《乙肝特殊人群抗病毒治疗幻灯.6.5课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乙肝特殊人群抗病毒治疗幻灯.6.5课件（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性乙型肝炎特殊患者的慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗抗病毒治疗? ?专家共识专家共识? ?蚌埠医学院一附院 感染病科赵守松 慢性乙型肝炎的特殊患者慢性乙型肝炎的特殊患者n nHBVHBVHBVHBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者；肝细胞癌患者；肝细胞癌患者；肝细胞癌患者；n n处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者
2、与妊处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者；娠患者；娠患者；娠患者；n n合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者；制剂或细胞毒药物治疗的患者；制剂或细胞毒药物治疗的患者；制剂或细胞毒药物治疗的患
3、者；n nALT2ULNALT2ULNALT2ULNALT2ULN的患者：的患者：的患者：的患者：ALTALTALTALT正常且正常且正常且正常且40404040岁以上患者与高岁以上患者与高岁以上患者与高岁以上患者与高HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA载量且载量且载量且载量且ALT ALT ALT ALT 在在在在1 1 1 12ULN2ULN2ULN2ULN的患者。的患者。的患者。的患者。慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗专家共识的特点专家共识的特点n n本?共识?是基于目前该领域的最新成果，遵照循证医学原那么编写 n n循证医学证据等级n
4、 n Meta分析或多项随机的试验结果n n 单项随机试验或非随机的实验研究结果n n 病例报道研究或专家的推荐意见慢性乙型肝炎的特殊患者慢性乙型肝炎的特殊患者n nHBVHBVHBVHBV相关的相关的相关的相关的失代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及、肝衰竭患者、肝移植以及、肝衰竭患者、肝移植以及、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者肝细胞癌患者肝细胞癌患者肝细胞癌患者；n n处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与处于特殊年龄或生理
5、阶段患者：老年患者、儿童患者与妊妊妊妊娠患者娠患者娠患者娠患者；n n合并其他疾病状态的患者：合并其他疾病状态的患者：合并其他疾病状态的患者：合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染合并其他病毒感染合并其他病毒感染合并其他病毒感染、合并肾脏、合并肾脏、合并肾脏、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑需接受免疫抑需接受免疫抑需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗制剂或细胞毒药物治疗制剂或细胞毒药物治疗制剂或细胞毒药物治疗的患者；的患者；的患者；的患者；n nALT2UL
6、NALT2ULNALT2ULNALT2ULN的患者：的患者：的患者：的患者：ALTALTALTALT正常且正常且正常且正常且40404040岁以上患者与高岁以上患者与高岁以上患者与高岁以上患者与高HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA载量且载量且载量且载量且ALT ALT ALT ALT 在在在在1 1 1 12ULN2ULN2ULN2ULN的患者。的患者。的患者。的患者。1. HBV1. HBV相关失代偿肝硬化患者相关失代偿肝硬化患者n n定义：定义：Child-PughChild-Pugh分级分级B/CB/C级肝硬化患者级肝硬化患者n n抗病毒指征：抗病毒指征：HBV D
