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1、急诊病人危险分层与评估急诊病人危险分层与评估急诊病人危险分层与评估急诊病人危险分层与评估(pn )(pn )(pn )技技技技巧巧巧巧第一页，共三十七页。 急诊医疗安全考量急诊医疗安全考量急诊医疗安全考量急诊医疗安全考量急诊病人数量(shling)明显，ACEP调查，1993年-2003年病人流量增加27%；与此同时，急诊科数量下降了22%北京协和医院急诊科：146人次/日（2000），增加269人次/日（2007）；292人次/日（2008）危重症数量也明显增加： 114例/月（2004）；235例/月（2007） 急诊临床研究需要急诊临床研究需要急诊临床研究需要急诊临床研究需要危重症标准？
2、Case Mix 急诊临床管理需要急诊临床管理需要急诊临床管理需要急诊临床管理需要病人管理、分流（分诊，Triage）一、背景一、背景一、背景一、背景(bijng)(bijng)第二页，共三十七页。分诊（分诊（分诊（分诊（TriageTriage） Triage Triage来自于法语来自于法语(f y)(f y)TrierTrier 起源于战争时期伤员捡诊起源于战争时期伤员捡诊 现代分诊缘于病人流增加现代分诊缘于病人流增加拿破仑首席外科拿破仑首席外科拿破仑首席外科拿破仑首席外科(wik)(wik)(wik)(wik)医师医师医师医师Baron DJ LarreyBaron DJ Larrey
3、Baron DJ LarreyBaron DJ Larrey（1766-18421766-18421766-18421766-1842） 第三页，共三十七页。分诊首要分诊首要分诊首要分诊首要(shuyo)(shuyo)目标目标目标目标决定谁应该最先被接诊；考虑病人(bngrn)能等候多长时间?第四页，共三十七页。分诊第分诊第分诊第分诊第2 2目标目标目标目标(mbio)(mbio)不仅不仅(bjn)(bjn)是给病人排序，而是分流病人是给病人排序，而是分流病人 病人在合适的时间去合适的区域获得合适的病人在合适的时间去合适的区域获得合适的病人在合适的时间去合适的区域获得合适的病人在合适的时间去合
4、适的区域获得合适的医疗资源医疗资源医疗资源医疗资源 要考虑到安置好病人需要哪些急诊要考虑到安置好病人需要哪些急诊要考虑到安置好病人需要哪些急诊要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源医疗资源医疗资源医疗资源第五页，共三十七页。“ “分诊分诊分诊分诊” ”系统系统系统系统(xtng)(xtng)“导医导医”（Traffic Director）02年后已经不再应用年后已经不再应用抽查分诊（抽查分诊（Spot-check Triage）用于病人流量少的医院用于病人流量少的医院现代分诊系统现代分诊系统急诊护士分诊每一个病人急诊护士分诊每一个病人决定病人就诊的优先秩序决定病人就诊的优先秩序(zhx)(zh
5、x)2-5min内完成内完成优先秩序的依据优先秩序的依据第六页，共三十七页。二、病人二、病人二、病人二、病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)危险分层危险分层危险分层危险分层现代急诊病人病情分级现代急诊病人病情分级二级二级二级二级三级三级三级三级（69%69%）四级四级四级四级（12%12%）五级五级五级五级（3%3%）EmergentEmergentEmergentEmergentLife-threateningLife-threatening ResuscitationResuscitationNon-emergentNon-emergentUrgentUrgentEmergent
6、EmergentEmergentEmergentNonurgentNonurgentUrgentUrgentUrgentUrgentNonurgentNonurgentLess urgentLess urgentNonurgentNonurgent第七页，共三十七页。五级系统五级系统(xtng)(xtng)及其意义及其意义系统系统国家国家分级分级意义意义澳大利亚标准澳大利亚标准澳大利亚标准澳大利亚标准（ATSATS）澳大利亚澳大利亚澳大利亚澳大利亚新西兰新西兰新西兰新西兰1. 1.ResuscitationResuscitation2. 2.EmergencyEmergency3. 3.Urg
