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1、世界上第一只鸟从辽宁朝阳飞起还原模型急性急性STST段抬高型心肌梗死溶栓后段抬高型心肌梗死溶栓后PCIPCI- - 一个被重新认识的问题一个被重新认识的问题张张 明明辽宁省金秋医院辽宁省金秋医院辽宁省老年病研究院辽宁省老年病研究院老年心脏介入治疗中心老年心脏介入治疗中心 高龄再发心肌梗死溶栓后行高龄再发心肌梗死溶栓后行 冠状动脉介入治疗一例冠状动脉介入治疗一例病情简介病情简介 巴遂忠，88岁，10年以上陈旧性心梗，右冠状动脉100%闭塞，左主干前降支、回旋支均有严重病变。第三次心梗发作，凌晨3点送到辽宁省金秋医院心血管病急诊中心，使用第三代溶栓药瑞替普酶，溶栓后病情略有缓解，现已成为国内急诊溶
2、栓中，唯一年龄最高的患者。入院时心电图入院时心电图入院诊断入院诊断1、急性下壁再发心肌梗死 Killip4级 心源性休克 陈旧性心肌梗死2、慢性支气管炎急性发作期 肺炎3、中度贫血诊疗经过诊疗经过入院患者家属拒绝介入治疗，同意溶栓立即静脉溶栓1、瑞通立：首剂6mg，30min后6mg（1/3常量）2、阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg3、安卓1.25mg静脉注射4、阿托伐他汀80mg溶栓溶栓30min复查心电图复查心电图心电图ST段回落50%，无再灌注心律失常，患者心前区不适缓解溶栓后血压持续偏低多巴胺10-20g/kgmin持续、间羟胺等维持下血压波动于90-100/40-60mmHg溶
3、栓后5小时患者又出现气短、喘息、伴大汗，与家属沟通后同意进行冠脉造影溶栓结果溶栓结果 造影结果：前降支近端开口处及近中段高度狭窄90-99%，前降支后局限性狭窄70-80%，右冠近端99%闭塞，并发出自身侧支循环，回旋支中段发出钝缘支后局限性狭窄70-80%，并向右冠近端发出侧支循环诊疗经过诊疗经过o于前降支开口处、近中段、回旋支共置入支架3枚，术中应用普通肝素2000单位，替罗非班3mlo复查造影：血流TIMI3级，无残余狭窄，术中IABP保护o术后返回CCU病房继续观察，患者喘息，气短症状消失。术后24小时拔除IABP.o术后常规抗凝、抗血小板、调脂治疗诊疗经过诊疗经过o消化道出血 术后第
4、5天患者出现便血，HGB下降。输血，暂停抗凝、抗血小板药物，凝血酶保留灌肠等对症治疗o低血压 升压药维持下波动于80-110/40-70mmHg诊疗经过诊疗经过o3天后便血症状消失，HGB恢复原水平o15天后升压药逐渐减量并停用。患者可自行床边活动，无胸闷胸痛、气短等不适主诉，好转出院o随访6个月患者无胸闷胸痛发作，气短较治疗前减轻，可适量活动。诊疗经过诊疗经过ESC 2012年年STEMI溶栓指南新观念溶栓指南新观念在症状发作在症状发作1212小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗 接触后接触后120120分钟内实施直
5、接分钟内实施直接PCIPCI，建议溶栓治疗；，建议溶栓治疗；对于早期（症状发作后对于早期（症状发作后 2 9090分钟，应当考虑溶栓治疗；分钟，应当考虑溶栓治疗；如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（瑞替普酶瑞替普酶 r-PAr-PA、替奈普酶替奈普酶TNK-tPATNK-tPA和阿替普酶和阿替普酶rt-PArt-PA）；）；必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格
6、雷 在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果 实施）或住院期间连续实施）或住院期间连续8 8天天欧美国家心肌梗死治疗概况欧美国家心肌梗死治疗概况 2007-2008年欧洲30个国家 STEMI再灌注治疗 16个欧盟国家-直接PCI为首要再灌注 8个欧盟国家-静脉溶栓为首要再灌注 美国对STEMI治疗 PCI-85% PCI-85% 溶栓溶栓-9% PCI+-9% PCI+溶栓溶栓-6%-6% 英国对STEMI治疗 急诊急诊PCI-PCI-2424% % 溶栓溶栓-5555% % 总再灌注率总再灌注率79
