：v多多发伤发伤具有加重效具有加重效应应，总伤总伤情重于各情重
7、于各脏脏器器伤伤相加。相加。伤伤情情发发展迅速、展迅速、变变化快，需及化快，需及时时准确的判断与准确的判断与处处理。理。Company Logo 临临床特点之三：生理紊乱床特点之三：生理紊乱严严重重v由于由于伤伤情复情复杂杂，常累及多个重要器官，可，常累及多个重要器官，可直接造成直接造成组织组织器官及功能器官及功能损损害。同害。同时时由于由于急性血容量减少，急性血容量减少，组织组织低灌注状低灌注状态态与缺氧与缺氧等病理生理等病理生理变变化，多伴化，多伴发发一系列复一系列复杂杂的全的全身身应应激反激反应应，以及，以及脓脓毒症等引起毒症等引起组织组织器官器官的的继发继发性性损损害，并互相影响，易害
8、，并互相影响，易发发生休克、生休克、低氧血症、代低氧血症、代谢谢性酸中毒、性酸中毒、颅颅内内压压增高等，增高等，如果如果这这些病理改些病理改变变不能得到有效控制，可不能得到有效控制，可导导致多器官功能障碍致多器官功能障碍综综合症。合症。Company Logo 临临床特点之四：床特点之四：诊诊断困断困难难，易，易误诊误诊、漏、漏诊诊v因多因多发伤发伤患者患者损伤损伤部位多、部位多、伤伤情复情复杂杂、伤伤势势重、病史收集困重、病史收集困难难，很容易造成，很容易造成误诊误诊与与漏漏诊诊。患者可同。患者可同时时有开放性有开放性损伤损伤和和闭闭合性合性损伤损伤，明，明显创伤显创伤和和隐隐匿匿创伤创伤；
9、这这些些创伤创伤可可能互相掩盖，以及各能互相掩盖，以及各专专科会科会诊时诊时医生只医生只顾顾本本专业专业的局限性，缺少整体的局限性，缺少整体观观念；在治念；在治疗疗时时往往只注意往往只注意发现发现主要的和主要的和显显而易而易见见的的创创伤伤，而容易忽，而容易忽视视深在和深在和隐隐蔽部位；病情危蔽部位；病情危重重时时，情况不允，情况不允许进许进行相关的行相关的辅辅助助检查检查等，等，均是常均是常见见的漏的漏诊诊原因。原因。Company Logo 临临床特点之五：床特点之五：处处理理顺顺序与原序与原则则的矛盾的矛盾v严严重多重多发伤发伤常需要手常需要手术术治治疗疗，由于，由于创伤创伤的的严严重程
10、重程度、部位和累度、部位和累计脏计脏器不同，器不同，对对危及生命的危及生命的创伤处创伤处理重点和先后次序也不一理重点和先后次序也不一样样。有。有时时几个部位的几个部位的创创伤伤都很都很严严重，多个重，多个损伤损伤都需要都需要处处理，其先后理，其先后顺顺序序可能可能发发生矛盾。不同性生矛盾。不同性质质的的损伤处损伤处理原理原则则不同，不同，如如颅脑损伤颅脑损伤合并内合并内脏脏大出血，休克治大出血，休克治疗疗与脱水的与脱水的矛盾；腹部矛盾；腹部创伤创伤大出血合并休克，既要迅速大出血合并休克，既要迅速扩扩容，容，恢复有效循恢复有效循环环血量和血量和组织组织灌注，又要立即手灌注，又要立即手术术控控制出
11、血，而且在手制出血，而且在手术术控制大出血以前不能控制大出血以前不能过过快地快地输输血，以防引起或加重出血和凝血功能的障碍。血，以防引起或加重出血和凝血功能的障碍。Company Logo 临临床特点之六：并床特点之六：并发发症多症多v多多发伤发伤由于由于组织组织器官广泛器官广泛损伤损伤及破坏，失及破坏，失血量大，全身生理紊乱血量大，全身生理紊乱严严重，容易重，容易发发生各生各种并种并发发症。同症。同时时因机体免疫、防御系因机体免疫、防御系统统功功能下降，容易能下降，容易导导致致严严重感染和重感染和脓脓毒症。毒症。Company Logo 临临床特点之七：死亡率高床特点之七：死亡率高v胸、胸、