7、NA HBV DNA 高于检测下限高于检测下限n n治疗疗程：较长，终生治疗治疗疗程：较长，终生治疗n n药物：核苷酸类似物：药物：核苷酸类似物：LAMLAM、ADVADV、LdTLdT与与ETVETVn n 不建议应用不建议应用IFNIFN：普通：普通IFNIFN与与Peg-IFN Peg-IFN n n需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸中毒情况中毒情况. . n n 不推荐不推荐IFNIFN用于失代偿肝硬化患者用于失代偿肝硬化患者Lok ASF. Hepatology. 2021.LdTLdT与与LAMLAM用于失代偿肝硬化
8、患者用于失代偿肝硬化患者目的目的评估替比夫定评估替比夫定vs拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的临床和病毒学疗效双盲治疗双盲治疗Days -35 to -4 52 周周 104 周周共随访共随访4个月个月拉米夫定拉米夫定 100 mg + 抚慰剂抚慰剂替比夫定替比夫定600 mg + 抚慰剂抚慰剂 筛选筛选n = 116n = 116Preliminary analysis confidential - Data on fileLdTLdT与与LAMLAM用于失代偿肝硬化患者用于失代偿肝硬化患者195例患者治疗例患者治疗104周周Preliminar
9、y analysis confidential - Data on file300copies/mL 6个月个月 2. HBeAg+，抗，抗HBe- 3. ALT1.3 ULNJonas MM, et al. N Engl J Med. 2002 3. 3.儿童患者儿童患者-LAM-LAM疗效指标：疗效指标： 1. 主要疗效指标：主要疗效指标： 病毒学应答：病毒学应答：HBV DNA低于检测下限并低于检测下限并HBeAg- 2. 次要疗效指标：次要疗效指标： HBeAg血清学转换，血清学转换，HBV DNA低于检测下限，低于检测下限，ALT复常复常Jonas MM, et al. N Engl
10、 J Med. 2002 3. 3.儿童患者儿童患者-LAM-LAMJonas MM, et al. N Engl J Med. 2002 治疗治疗13年年LAM耐药率分别为耐药率分别为19%、49%与与64%3. 3.儿童患者儿童患者-ADV-ADV1. 1. 入组：入组： age: 2-18. HBsAg age: 2-18. HBsAg+ +，HBeAgHBeAg+ +， HBV DNA 5 log, ALT 1.5ULN, HBV DNA 5 log, ALT 1.5ULN, 肌酐去除率肌酐去除率 80ml/min. 80ml/min.2. 2. 设计：抚慰剂对照设计：抚慰剂对照 27
11、 27岁：岁： 712 712岁：双盲治疗岁：双盲治疗4848周周 1218 1218岁：岁：10mg/d10mg/d3. 3. 疗效指标：主要疗效指标：疗效指标：主要疗效指标：HBV DNA 3log HBV DNA1000MEq/mlHBV DNA1000MEq/ml (1Meq/ml6log (1Meq/ml6log 拷贝拷贝/ml)/ml)2. 2. 试验设计：试验设计： 组组1. 1. 孕孕3030周至分娩后周至分娩后4 4周周 LAM+HBIG+Vaccine LAM+HBIG+Vaccine5656例例 组组2. 2. 孕孕3030周至分娩后周至分娩后4 4周周 抚慰剂抚慰剂+H
12、BIG+Vaccine+HBIG+Vaccine5959例例 组组3. 3. 孕孕3030周至分娩后周至分娩后4 4周周 LAM+Vaccine LAM+Vaccine2626例例3. 3. 主要治疗终点：婴儿主要治疗终点：婴儿5252周周HBsAgHBsAg情况情况Wu XM, et al. J Viral Hepat . 20214. 4. 妊娠患者妊娠患者- LAM- LAM用于垂直传播阻断用于垂直传播阻断Wu XM, et al. J Viral Hepat . 20214. 4. 妊娠患者妊娠患者- LdT- LdT用于垂直传播阻断用于垂直传播阻断入选：入选：HBsAg+HBsAg+