7、%79% 我国城市医院同类人群中静脉溶栓使用率仅为英国的1/6（摘自北京阜外医院胡盛寿院士的报告） 转运做直接转运做直接PCI新增新增建立建立STEMI急救系统（急救系统（EMS，STEMI 转诊中心转诊中心 和和STEMI接受接受中心中心)(IC)STEMI急救系统的标准急救系统的标准:院前识别与启动院前识别与启动 (IC)转诊到转诊到STEMI接受中心的方案接受中心的方案(IC)已经到达已经到达STEMI 转诊中心并且有直接转诊中心并且有直接PCI适应证和（或）不适适应证和（或）不适合溶栓和（或）心源性休克患者的转诊方案合溶栓和（或）心源性休克患者的转诊方案(IC)新增新增转运做直接转运做
8、直接PCIPCI可以将在不能做可以将在不能做PCIPCI的医院接受溶栓治疗的高危患者转的医院接受溶栓治疗的高危患者转运到能做运到能做PCIPCI的医院的医院 (IIaB). (IIaB). 新增新增在转运之前和之中应当启动抗栓治疗（抗凝在转运之前和之中应当启动抗栓治疗（抗凝+ +抗血小板）抗血小板）(IIaB).(IIaB).新增新增修订修订可以将在不能做可以将在不能做PCIPCI的医院接受溶栓治疗的非高危患者的医院接受溶栓治疗的非高危患者转运到能做转运到能做 PCI PCI的医院的医院 （IIbCIIbC）转运做直接转运做直接PCI的路径的路径适合再灌注的STEMI患者就诊于有PCI能力的医
9、院就诊于没有PCI能力的医院送导管室做直接PCI(IA)转运做直接PCI(IA)即刻溶栓治疗(1A)抗凝+抗血小板治疗诊断性血管造影药物治疗 PCICABG非高危可考虑转运到PCI医院(IIbC)，尤其是仍然有缺血症状和怀疑再灌注失败者高危可转运到PCI医院做早期血管造影和PCI或CABG (IIaB)在PCI医院评估诊断性血管造影的时机中国中国ST段抬高急性冠状动脉综合症段抬高急性冠状动脉综合症 诊疗现况调查诊疗现况调查国内做了一个调查：国内做了一个调查：3333家三甲医院，家三甲医院，3232家二甲医院，共家二甲医院，共6565家家医院。每家医院入选住院病历医院。每家医院入选住院病历505
10、0例，共例，共33233323例。例。 患者从出现症状到就诊的时间患者从出现症状到就诊的时间240240分钟（分钟（4 4小时），有小时），有50%50%的病人做了血运重建治疗。从就诊到溶栓的中位数时间是的病人做了血运重建治疗。从就诊到溶栓的中位数时间是6060分钟，从就诊到做分钟，从就诊到做PCIPCI的中位时间是的中位时间是110110分钟。分钟。 目前临床观察目前临床观察二甲医院的溶栓率二甲医院的溶栓率37.4%37.4%，高于三甲医院，高于三甲医院14.5%14.5%。在调查中，按照指南推荐，从发病到就诊在调查中，按照指南推荐，从发病到就诊3030分钟分钟内溶栓治疗仅为内溶栓治疗仅为2
11、7.6%27.6%。从就诊后。从就诊后9090分钟内接受分钟内接受PCIPCI治疗的仅治疗的仅37%37%。结果与国外比较，总的再灌注治疗率是结果与国外比较，总的再灌注治疗率是50.3%50.3%，远，远低于欧美国家低于欧美国家70%70%。结结 果果在美国在美国20092009年第年第5858届届ACCACC会议上，中国工程院院士会议上，中国工程院院士张运教授，报告了由他牵头进行的一项多中心随张运教授，报告了由他牵头进行的一项多中心随机临床研究机临床研究中国中国STST段抬高的急性心肌梗死患段抬高的急性心肌梗死患者直接者直接PCIPCI、易化、易化PCIPCI和溶栓治疗的有效性及安全和溶栓治
12、疗的有效性及安全性对比研究。性对比研究。该研究是在山东省该研究是在山东省1818家三级医院开展的，共入选家三级医院开展的，共入选513513例例STST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMISTEMI）患者，随）患者，随机分组：直接机分组：直接PCIPCI组（组（A A组）、易化组）、易化PCIPCI（B B组）和组）和溶栓治疗组（溶栓治疗组（C C组）。组）。 结结 果果 A A组组D2BD2B时间时间119.5min, B119.5min, B组先给予组先给予rt-PA8mgrt-PA8mg弹丸式注射，后弹丸式注射，后42mg42mg于于60min60min注入，随即注入，