12、头头和腹和腹84.4%v胸、胸、头头、腹、四肢、腹、四肢87%v颅脑颅脑外外伤伤合伴休克合伴休克90%v多多发伤发伤的的3个死亡高峰个死亡高峰v第一死亡高峰第一死亡高峰v出出现现在在伤伤后数分后数分钟钟内，内，为为即即时时死亡。死亡原因主要死亡。死亡原因主要为脑为脑、脑脑干、高位干、高位脊髓的脊髓的严严重重创伤创伤或心或心脏脏主主动动脉等大血管撕裂，往往来不及脉等大血管撕裂，往往来不及抢抢救。救。v第二死亡高峰第二死亡高峰v出出现现在在伤伤后后6-8h之内，之内，这这一一时间时间称称为抢为抢救的救的“黄金黄金时间时间”，死亡原因主，死亡原因主要要为脑为脑内、硬膜下及硬膜外的血内、硬膜下及硬膜外
13、的血肿肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多骨折及多发伤发伤大出血。如迅速及大出血。如迅速及时时，抢抢救措施得当，大部分病人可免救措施得当，大部分病人可免于死亡。于死亡。这类这类病病人是人是抢抢救的主要救的主要对对象。象。v第三死亡高峰第三死亡高峰v 出出现现在在伤伤后数天或数周，死亡原因后数天或数周，死亡原因为严为严重感染或器官功能衰竭。无重感染或器官功能衰竭。无论论在院前或院内在院前或院内抢抢救多救多发伤发伤病人病人时时，都必，都必须须注意注意预预防第三个死亡高峰。防第三个死亡高峰。Company Logo 紧紧急救急救护护原原则则v先先处处理后理后诊诊断，
14、断，边处边处理理边诊边诊断断v可迅速致死而又可逆可迅速致死而又可逆转转的的严严重情况重情况应优应优先先处处理理v（1）通气阻碍）通气阻碍v（2）循）循环环阻碍阻碍v（3）出血不止）出血不止Company Logo 急救措施急救措施Company Logo 急救措施第一步急救措施第一步骤骤v（1）紧紧急生命急生命评评估：估：检查检查呼吸、血呼吸、血压压、心、心率、意率、意识识、瞳孔。、瞳孔。v（2）暴露身体，重复全面估）暴露身体，重复全面估计伤计伤情。情。Company Logo 急救措施第二步急救措施第二步骤骤v(1)心肺复心肺复苏苏，尤其注意保持呼吸道通，尤其注意保持呼吸道通畅畅、给给氧。氧
15、。v(2)迅速开放两条以上静脉，同迅速开放两条以上静脉，同时时配血。配血。v(3)有明有明显显外外伤伤者者给给予止血（可加予止血（可加压压包扎包扎缝缝扎）必要扎）必要时输时输血。血。v(4)心心电监护电监护（监测监测生命体征）。生命体征）。Company Logo 急救措施第三步急救措施第三步骤骤v(1)详细询问详细询问病史：分析受病史：分析受伤伤情况，情况，询问询问患患者或者或护护送人送人员员、事故目、事故目击击者（病史者（病史询问询问很很重要），了解受重要），了解受伤伤机制，可以帮助机制，可以帮助发现发现一一些些隐隐蔽部位的蔽部位的创伤创伤，如腹部、脊柱、骨盆，如腹部、脊柱、骨盆损伤损伤。
16、v(2)仔仔细细体格体格检查检查。Company Logo 急救措施第四步急救措施第四步骤骤v（1）施行各种）施行各种诊诊断性穿刺，如腹腔穿刺、断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。胸腔穿刺等。v（2）各）各项辅项辅助助检查检查，如，如X线线、B超、超、CT、各各项项化化验验（一定要有（一定要有专专人人护护送，注意患者送，注意患者安全）。安全）。Company Logo 急救措施第五步急救措施第五步骤骤v施行确定性治施行确定性治疗疗，如各种手，如各种手术术、胸腔式引、胸腔式引流、流、颈颈椎椎牵牵引、骨引、骨牵牵引及石膏固定等引及石膏固定等Company Logo 急救急救护理要点理要点v对对多多发