7、entUrgent4. 4.Semi-urgentSemi-urgent5. 5.NonurgentNonurgentLevel 1- 0 minLevel 1- 0 minLevel 2- 10 minLevel 2- 10 minLevel 3- 30 minLevel 3- 30 minLevel 4- 60 minLevel 4- 60 minLevel 5- 120 minLevel 5- 120 min曼切斯特标准曼切斯特标准曼切斯特标准曼切斯特标准英格兰英格兰英格兰英格兰苏格兰苏格兰苏格兰苏格兰1. 1.ImmediateImmediate（RedRed）2. 2.Very ur
8、gentVery urgent（OrangeOrange）3. 3.UrgentUrgent（YellowYellow）4. 4.StandardStandard（GreenGreen）5. 5.NonurgentNonurgent（BlueBlue）Level 1- 0 minLevel 1- 0 minLevel 2- 10 minLevel 2- 10 minLevel 3- 60 minLevel 3- 60 minLevel 4- 120 minLevel 4- 120 minLevel 5- 240 minLevel 5- 240 min加拿大标准加拿大标准加拿大标准加拿大标准（C
9、TASCTAS）加拿大加拿大加拿大加拿大1. 1.ResuscitationResuscitation2. 2.EmergencyEmergency3. 3.UrgentUrgent4. 4.Less urgentLess urgent5. 5.NonurgentNonurgentLevel 1- 0 minLevel 1- 0 minLevel 2- 15 minLevel 2- 15 minLevel 3- 30 minLevel 3- 30 minLevel 4- 60 minLevel 4- 60 minLevel 5- 120 minLevel 5- 120 min第八页，共三十七页
10、。BWH BWH 分级分级分级分级(fn j)(fn j)（19991999）Emergent: 1%需要紧急评估和处理需要紧急评估和处理Urgent: 65%能耐受在急诊候诊室等候一段时间能耐受在急诊候诊室等候一段时间需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（危险（ENA）Non-urgent: 35%病情病情(bngqng)轻微，在轻微，在6小时内处理即可小时内处理即可时间不是主要问题（时间不是主要问题（ENA）第九页，共三十七页。Gao 1993Gao 1993第十页，共三十七页。台北急诊病人分级台北急诊病人分级台北急诊
11、病人分级台北急诊病人分级(fn j)(fn j)(fn j) 第第1优先：有生命危险，需立即优先：有生命危险，需立即(lj)(lj)急救者；急救者； 第第2优先：不需立即急救，但病况严重者；优先：不需立即急救，但病况严重者； 第第3优先：病况稳定，但需治疗者；优先：病况稳定，但需治疗者； 第第4优先：病情轻微或可至门诊治疗者。优先：病情轻微或可至门诊治疗者。第十一页，共三十七页。协和医院急诊病人分级协和医院急诊病人分级协和医院急诊病人分级协和医院急诊病人分级(fn j)(fn j)标准标准标准标准类别类别定义定义意义意义类（危急）生命体征不稳定，须立刻进行抢救治疗心跳呼吸骤停；有或紧急需要气管
12、插管休克；昏迷（GCS9）；惊厥；复合伤急救车转来明确心梗；血糖60 mg/dL立即安排病人进入抢救室类（危重）生命体征不稳定，有潜在生命危险状态内脏性胸痛，气促，含服NTG不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO290%；活动性出血立即监护重要生命体征，安排病人优先诊（10分钟）类（紧急）生命体征稳定，有状态变差的危险如急性哮喘，血压、脉搏稳定；剧烈腹痛安排急诊流水优先诊治（30分钟）类（普通）有急诊情况但病情稳定安排急诊流水顺序就诊（2小时内）护士每30分钟评估候诊病人病情。除非病情变化，否则候诊时间较长V类（非急诊） 病人的医疗问题不属于真正的急诊范畴. 可在其他医