13、随即PCIPCI。C C组给予组给予rt-PA100mg rt-PA100mg 90min90min注入。观察主要终点：注入。观察主要终点：3030天心脏性死亡；次要终点：天心脏性死亡；次要终点：3 3天不稳定心绞痛、再梗死、靶血管再次血运重建、充血天不稳定心绞痛、再梗死、靶血管再次血运重建、充血性心力衰竭及颅内出血等。性心力衰竭及颅内出血等。 30 30天天A A、B B、C C三组主要终点心血管死亡没有差异；次要终三组主要终点心血管死亡没有差异；次要终点：点：C C组显著高于组显著高于A A组、组、B B组。亚组分析显示：次要终点的组。亚组分析显示：次要终点的差异主要是因为再发心绞痛差异主
14、要是因为再发心绞痛C C组显著高于组显著高于A A组、组、B B组，再次组，再次血运重建血运重建A A组、组、B B组显著低于组显著低于C C组。组。A A、B B两组主要终点和次两组主要终点和次要终点均无差异。要终点均无差异。结结 果果对国人对国人STEMISTEMI患者，直接患者，直接PCIPCI和易化和易化PCIPCI均优于静脉均优于静脉溶栓治疗，如溶栓治疗，如D2BD2B时间超过时间超过90min90min时，实施易化时，实施易化PCIPCI与直接与直接PCIPCI等效。等效。介入前的溶栓延长了时间窗，为手术赢得时间。介入前的溶栓延长了时间窗，为手术赢得时间。结结 论论 我国心肌梗死诊
15、疗十年没有进步我国心肌梗死诊疗十年没有进步 医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降China PEACEChina PEACE研究，从研究，从20012001年至年至20112011年年1010年间全国城市年间全国城市大医院和县级医院的急性心肌梗死的住院诊疗模式、病大医院和县级医院的急性心肌梗死的住院诊疗模式、病死率和并发症等变化趋势。死率和并发症等变化趋势。随机确定随机确定162162家医院，入选家医院，入选1610016100份研究病历，遍布份研究病历，遍布3131个个省，自治区和直辖市，包括城市地区的省，自
16、治区和直辖市，包括城市地区的5858家三级医院，家三级医院，和和5 5家二级医院，农村地区的家二级医院，农村地区的9999家县级医院，历时家县级医院，历时2020个个月。月。 -2014第十六届中国南方国际心血管病学术会议2001-20112001-2011年急性心肌梗死患者院内死亡率在年急性心肌梗死患者院内死亡率在1010年间波动在年间波动在10.0%-13.0%10.0%-13.0%之间，之间，城乡差异不显著城乡差异不显著 -2014第十六届中国南方国际心血管病学术会议 我国心肌梗死诊疗十年没有进步我国心肌梗死诊疗十年没有进步 医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降医
17、疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降2001-20112001-2011年年县级医院县级医院城市医院城市医院总灌注率总灌注率49-57%49-57%54-59%54-59%急诊介入急诊介入 0-17% 0-17% 17-38% 17-38%静脉溶栓静脉溶栓 42-18% 42-18% 49-40% 49-40%尽管城市医院急诊冠脉介入治疗率显著高于县级医院，但静脉溶栓率远尽管城市医院急诊冠脉介入治疗率显著高于县级医院，但静脉溶栓率远低于县级医院，致总再灌注率未优于县级医院，县级医院和城市医院中，低于县级医院，致总再灌注率未优于县级医院，县级医院和城市医院中，住院到静脉溶栓
18、的时间，在三十分钟以内的比例均不足一半，城市医院住院到静脉溶栓的时间，在三十分钟以内的比例均不足一半，城市医院39%，县级医院，县级医院43%，远低于到国际国内诊疗指南推荐的标准。，远低于到国际国内诊疗指南推荐的标准。 -2014第十六届中国南方国际心血管病学术会议 我国心肌梗死诊疗十年没有进步我国心肌梗死诊疗十年没有进步 医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降2001-20112001-2011溶栓溶栓县级医院县级医院城市医院城市医院尿激酶尿激酶90%90%68%68%阿替普酶阿替普酶3.8%3.8%7.60%