17、伤伤员发伤伤员的的抢抢救必救必须须迅速、准确、有效，做迅速、准确、有效，做到争分到争分夺夺秒秒v1、脱离危、脱离危险环险环境境v2、呼吸道管理、呼吸道管理v3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗疗v4、处处理活理活动动性性出出血、包扎、止血及血、包扎、止血及镇镇痛痛v5、解除气胸所致的呼吸困、解除气胸所致的呼吸困难难v6、伤伤口口处处理理v7、保存好离断的肢体、保存好离断的肢体v8、安全、安全转转运和途中运和途中监护监护v9、重、重视视多多发伤员发伤员急救心理急救心理护护理理回回主主页Company Logo 患者一般患者一般资料料v病室：病室：ICU v床号
18、：床号：0710 v病案号：病案号：2005088918v姓名：朱振民姓名：朱振民 v性性别：男：男 v年年龄：40岁 v职 业：工人：工人 v民族：民族：汉 v婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 v文化程度：初中文化程度：初中 Company Logo 患者一般患者一般资料料v入院日期：入院日期：010年年11月日月日 v入院方式：急入院方式：急诊v主管医生：王建文主管医生：王建文v医医疗诊断：多断：多发伤 1、 腹部腹部闭合性合性损伤、肝破裂、肝破裂、 膈肌破裂，右膈肌破裂，右肾破裂破裂 2、多、多发肋骨骨折，双肋骨骨折，双侧胸腔胸腔积液，肺部感染液，肺部感染 3、急性肺、急性肺损伤 4、失血性
19、、失血性贫血血 5、急性肝、急性肝、肾功能不全功能不全Company Logo 病情病情简介介 v患者于患者于2010年年11月月1日在井下作日在井下作业时业时被煤矸石被煤矸石砸砸伤伤右右侧侧腰背部，腰背部，导导致胸腹部致胸腹部剧剧烈疼痛，入当地医烈疼痛，入当地医院后出院后出现现持持续续低血低血压压、心率快、心率快、经过经过当地医院当地医院CT检查检查提示肝破裂，立即在当地医院急提示肝破裂，立即在当地医院急诊诊行剖腹探行剖腹探查术查术，术术中中进进行肝行肝脏脏右叶修右叶修补补、膈肌修、膈肌修补补、右、右肾肾切除及右切除及右侧侧胸腔胸腔闭闭式引流式引流术术，术术中共中共输输注注压积红压积红细细胞
20、胞5000ml。因。因术术后病人后病人频频繁出繁出现现胸胸闷闷、气短、气短、腹腹胀胀明明显显，同，同时时血血红红蛋白蛋白进进行性下降，行性下降，为进为进一步一步明确病情，加明确病情，加强强治治疗疗，于，于11月月4日日转转入我院，我院入我院，我院CT提示双提示双侧侧胸腔胸腔积积液，右液，右侧侧6、7、9、10多多发发肋肋骨骨折，肝骨骨折，肝脏脏右叶破裂，肝内血右叶破裂，肝内血肿肿，肝周、脾周，肝周、脾周积积液，腹腔、盆腔液，腹腔、盆腔积积液，右液，右侧侧胸、腹、背部胸、腹、背部皮肤皮肤软组织肿胀及皮下及皮下积气气，于当日，于当日13时时35分送入我分送入我科科监护监护治治疗疗， Company