13、，HBV DNA 7log HBV DNA 7log 拷贝拷贝/ml./ml.入组：入组：LdTLdT组：孕组：孕28-3228-32周至分娩后周至分娩后4 4周周LdT + HBIG LdT + HBIG +Vaccine +Vaccine3131例例 未用药组：未用药组：HBIG +VaccineHBIG +Vaccine3030例例主要疗效指标：主要疗效指标：7 7月龄月龄HBsAgHBsAg阳性率阳性率张丽菊,等. 中华肝脏病杂志. 2021.4. 4. 妊娠患者妊娠患者- - LdTLdT用于垂直传播阻断用于垂直传播阻断张丽菊,等. 中华肝脏病杂志. 2021.4. 4. 妊娠患者妊
14、娠患者-HBV-HBV感染的垂直传播阻断感染的垂直传播阻断1.1.妊娠患者血清妊娠患者血清HBV DNAHBV DNA含量是关键含量是关键2.2.免疫阻断失败的患者中约免疫阻断失败的患者中约90%90%母亲为母亲为HBeAgHBeAg阳性阳性3. 3. 有效的抗病毒治疗可以显著降低有效的抗病毒治疗可以显著降低HBVHBV垂直传播的发生率垂直传播的发生率 ： 主要证据来源于主要证据来源于LAMLAM与与LdTLdT4. 4. 妊娠结束后的后续治疗妊娠结束后的后续治疗- -监测、停药监测、停药4. 4. 妊娠相关妊娠相关HBVHBV感染感染男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：男性抗病毒治疗患者生育下
15、一代问题：男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：男性抗病毒治疗患者生育下一代问题：对于应用对于应用对于应用对于应用IFNIFNIFNIFN抗病毒治疗的男性患者，应在停药后抗病毒治疗的男性患者，应在停药后抗病毒治疗的男性患者，应在停药后抗病毒治疗的男性患者，应在停药后6 6 6 6个月方可考个月方可考个月方可考个月方可考虑生育下一代。虑生育下一代。虑生育下一代。虑生育下一代。对于应用核苷酸类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无对于应用核苷酸类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无对于应用核苷酸类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无对于应用核苷酸类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据说明核苷酸类似物治疗对精
16、子以及胎儿的不良影响，证据说明核苷酸类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，证据说明核苷酸类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，证据说明核苷酸类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。 5. 5.合并合并HCV/HIVHCV/HIV感染患者感染患者 合并合并合并合并HCVHCVHCVHCV感染：感染：感染：感染： 1. 1. 合并合并HCVHCV感染可加重患者病情感染可加重患者病情 2. HCV2. HCV与与HBVHBV感染的相互作用感染
17、的相互作用 3. 3. 共感染抗病毒治疗时机与方案的选择共感染抗病毒治疗时机与方案的选择 4. 4. 4. 4. 注意抗病毒过程中的监测注意抗病毒过程中的监测注意抗病毒过程中的监测注意抗病毒过程中的监测5. 5.合并合并HCVHCV感染患者感染患者 注意防止注意防止IFNIFN与与LdTLdT的联合。的联合。5. 5.合并合并HIVHIV感染患者感染患者uuHIVHIV共感染可增加患者共感染可增加患者HBV DNAHBV DNA载量，降低自发性载量，降低自发性HBeAgHBeAg血清学转换，加重肝血清学转换，加重肝脏病变、增加肝脏相关病死率。脏病变、增加肝脏相关病死率。uu患者抗患者抗HBVH
18、BV治疗需要结合患者治疗需要结合患者HAARTHAART治疗情况：治疗情况：uu 1. 1.如患者需同时抗如患者需同时抗HBVHBV与与HIVHIV治疗，那么可在其治疗，那么可在其HAARTHAART治疗治疗uu 方案中兼顾抗方案中兼顾抗HBVHBV药物：药物：TDFTDF、LAMLAM、恩曲他滨、恩曲他滨uu 2. 2. 如患者暂时不需如患者暂时不需HAARTHAART治疗，那么其抗治疗，那么其抗HBVHBV治疗可选择治疗可选择uu ADV ADV、LdTLdT与与IFN-IFN-；uu 3. 3. 由于由于LAMLAM、TDFTDF、ETVETV单药治疗有诱导单药治疗有诱导HIVHIV耐药
