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1、急性肾损伤急性肾损伤(AKI)中的若干问题中的若干问题重症医学科 蔡晶晶肾脏结构肾脏结构 Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010)Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010)1.为什么要提出什么要提出这个概念个概念1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭急性肾损伤住院
2、患者血肌酐的轻微改变即与住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用死亡风险和治疗费用相关相关Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 33653370.Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 33653370.1mg/dL=88.41umol/L1mg/dL=88.41umol/L急性肾损伤在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关Waikar SSWaikar SS et al. et al. Clin J Am Soc NephrolClin J Am Soc N
3、ephrol 20082008; ;3:3: 844 861844 861. .AKIAKI的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率AKIAKI的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率AKIAKI的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率AKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量 （26%）心源性休克（27%） 大手术 （34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）2.关于关于AKI的诊断的诊断AKINAKIN分期分期血肌酐血肌酐 0. 5 mLkg 0. 5 mLkg-1-1h
4、h-1-1超过超过6 h6 h增至基线值的增至基线值的1. 51. 52. 0 2. 0 倍倍（RIFLERIFLE和和AKINAKIN分期分期）或或增加增加0.0.3mg/dL3mg/dL（AKINAKIN分期分期） 0. 5 mLkg 0. 5 mLkg-1-1hh-1-1超过超过6 h6 h增至基线值的增至基线值的(2. 0(2. 03. 0 3. 0 倍倍) )尿量尿量增至基线值的增至基线值的3 3倍倍以上或绝对以上或绝对值值 354mol/ L354mol/ L且急性增高且急性增高44mol/ L44mol/ L 0. 3 mLkg 0. 3 mLkg - 1- 1h h - 1-
5、1 超过超过12 h12 h 或无尿或无尿12 h12 h1 1期期2 2期期3 3期期RIFLERIFLE分期分期衰竭衰竭（FailureFailure）损伤损伤（InjuryInjury） 危险危险（RiskRisk）终末期肾病终末期肾病 （ESRDESRD）肾功能丧失肾功能丧失（LossLoss）持续肾衰竭超过持续肾衰竭超过4 4个星期个星期持续肾衰竭超过持续肾衰竭超过3 3个月个月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期AKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI ,尚需大量临床研究证实。AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD) 基础上,血肌酐上
6、升26. 4mol/ L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题AKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI ,尚需大量临床研究证实。AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD) 基础上,血肌酐上升26. 4mol/ L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题肌酐？肌酐？肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才
7、起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。血清肌酐AMI心源性休克心源性休克心电图改变心电图改变肌钙蛋白肌钙蛋白急性心梗（AMI）vs 急性肾损伤（AKI）AKI缺血性损伤缺血性损伤-ATN-ATN肌酐升高肌酐升高肾脏肾脏“ “肌钙蛋白肌钙蛋白” ”？Tystatin CTystatin C生成速度稳定，不收影响生成速度稳定，不收影响完全肾小球滤过完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGALNGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生
8、肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用3.AKI的优化治疗的优化治疗AKIAKI的治疗的治疗
9、的治疗的治疗液体管理液体管理液体管理液体管理维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗药物治疗药物治疗血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换免疫吸附免疫吸附非替代治疗非替代治疗非替代治疗非替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染保持适当的液体负平衡是有益的。液体管理内环境稳定对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40%-50%严格限制食物蛋白质的摄入0.6g/（kg.d）注意电解质的监测及微量元素和维生素的补
10、充营养支持治疗热量的丢失葡萄糖的丢失氨基酸代谢激素和蛋白质的丢失脂肪的丢失维生素和微量元素的丢失肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响AKI的药物治疗利尿剂血管活性药物对肾脏的影响ACEI和ARB利水药和利钠药肾脏替代治疗的肾性适应症（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响（2）严重的水、电解质、酸碱失衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿： CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝
11、、肾、胃肠等重要器官的功能。重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。CRRT治疗时机CRRT的治疗剂量选择CRRT治疗的终止AKI肾脏替代治疗4.4.怎样做好怎样做好AKI的预防的预防AKI的预防A KI的高危患者包括糖尿病、高血压、冠状动性心脏病、周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等，应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。继发于肾前性因素的AKI ，如能及早诊断和治疗，预后最好,肾功能可恢复到基线水平。继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后，如尿路梗阻
12、诊断及时,治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。与之相比，继发于肾性因素的AKI的预后较差。 AKI AKI 的诊治和预防仍的诊治和预防仍是一个严峻的课题是一个严峻的课题, ,应应强调早期预防、早期强调早期预防、早期诊断及针对不同病因诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。和病情的个体化治疗。Pathological sequelae of fluid overload in organ systems Pathological sequelae of fluid overload in organ systems Abbreviations:GFR,glomerular filtration rate;RBF,renalAbbreviations:GFR,glomerular filtration rate;RBF,renal blood flow. blood flow.