21、 Logo 病情病情简简介介v神志清，精神差神志清，精神差T：37.2，心率：，心率：119次次/分，分，R：30次次/分，分，BP：136/73mmHg，SpO279%，完，完善善术术前准前准备备后，于当日后，于当日17时时35分急分急诊诊入手入手术术室在室在气管插管全麻下气管插管全麻下经经原路开腹行肝原路开腹行肝脏脏右叶切除右叶切除术术，当日当日21时时返回返回ICU病房，立即病房，立即给给予多器官功能支予多器官功能支持、抗感染及持、抗感染及对对症治症治疗疗。留置的管道有胃管、。留置的管道有胃管、经经口气管插管、右胸腔口气管插管、右胸腔闭闭式引流管、右式引流管、右侧侧两路腹腔两路腹腔引流管
22、、尿管，全麻于引流管、尿管，全麻于术术后后1小小时时清醒，清醒后疼清醒，清醒后疼痛、痛、烦烦躁，躁，经过经过止痛及心理止痛及心理护护理后情理后情绪稳绪稳定，定，11月月5日日8时时05分停用呼吸机，拔出分停用呼吸机，拔出经经口气管插管，口气管插管，改用双腔鼻改用双腔鼻导导管吸氧，吸氧流量管吸氧，吸氧流量5升升/分，分，11月月5日日11时时拔出留置尿管后自行排尿，拔出留置尿管后自行排尿，11月月6日日10时时拔拔出留置胃管后出留置胃管后进进流流质饮质饮食。食。 Company Logo 病情病情简介介v患者患者术术后一直中度后一直中度发热发热，心率及呼吸偏快，心率及呼吸偏快,偶有腹偶有腹胀胀，
23、腹痛，腹痛，右右侧侧胸腔引流管每日引流量胸腔引流管每日引流量较较多，波多，波动动在在680375ml,两两路腹腔引流管在第二次路腹腔引流管在第二次术术后前后前5日引流日引流较较多，每日引流量多，每日引流量波波动动在在600450ml,第六日后逐第六日后逐渐渐减少每日引流量波减少每日引流量波动动在在12570ml,11月月10日彩超提示左日彩超提示左侧侧胸腔胸腔积积液液较较多，于当日多，于当日13时时在局麻下用中心静脉在局麻下用中心静脉导导管行左管行左侧侧胸腔胸腔闭闭式引流，当日式引流，当日引出淡黄色液体引出淡黄色液体520ml，随后逐日明，随后逐日明显显减少，于减少，于11月月13日日拔出左拔
24、出左侧侧胸腔胸腔闭闭式引流管，式引流管，11月月14日日转转入普外二区治入普外二区治疗疗，转转出出时时神志清，精神好，呼吸循神志清，精神好，呼吸循环稳环稳定，定，动态监测动态监测血色素血色素无下降，肝无下降，肝肾肾功能逐步好功能逐步好转转，右胸腔引流管及右，右胸腔引流管及右侧侧两路腹两路腹腔引流管引流量逐日减少，引流液腔引流管引流量逐日减少，引流液颜颜色色转转淡，无腹肌淡，无腹肌紧张紧张，肠鸣肠鸣音活音活跃跃，仅仅有低有低热热及及轻轻度腹度腹胀胀。住。住ICU期期间间共共输输“A”型血型血浆浆5400ml，“A”型型悬悬浮浮红细红细胞胞18u，白蛋白，白蛋白针针170g。Company Log
25、o 其他情况其他情况v饮饮食食:入院后前入院后前3日禁食日禁食给肠给肠外外营营养，养，3日后日后肠肠外外营营养养+肠肠内内营营养（自养（自备备流食流食200ml，每，每日三次）日三次）v睡眠：入睡困睡眠：入睡困难难，每日依，每日依赖镇赖镇静止痛静止痛药辅药辅助睡眠，睡眠助睡眠，睡眠质质量中等。量中等。v大小便情况：大便正常。自行排尿，每日大小便情况：大便正常。自行排尿，每日尿量尿量2100ml4300 ml，无泌尿系感染。，无泌尿系感染。v心理状况：由恐惧心理状况：由恐惧转为转为开朗。开朗。Company Logo 治治疗疗措施：措施：v多器官功能支持、抗感染及多器官功能支持、抗感染及对对症治