19、的风险，耐药的风险，uu 对于此类患者不建议采用对于此类患者不建议采用LAMLAM、TDFTDF、ETVETV治疗治疗5. 5.合并合并HIVHIV感染患者感染患者Mcmahon MA. NEJM. 2007Mcmahon MA. NEJM. 20076. 6. 6. 6. 接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者 n nHBsAgHBsAgHBsAgHBsAg阳性患者，应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期阳性患者，应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期阳性患者，应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期阳性患者，应用免疫抑制剂
20、或细胞毒性药物治疗期间或治疗后，间或治疗后，间或治疗后，间或治疗后，20%20%20%20%50%50%50%50%可发生可发生可发生可发生HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA载量升高，局部患载量升高，局部患载量升高，局部患载量升高，局部患者可发生转氨酶升高和黄疸等者可发生转氨酶升高和黄疸等者可发生转氨酶升高和黄疸等者可发生转氨酶升高和黄疸等n n对于对于对于对于HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg携带者：在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治携带者：在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治携带者：在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治携带者：在应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗前疗前疗前疗
21、前2 2 2 24 4 4 4周均应用核苷酸类似物预防治疗。预防用药周均应用核苷酸类似物预防治疗。预防用药周均应用核苷酸类似物预防治疗。预防用药周均应用核苷酸类似物预防治疗。预防用药应选择抑制应选择抑制应选择抑制应选择抑制HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA作用迅速的药物，如作用迅速的药物，如作用迅速的药物，如作用迅速的药物，如LAMLAMLAMLAM、LdTLdTLdTLdT与与与与ETVETVETVETV。n n因因因因IFN-IFN-IFN-IFN-具有骨髓抑制作用，不建议用于此类患者的预防具有骨髓抑制作用，不建议用于此类患者的预防具有骨髓抑制作用，不建议用于此类患者
22、的预防具有骨髓抑制作用，不建议用于此类患者的预防治疗治疗治疗治疗6. 6. 6. 6. 接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者接受免疫抑制剂或细胞毒药物患者 如：基线如：基线 HBV DNA HBV DNA5 log105 log10拷贝拷贝/ml/ml：化疗结束后：化疗结束后6 6个月停药。个月停药。 HBV DNA HBV DNA5 log105 log10拷贝拷贝/ml/ml：继续治疗直至到达一：继续治疗直至到达一般患者抗病毒治疗停药标准般患者抗病毒治疗停药标准HBsAgHBsAg阴性，抗阴性，抗-HBc-HBc阳性患者密切监测患者阳性
23、患者密切监测患者HBVHBV病毒病毒学标志物以及学标志物以及HBV DNAHBV DNA载量等载量等 7. 7. 合并肾脏疾病的治疗合并肾脏疾病的治疗n n慢性乙型肝炎合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗主慢性乙型肝炎合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗主要包括两种情况：要包括两种情况：n nHBVHBV相关肾脏损害，主要为相关肾脏损害，主要为HBVHBV相关肾小球肾炎相关肾小球肾炎hepatitis B virus associated hepatitis B virus associated glomerulonephritisglomerulonephritis， HBV-AG HBV-AG的抗病毒治疗