13、疗场所包括社区医院、门诊等解决。如慢性背痛、月经不调、慢性皮科情况、更换敷料等病人无需急诊处理.如要求在急诊处理，可等待就诊第十二页，共三十七页。传统病情传统病情传统病情传统病情(bngqng)(bngqng)(bngqng)分级方法局限性分级方法局限性分级方法局限性分级方法局限性可重复性差（可重复性差（Interrater & Intrarater）98年一研究显示：分诊年一研究显示：分诊5个标准病人，个标准病人，6周后再周后再次分诊，仅次分诊，仅24%护士前后一致护士前后一致可操作性差：取决于医院制度和分诊人员可操作性差：取决于医院制度和分诊人员在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对病人在拥挤
14、的急诊科分诊不充分很可能会对病人造成严重造成严重(ynzhng)(ynzhng)的伤害的伤害Wuerz: Ann Emerg Med Oct 1998Wuerz: Ann Emerg Med Oct 1998第十三页，共三十七页。三、病情危险三、病情危险三、病情危险三、病情危险(wixin)(wixin)(wixin)分层方法分层方法分层方法分层方法ESIESIESI：Emergency Severity Index-急诊危重指数急诊危重指数(zhsh)ESI 研究始于上世纪九十年代后期美国哈佛大学-BWH是急诊病人病情评估的工具ESI 分级：level 1 （最重）- level 5 （最少
15、的医疗资源）现在已经发展到第四版：The ESI V4 有很高的间信度和实用性现在在欧美的许多急诊科广泛应用也是急诊研究的重要工具也是急诊研究的重要工具第十四页，共三十七页。ESIESI研究研究研究研究(ynji)(ynji)先驱先驱先驱先驱Richard C. Wuerz, MD（1960-2000）第十五页，共三十七页。ESI流程流程(lichng)(lichng)第十六页，共三十七页。ESI流程流程(lichng)(lichng)：STEP A气管气管(qgun)插管病人插管病人/无呼吸无呼吸/无脉搏病人无脉搏病人急性意识改变病人；无反应病人急性意识改变病人；无反应病人 需要采取挽救生命
16、干预措施病人需要采取挽救生命干预措施病人第十七页，共三十七页。ESIESI挽救生命干预措施挽救生命干预措施挽救生命干预措施挽救生命干预措施不属于不属于不属于不属于ESIESI挽救生命措施挽救生命措施挽救生命措施挽救生命措施气道/呼吸BMV通气支持气管插管外科气道急诊CPAP急诊BiPAP氧疗：鼻导管吸氧非重复呼吸式面罩吸氧电生理措施除颤心脏电转复体外起搏心电监护临床操作张力性气胸胸腔穿刺开胸手术心包填塞心包穿刺骨髓腔内输液通路建立ECG实验室检查超声检查创伤腹部超声筛查稳定血流动力学措施容量复苏输血稳定血流动力学控制大出血建立静脉通路生理盐水封管药物纳络酮50%葡萄糖多巴胺阿托品腺苷阿司匹林硝
17、酸甘油抗生素肝素止痛剂受体激动剂第十八页，共三十七页。ESI Level 1实例实例(shl)心脏骤停呼吸停止严重呼吸窘迫，SpO2 90%创伤(chungshng)病人，无反应药物过量（呼吸6bpm）心动过缓/过速+低血压创伤需要容量复苏胸痛+苍白、大汗、血压下降(xijing)至80mmHg心率30bpm+头晕/乏力严重过敏反应无反应病人+强烈酒味低血糖病人+意识改变第十九页，共三十七页。ESI流程流程(lichng)(lichng)：STEP B7/10第二十页，共三十七页。病人是否处于高危病人是否处于高危病人是否处于高危病人是否处于高危(o wi)(o wi)状态的理解状态的理解状态的
18、理解状态的理解? ?第六感“ 这是我一生中经历过最严重的头痛(tutng)”现在只剩下一张急诊床了，是否考虑把病人放上去，如果“Yes”，则病人要考虑Level 2举例:化疗病人+发热自杀病人或杀人/伤人倾向病人第二十一页，共三十七页。ESI Level 2 ESI Level 2 ESI Level 2 ESI Level 2 实例实例实例实例消化系统老年腹痛消化道出血严重疼痛，生命体征稳定，心动过速呕血/血便心脏胸痛主动脉病变心包积液感染性心内膜炎持续或间断胸痛，生命体征稳定远端脉搏搏动消失胸痛和气短药物滥用史呼吸急性会厌炎重症哮喘胸腔积液自发性气胸流涎严重呼吸困难严重呼吸困难突发呼吸困难
19、泌尿生殖系统睾丸扭转急性肾衰突发睾丸疼痛不稳定，不能去透析中心透析妇产科异位妊娠自然流产妊免试验+，严重下腹痛出血，心动过速，但血流动力学稳定神经系统需除外脑膜炎脑血管病头痛，发热，意识障碍包括出现多次脑血管意外的病人第二十二页，共三十七页。ESI流程流程(lichng)(lichng)：STEP C、D第二十三页，共三十七页。ESI 资源资源(zyun)(zyun)第二十四页，共三十七页。注意注意注意注意(zh y)(zh y)(zh y)(zh y): : : : 在急诊生命体征对鉴别高在急诊生命体征对鉴别高在急诊生命体征对鉴别高在急诊生命体征对鉴别高危病人没有想象那样有效危病人没有想象那