26、症治疗疗。Company Logo 主要用主要用药：v1、抗感染：、抗感染：头孢头孢替胺替胺针针2.0+生理生理盐盐水水100ml静滴静滴q12h，11月月9日改日改为为头孢哌酮头孢哌酮他他唑唑巴坦巴坦针针2.0+生理生理盐盐水水100ml静滴静滴q8h，奥硝，奥硝唑氯唑氯化化钠针钠针100ml静滴静滴q12hv2、止血、止血药药：白眉蛇毒凝血：白眉蛇毒凝血酶酶1KU静脉注射静脉注射q8h，氨甲，氨甲环环酸酸氯氯化化钠针钠针100ml静滴静滴q12hv3、保肝、保肝药药：复方甘草甜素：复方甘草甜素针针80ml +生理生理盐盐水水250ml静滴静滴qd，多，多烯烯磷磷脂脂酰酰胆碱胆碱针针465m
27、g+5%GS250静滴静滴qdv6、抑酸、抑酸药药：奥美拉：奥美拉唑针唑针40mg静脉注射静脉注射q12h。v7、抗炎症反、抗炎症反应药应药：乌乌斯他丁粉斯他丁粉针针10万万单单位静脉注射位静脉注射q12hv8、镇静止痛静止痛药：盐酸曲酸曲马多多针、安定、安定针Company Logo 五、五、辅助助检查阳性阳性结果果血液血液检查检查方面：方面：11月月4日日v白白细细胞胞13.96（正常（正常4.010.0109/L）；）； v中性中性12.15（正常（正常1.86.4109/L）v嗜中性粒嗜中性粒细细胞百分比胞百分比87.00（5070%）v血血红红蛋白蛋白66g/L(正常正常110160
28、 g/L)； v总总蛋白蛋白43.8（正常（正常6083 g/L）；）； v白蛋白白蛋白24.2g/L（正常（正常3555 g/L）；）； v球蛋白球蛋白19.6（正常（正常2233 g/L）；）；v尿素氮尿素氮23.5（2.86-8.2 mmol/L)；v肌肌酐酐369.0（22.1-115.0 mmol/L)；v谷丙谷丙转转氨氨酶酶1337.3（正常（正常040u/L）；）；v谷草谷草转转氨氨酶酶644.4（正常（正常040u/L）；）；Company Logo 五、五、辅辅助助检查检查阳性阳性结结果果血液血液检查检查方面：方面： 11月月5日日v总总胆胆红红素素48.05（2-20 um
29、ol/L）；）；v直接胆直接胆红红素素10.23（0-6 umol/L）；）；v间间接胆接胆红红素素37.82（1.50-17 umol/L）；）；v谷丙谷丙转转氨氨酶酶752.8（正常（正常040u/L）；）；v尿素氮尿素氮22.61（2.86-8.2 mmol/L)；v肌肌酐酐333.0（22.1-115.0 mmol/L)；v谷草谷草转转氨氨酶酶707.3（正常（正常040u/L）；）；v总总蛋白蛋白57.2（正常（正常6083 g/L）；）； v白蛋白白蛋白34.5g/L（正常（正常3555 g/L）；）；Company Logo 五、五、辅助助检查阳性阳性结果果血液血液检查检查方面：
30、方面：11月月7日日v白白细细胞胞17.3（正常（正常4.010.0109/L）；）； v中性中性13.41（正常（正常1.86.4109/L）v嗜中性粒嗜中性粒细细胞百分比胞百分比77.6（5070%）v11月月7日日v血气分析血气分析PaO252mmHg,SaO288%v11月月9日日v白白细细胞胞20.83（正常（正常4.010.0109/L）；）； v中性中性16.75（正常（正常1.86.4109/L）v嗜中性粒嗜中性粒细细胞百分比胞百分比80.4（5070%）Company Logo 五、五、辅助助检查阳性阳性结果果血液血液检查检查方面：方面： 11月月10日日v白白细细胞胞26.