24、问的抗病毒治疗问题；题；n n合并其他肾病，主要为慢性肾功能不全患者的抗合并其他肾病，主要为慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题。病毒治疗问题。7. 7. 合并肾脏疾病的治疗合并肾脏疾病的治疗n n抗病毒治疗是抗病毒治疗是抗病毒治疗是抗病毒治疗是HBV-AGHBV-AGHBV-AGHBV-AG治疗的关键治疗的关键治疗的关键治疗的关键n n多项临床研究报道，多项临床研究报道，多项临床研究报道，多项临床研究报道，LAMLAMLAMLAM治疗治疗治疗治疗HBV-AGHBV-AGHBV-AGHBV-AG，随着，随着，随着，随着HBV HBV HBV HBV DNADNADNADNA抑制、抑制、抑制、抑制
25、、HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg去除，患者肾脏疾病亦可明显缓去除，患者肾脏疾病亦可明显缓去除，患者肾脏疾病亦可明显缓去除，患者肾脏疾病亦可明显缓解解解解n nADVADVADVADV临床试验说明，该药物可在局部患者出现血肌临床试验说明，该药物可在局部患者出现血肌临床试验说明，该药物可在局部患者出现血肌临床试验说明，该药物可在局部患者出现血肌酐水平升高，因此应慎重选择酐水平升高，因此应慎重选择酐水平升高，因此应慎重选择酐水平升高，因此应慎重选择ADVADVADVADV用于用于用于用于HBV-AGHBV-AGHBV-AGHBV-AG患者患者患者患者治疗治疗治疗治疗 n nLdTLdTLd
26、TLdT与与与与ETVETVETVETV尚缺乏相应临床证据。尚缺乏相应临床证据。尚缺乏相应临床证据。尚缺乏相应临床证据。 7. 7. 合并肾脏疾病的治疗合并肾脏疾病的治疗n n核苷酸类似物治疗核苷酸类似物治疗核苷酸类似物治疗核苷酸类似物治疗HBV-AGHBV-AGHBV-AGHBV-AG患者的指征为患者的指征为患者的指征为患者的指征为n n确诊的确诊的确诊的确诊的HBV-AGHBV-AGHBV-AGHBV-AG患者患者患者患者n nHBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA可检出患者可检出患者可检出患者可检出患者n n目前关于核苷酸类似物用于目前关于核苷酸类似物用于目前关于核苷酸
27、类似物用于目前关于核苷酸类似物用于HBV-AGHBV-AGHBV-AGHBV-AG患者治疗患者治疗患者治疗患者治疗的疗程尚无统一意见的疗程尚无统一意见的疗程尚无统一意见的疗程尚无统一意见n n尚无确切证据说明普通尚无确切证据说明普通尚无确切证据说明普通尚无确切证据说明普通IFN-IFN-IFN-IFN-治疗治疗治疗治疗HBV-AGHBV-AGHBV-AGHBV-AG的疗效，的疗效，的疗效，的疗效，Peg-IFNPeg-IFNPeg-IFNPeg-IFN治疗治疗治疗治疗HBV-AGHBV-AGHBV-AGHBV-AG尚缺乏证据。尚缺乏证据。尚缺乏证据。尚缺乏证据。 小结小结1. HBV1. HB
28、V1. HBV1. HBV相关肝硬化人群相关肝硬化人群相关肝硬化人群相关肝硬化人群 HBV DNAHBV DNA阳性；不建议阳性；不建议IFNIFN；注意耐药检测、肾功能、；注意耐药检测、肾功能、 乳酸酸中毒、乳酸酸中毒、CKCK等监测等监测. .2. HBV2. HBV2. HBV2. HBV相关肝细胞癌患者相关肝细胞癌患者相关肝细胞癌患者相关肝细胞癌患者: : : : 建议建议IFNIFN治疗，显著降低死亡率与复发率治疗，显著降低死亡率与复发率3. 3. 3. 3. 儿童患者儿童患者儿童患者儿童患者：IFNIFN，可慎用，可慎用LAM+ADVLAM+ADV，LAMLAM剂量控制，剂量控制，
29、ADVADV在在12-1712-17岁岁. .4. 4. 4. 4. 妊娠患者：妊娠患者：妊娠患者：妊娠患者： 抗病毒过程中意外妊娠的处理抗病毒过程中意外妊娠的处理 妊娠过程中肝炎发作妊娠过程中肝炎发作 HBVHBV母婴传播阻断母婴传播阻断 男性患者生育下一代的问题男性患者生育下一代的问题5. 5. 5. 5. 合并合并合并合并HCVHCVHCVHCV或或或或HIVHIVHIVHIV感染的治疗感染的治疗感染的治疗感染的治疗6. 6. 6. 6. 应用免疫抑制剂或细胞毒药物患者的治疗应用免疫抑制剂或细胞毒药物患者的治疗应用免疫抑制剂或细胞毒药物患者的治疗应用免疫抑制剂或细胞毒药物患者的治疗 谢谢 谢谢 ！