20、样有效危病人没有想象那样有效危病人没有想象那样有效第二十五页，共三十七页。ESI流程流程(lichng)(lichng)：Level 4，5怎么办？怎么办？建立急诊建立急诊“Fast Track”模式模式非急诊问题病人占很大比例，不能简单地转至门诊，后者会延误门诊和检验部门工作进程，处理效率低下研究(ynji)显示，当不与重症病人混在一起时，轻症病人并不显著增加急诊工作负荷和造成急诊的严重混乱Level4，Level5病人应作特殊处理，建议建立轻症病人区-“Medical Urgent Care（UC）” ， “Minor Trauma Area”，迅速处理病人，可明显提高急诊工作效率第二十六
21、页，共三十七页。Benefits of the ESI 快速发现需要紧急干预的病人快速发现需要紧急干预的病人快速发现需要紧急干预的病人快速发现需要紧急干预的病人Level1，Level2病人转到快速评估和处理区域 根据病情和所需医疗资源派至相应区域，提高病人满意度根据病情和所需医疗资源派至相应区域，提高病人满意度根据病情和所需医疗资源派至相应区域，提高病人满意度根据病情和所需医疗资源派至相应区域，提高病人满意度Level3 病人去候诊区；或送Level4，Level5病人至UC区 提高急诊管理水平和工作效率提高急诊管理水平和工作效率提高急诊管理水平和工作效率提高急诊管理水平和工作效率“我这儿有
22、个Level 2 的病人需要床位”；20周以上孕妇level1和2在急诊科处理，产科床旁会诊；Level 3，4，5去急诊妇产科诊室(zhn sh)等 提高急诊科研水平：使医院间有可比性（提高急诊科研水平：使医院间有可比性（提高急诊科研水平：使医院间有可比性（提高急诊科研水平：使医院间有可比性（Case MixCase Mix）第二十七页，共三十七页。某医院某医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)ESIESI分级与住院率和分级与住院率和ED-ED-LOSLOS病情分级Case Mix住院率ED-LOSLevel 1125（2%）73%2.4hLevel 21756（22%）54%
23、4.0hLevel 33173（39%）24%3.4hLevel 42197（27%）2%2.0hLevel 5812（10%）0.003%1.4h总计8063第二十八页，共三十七页。急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估(pn )(pn )技巧技巧技巧技巧急诊金科玉律急诊金科玉律高危高危(o wi)(o wi)病例病例好斗、暴力倾向病人好斗、暴力倾向病人酒精和药物滥用病人酒精和药物滥用病人精神病人精神病人发蔫、不出声病人发蔫、不出声病人第二十九页，共三十七页。急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估(pn )(pn )技巧技巧技巧技巧急诊金科玉律急诊金科玉律高诉讼风险病例高
24、诉讼风险病例再次或多次到急诊就诊再次或多次到急诊就诊(ji zhn)(ji zhn)病人病人有家庭或社会问题的病人有家庭或社会问题的病人 医院中有亲人或朋友的病人医院中有亲人或朋友的病人有潜在生命危险病人有潜在生命危险病人第三十页，共三十七页。急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估(pn )(pn )技巧技巧技巧技巧1.ACS2.2.脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎3.病毒性心肌炎病毒性心肌炎4.4.病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎(no yn)(no yn)5.颅内出血颅内出血1.1.气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞2.骨折骨折3.阑尾炎阑尾炎4.宫外孕宫外孕5.5.输血病人血型输