31、08（正常（正常4.010.0109/L）；）； v中性中性21.97（正常（正常1.86.4109/L）v嗜中性粒嗜中性粒细细胞百分比胞百分比84.2（5070%）11月月14日日v白白细细胞胞18.16（正常（正常4.010.0109/L）；）； v中性中性14.93（正常（正常1.86.4109/L）v嗜中性粒嗜中性粒细细胞百分比胞百分比82.2（5070%）v总蛋白蛋白58.4 （正常（正常6083 g/L）；）； v白蛋白白蛋白32.8 （正常（正常3555 g/L）；）；Company Logo 胸水生化胸水生化检查：11月月10日日v总总蛋白蛋白22.4（正常（正常6083 g/
32、L）；）； v白蛋白白蛋白13.9g/L（正常（正常3555 g/L）；）； v球蛋白球蛋白8.5（正常（正常2233 g/L）；）；Company Logo 五、五、辅助助检查阳性阳性结果果v2、影像、影像检查检查方面方面vCT提示：双提示：双侧侧胸腔胸腔积积液液 ，右，右侧侧6、7、9、10多多发发肋骨骨折，肝肋骨骨折，肝脏脏右叶破裂，肝内血右叶破裂，肝内血肿肿，右，右肾肾切除切除腹腔引流腹腔引流术术后改后改变变。腹腔、盆腔。腹腔、盆腔积积液，右液，右侧侧胸、胸、腹、背部腹、背部皮肤皮肤软组织肿胀及皮下及皮下积气气。v胸片多次提示：双肺挫裂胸片多次提示：双肺挫裂伤伤、双、双侧侧多多发发肋骨
33、骨折肋骨骨折v3、超声、超声检查检查方面方面v11月月7日彩超提示腹腔日彩超提示腹腔积积液；液；v11月月9日提示右中下腹腔日提示右中下腹腔积积液，双液，双侧侧胸腔胸腔积积液液Company Logo 护理理评估：估：v一般一般评估估v一般情况：青壮年男性，已婚，初中文化一般情况：青壮年男性，已婚，初中文化v受受伤史：井下作史：井下作业时被煤矸石被煤矸石砸伤胸腹部，胸腹部，由直接暴力由直接暴力导致的多致的多发伤。v既往史：既往身体健康既往史：既往身体健康Company Logo 护理理评估：估：v第一第一阶段段评估（入院估（入院评估）估）v呼吸系呼吸系统：呼吸快（：呼吸快（30次次/分），氧合
34、低分），氧合低（SpO279%），），v循循环系系统：136/73mmHg，心率：，心率：119次次/分，分，CVP：-3mmHgv神神经系系统：清醒，能：清醒，能够配合指令配合指令动作作v营养：完全养：完全肠外外营养，养，输入方式：入方式：单瓶瓶输注注v内分泌：末梢血糖内分泌：末梢血糖v感感觉：使用：使用语言交流，腹言交流，腹胀、疼痛、疼痛v心理：恐惧，心理：恐惧，对疾病疾病预后担后担忧Company Logo 护理理评估：估：v第二第二阶段段评估（估（术后后评估）估）v呼吸系呼吸系统：经口气管插管，呼吸机口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼助呼吸，呼吸模式：吸模式：BiPAP，FiO2：40%，
35、PEEP：5cmH2O ，SpO2：100%v2、循、循环系系统：134/89mmHg，心率：，心率：88次次/分，分，CVP：13mmHgv3、神、神经系系统：全麻初醒，：全麻初醒，烦躁躁v4、营养：完全养：完全肠外外营养，养，输入方式：入方式：单瓶瓶输注注v5、内分泌：末梢血糖、内分泌：末梢血糖v6、感、感觉：，使用非：，使用非语言沟通，疼痛言沟通，疼痛v7、心理：焦、心理：焦虑，对疾病疾病预后担后担忧Company Logo 护理理评估：估：v第三第三阶段段评估（估（转科前科前评估）估）v1、呼吸系、呼吸系统：自主呼吸，呼吸：自主呼吸，呼吸18次次/分，氧合正分，氧合正常（常（SpO29
36、8%），），v2、循、循环系系统：160/98mmHg，心率：，心率：90次次/分，分，CVP：14mmHgv3、神、神经系系统：清醒，能：清醒，能够配合指令配合指令动作作v4、营养：养：肠内内营养养为主，主，经口口进食，部分食，部分肠外外补充。充。 v5、内分泌：末梢血糖、内分泌：末梢血糖v6、感、感觉：使用：使用语言交流，偶感腹言交流，偶感腹胀v7、心理：开朗，、心理：开朗，对疾病疾病预后后乐观。Company Logo 护护理理问题问题现现存的存的护护理理问题问题1、组织组织灌注量改灌注量改变变 相关因素：与失血引起血容量不足有关相关因素：与失血引起血容量不足有关2、气体交、气体交换换受
37、受损损 相关因素：与肺相关因素：与肺组织组织受受压压有关有关3、清理呼吸道低效、清理呼吸道低效 相关因素：疼痛、气管插管相关因素：疼痛、气管插管4、语语言沟通障碍言沟通障碍 相关因素：气管插管相关因素：气管插管5、疼痛、疼痛 相关因素：与相关因素：与损伤导损伤导致局部炎症反致局部炎症反应应或手或手术伤术伤口有关口有关Company Logo 护护理理问题问题现现存的存的护护理理问题问题6、恐惧、恐惧 相关因素：与外相关因素：与外伤伤打打击击及担心及担心预预后有关后有关7、营营养失养失调调，低于机体需要量，低于机体需要量 相关因素：肝破裂后肝相关因素：肝破裂后肝脏脏代代谢谢功能减退功能减退8、体
38、温增高、体温增高 相关因素：相关因素：创伤创伤后后应应激或感染激或感染9、睡眠形、睡眠形态态紊乱紊乱 相关因素：相关因素：环环境改境改变变、恐惧、腹、恐惧、腹胀胀、疼痛、疼痛Company Logo 护护理理问题问题潜在的潜在的护护理理问题问题1、皮肤完整性受、皮肤完整性受损损的危的危险险 相关因素：疾病限制相关因素：疾病限制2、有感染的危、有感染的危险险 相关因素：多相关因素：多发伤发伤及多种侵及多种侵袭袭性操作性操作3、有引流不、有引流不畅畅的可能的可能 相关因素：胸腔相关因素：胸腔闭闭式引流管及腹腔引流管式引流管及腹腔引流管 脱出、堵塞或移位脱出、堵塞或移位Company Logo 护护
39、理目理目标标v1、病人有效循、病人有效循环环血量恢复，生命体征血量恢复，生命体征稳稳定定v2、病人能、病人能够维够维持正常的呼吸功能，呼吸持正常的呼吸功能，呼吸平平稳稳v3、病人能、病人能够够有效的咳嗽、咳痰，双肺呼有效的咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰吸音清晰v4、病人能、病人能够够表达自己的意愿，表达自己的意愿，护护士能士能够够了解病人的意愿了解病人的意愿v5、病人疼痛、病人疼痛缓缓解或消失解或消失Company Logo 护护理目理目标标v6、病人恐惧感降低，能、病人恐惧感降低，能够积够积极配合治极配合治疗疗和和护护理理v7、病人、病人获获得足得足够够的的营营养，血清养，血清总总蛋白增加蛋白增
40、加v8、体温恢复至正常范、体温恢复至正常范围围，病人舒适感增加，病人舒适感增加v9、病人主、病人主诉诉睡眠充足，表睡眠充足，表现为现为白天精力充白天精力充沛，无疲倦感沛，无疲倦感v10病人无并病人无并发发症症发发生或并生或并发发症能被及症能被及时发时发现现与与处处理理Company Logo 护护理措施理措施v维维持有效心排出量及持有效心排出量及组织组织灌注量灌注量v促促进进气体交气体交换换，维维持呼吸功能持呼吸功能v加加强强沟通，减沟通，减轻轻焦焦虑虑与恐惧，鼓励病人使与恐惧，鼓励病人使用用手手势语势语言言、图图片或片或书书面面语语言言。v有效有效缓缓解疼痛，减解疼痛，减轻轻疼痛与不适，疼痛