25、血病人血型输血病人血型输血病人血型(xuxng)(xuxng)问问问问题题题题 急诊金科玉律急诊金科玉律急诊金科玉律急诊金科玉律高诉讼风险疾病高诉讼风险疾病高诉讼风险疾病高诉讼风险疾病第三十一页，共三十七页。急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估(pn )(pn )技巧技巧技巧技巧急诊金科玉律急诊金科玉律重视重视重视重视LWBS/LAMALWBS/LAMA病人病人 Renege RateRenege Rate：LWBSLWBS（2%2%）和和和和LAMALAMA（1%1%），），），），急诊医疗质量指标急诊医疗质量指标急诊医疗质量指标急诊医疗质量指标 LWBSLWBS病人并非都是病人
26、并非都是病人并非都是病人并非都是“ “非急症非急症非急症非急症” ” 美国美国美国美国Harbor-UCLAHarbor-UCLA医学中心一项研究表明，医学中心一项研究表明，医学中心一项研究表明，医学中心一项研究表明，LWBSLWBS病人中有病人中有病人中有病人中有28%28%返回急诊，返回急诊，返回急诊，返回急诊，11%11%在随后在随后在随后在随后一周内被收入病房，部分患者需急诊手术一周内被收入病房，部分患者需急诊手术一周内被收入病房，部分患者需急诊手术一周内被收入病房，部分患者需急诊手术 LAMALAMA意味着患者没有意味着患者没有意味着患者没有意味着患者没有(mi yu)(mi yu)
27、完成急诊诊疗工作完成急诊诊疗工作完成急诊诊疗工作完成急诊诊疗工作 研究显示男性、物质滥用、有精神障碍者更易发生研究显示男性、物质滥用、有精神障碍者更易发生研究显示男性、物质滥用、有精神障碍者更易发生研究显示男性、物质滥用、有精神障碍者更易发生LAMALAMA Johns HopkinsJohns Hopkins大学医学院研究提示无医疗保险者更易发生大学医学院研究提示无医疗保险者更易发生大学医学院研究提示无医疗保险者更易发生大学医学院研究提示无医疗保险者更易发生LAMALAMA 最易发生最易发生最易发生最易发生LAMALAMA恶心恶心恶心恶心/ /呕吐呕吐呕吐呕吐( 9.7%) ( 9.7%)
28、、腹痛、腹痛、腹痛、腹痛(7.9%)(7.9%)和非特异性胸痛和非特异性胸痛和非特异性胸痛和非特异性胸痛(7.6%)(7.6%)第三十二页，共三十七页。急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估(pn )(pn )技巧技巧技巧技巧急诊金科玉律急诊金科玉律重视多任务急诊重视多任务急诊对急诊医生来说，最危急时刻不是对急诊医生来说，最危急时刻不是(b shi)(b shi)遇到了遇到了一个最危急的病人，而是几个危重病人接踵而一个最危急的病人，而是几个危重病人接踵而至至研究结果显示，不管病情轻重，各级病情病人研究结果显示，不管病情轻重，各级病情病人均认为可以容忍的等候时间中位数是均认为可以容忍的
29、等候时间中位数是10min把握好评估原则：把握好评估原则：ABC原则；假定重病原则；原则；假定重病原则；重病在先原则；快速处置原则；及时求助原则重病在先原则；快速处置原则；及时求助原则第三十三页，共三十七页。第三十四页，共三十七页。急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估急诊病人评估(pn )(pn )技巧技巧技巧技巧掌握科学临床决策方法模式识别法模式识别法-Pattern recognition 假设假设(jish)(jish)演绎法演绎法-“Rule-using” algorithm 运用规则方法运用规则方法-Hypothetico-deducitve 事件驱动法事件驱动法-Naturalistic Event driven 第三十五页，共三十七页。PUMCH第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结急诊病人危险分层与评估技巧。病人在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源。需要尽快处理，但几个小时的不处理不会对生命或肢体构成危险（ENA）。病人的医疗问题不属于真正的急诊范畴.。在拥挤的急诊科分诊不充分很可能会对病人造成严重的伤害。三、病情危险分层方法ESI。心包填塞心包穿刺。急诊金科玉律高危病例。急诊金科玉律高诉讼风险疾病(jbng)。急诊金科玉律重视LWBS/LAMA病人。把握好评估原则：ABC原则第三十七页，共三十七页。