41、与不适，观观察并察并记录记录用用药药效果。同效果。同时时通通过过分散注意力来减分散注意力来减轻轻疼痛。疼痛。v预预防并防并发发症症Company Logo 护理理观察要点察要点v病人的体温、心率、心律、呼吸、血病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静脉中心静脉压变化情况化情况v腹部情况：腹痛，腹腹部情况：腹痛，腹胀性性质，有无腹膜刺，有无腹膜刺激征症状激征症状v胸、腹腔引流情况，引流液的胸、腹腔引流情况，引流液的颜色、性色、性质及量及量v病人心理状况病人心理状况v饮食、二便及睡眠情况食、二便及睡眠情况Company Logo 如何有效排痰？如何有效排痰？v带呼吸机期呼吸机期间，做好吸痰，做好
42、吸痰护理，理，预防呼吸防呼吸机相关性肺炎。机相关性肺炎。v脱机后，可鼓励病人自行咳痰，通脱机后，可鼓励病人自行咳痰，通过翻身、翻身、叩背、用手按叩背、用手按压病人气管部位，嘱咐病人病人气管部位，嘱咐病人深呼吸并咳嗽将痰液咳出。深呼吸并咳嗽将痰液咳出。v可可给予予雾化吸入或使用稀化吸入或使用稀释痰液的痰液的药物，物，如沐舒坦、布地奈德如沐舒坦、布地奈德v必要必要时经口鼻吸痰或支气管口鼻吸痰或支气管镜吸痰。吸痰。Company Logo 管道管道护理要点理要点v妥善固定，定妥善固定，定时观察引流情况，每察引流情况，每2小小时一次，将插管与皮肤接触一次，将插管与皮肤接触处做好做好标记，观察是否有引流
43、管脱出。察是否有引流管脱出。v每每2小小时反复自上而下反复自上而下挤压引流管一次，引流管一次，以免引流管堵塞。以免引流管堵塞。v发现引流突然减少，要引流突然减少，要查找原因，可嘱咐找原因，可嘱咐并并协助病人助病人变化体位或化体位或调整引流管位置，整引流管位置，确保有效引流。确保有效引流。v每日更每日更换引流装置，并保持在切口平面以引流装置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。下，防止逆行感染。Company Logo 护护理效果理效果评评价价v病人的病人的组织组织灌流量是否正常，生命特征是灌流量是否正常，生命特征是否平否平稳稳，皮肤是否温暖，毛，皮肤是否温暖，毛细细血管充盈是血管充盈是否正常。
44、否正常。v病人的恐惧与焦病人的恐惧与焦虑虑是否减是否减轻轻，情，情绪绪是否是否稳稳定。定。v病人的呼吸道是否通病人的呼吸道是否通畅畅，有无呼吸困，有无呼吸困难难表表现现。v病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗疗。v有无并有无并发发症的症的发发生。生。Company Logo 疾病疾病转归转归 v患者患者经过经过治治疗疗与与护护理，病情明理，病情明显显好好转转，现现存的存的护护理理问题问题已解决，潜在的已解决，潜在的护护理理问题问题未未发发生，效果生，效果满满意，于意，于2010年年11月月14日日转转入入普外二区。普外二区。Company Logo 转科指
45、科指导病人：病人：v加加强对劳动保保护、安全生、安全生产、安全行、安全行车知知识的宣的宣传，避免意外，避免意外伤害。害。v有效排痰的方法。有效排痰的方法。v非非药物入睡方法物入睡方法接接诊科室科室护士：士：v病人目前病情病人目前病情v各管道的注意事各管道的注意事项v病人目前病人目前营养方式养方式Company Logo 126391245781011我我们看不清看不清时间的的轨迹，迹，但它已但它已经走走过，请抓抓紧时间提提问.问题不不分分好好与与呆呆有有话就就说关关键是是要要提提出出来来Company Logo 视频：美：美丽温馨的温馨的ICUCompany Logo 查房房结束了，束了，感感谢各位老各位老师莅莅临指指导！感感谢同仁同仁们的参与！的参与！护患交流手手语的交流的交流点点这里里整理课件整理课件画板与画板与书写板的交流写板的交流点点这里里整理课件整理课件