19、7.60%瑞替普酶瑞替普酶6.26.2% %24.40%24.40%十年间我国尿激酶溶栓的比例为十年间我国尿激酶溶栓的比例为80%80%，城市医院，城市医院68%68%，县级医院，县级医院90%90%，是，是我国使用最广泛的溶栓药物，但尿激酶缺乏改善病死率等循证医学证我国使用最广泛的溶栓药物，但尿激酶缺乏改善病死率等循证医学证据的支持，改善预后证据确切的链激酶使用比例却仅为据的支持，改善预后证据确切的链激酶使用比例却仅为9%9%，而城市医，而城市医院使用价格较高的溶栓药物阿替普酶是院使用价格较高的溶栓药物阿替普酶是7.6%7.6%，高于县级医院一倍。，高于县级医院一倍。 -2014第十六届中国
20、南方国际心血管病学术会议 我国心肌梗死诊疗十年没有进步我国心肌梗死诊疗十年没有进步 医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降 国内外诊疗指南均建议：对于发病国内外诊疗指南均建议：对于发病1212小时内抵达医院小时内抵达医院的患者，应在到院后的的患者，应在到院后的3030分钟内予以静脉溶栓，或者分钟内予以静脉溶栓，或者9090分分钟内予以急诊冠脉介入手术，且若预计开始适时介入手术钟内予以急诊冠脉介入手术，且若预计开始适时介入手术时间比溶栓时间延迟超过时间比溶栓时间延迟超过2 2小时者，即应选择静脉溶栓。小时者，即应选
21、择静脉溶栓。 胡盛寿院士指出，我国是长期处于发展中的大国，农胡盛寿院士指出，我国是长期处于发展中的大国，农村人口占到总人口的一半，因此再灌注治疗中应突出静脉村人口占到总人口的一半，因此再灌注治疗中应突出静脉溶栓这样的事宜技术的重要地位。无论是城市医院还是县溶栓这样的事宜技术的重要地位。无论是城市医院还是县级医院都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率、级医院都应高度重视改善院内静脉溶栓的治疗率、及时率、和正确率，医疗资源配置好的大医院不能因实施急诊冠脉和正确率，医疗资源配置好的大医院不能因实施急诊冠脉介入而忽视静脉溶栓的重要性。介入而忽视静脉溶栓的重要性。 -2014第十六届中国南方国际心
22、血管病学术会议 我国心肌梗死诊疗十年没有进步我国心肌梗死诊疗十年没有进步 医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降医疗花费大幅增加，总再灌注率比例没有提高，院内死亡率没有下降AMI溶栓治疗溶栓治疗FTT9个溶栓试验个溶栓试验荟萃分析荟萃分析ST抬高或抬高或BBB患者中，死亡患者中，死亡率下降率下降25%卒中卒中 1 %出血出血 0.7%Lancet 1994,343:311 1 33 - 66 - 9时间（小时）时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050GISSI Study Group, Lancet I (1986) 3971小时内开始溶栓治
23、疗，降低死亡率小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47；3小时内治疗，降低死亡率小时内治疗，降低死亡率23治疗延迟治疗延迟-死亡率获益减少死亡率获益减少GISSI研究结果研究结果47 EMIP Studiengruppe, N Engl J Med 1993; 329:383 院前溶栓治疗的获益院前溶栓治疗的获益EMIP5469APSAC55MITI360t-PA33GREAT311APSAC130Schofer78UK43Castaigne100APSAC60所有研究所有研究所有研究所有研究63186318RR 17%RR 17%p=0.03p=0.0300.51.01.52.0差异率差异率差异率
24、差异率 95% CI 95% CI治疗开始时间治疗开始时间治疗开始时间治疗开始时间院前治疗院前治疗院前治疗院前治疗较好较好较好较好院前治疗院前治疗院前治疗院前治疗较差较差较差较差N N溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗分钟分钟分钟分钟AMI溶栓治疗和溶栓治疗和PCI Mayo Clinic Mayo Clinic 临床试验临床试验溶栓溶栓 延迟延迟2020分分 9090分完成再灌注分完成再灌注 共延迟共延迟110110分分 8080心肌坏死心肌坏死 PCI PCI 延迟延迟4545分分 2727分完成再灌注分完成再灌注 共延迟共延迟7878分分 7070心肌坏死心肌坏死 结论：理想结论：理想PC
25、IPCI比溶栓有比溶栓有3232分优势分优势溶栓治疗与理想溶栓治疗与理想PCIPCI的比较的比较直接直接PTCAPTCA与溶栓治疗的比较与溶栓治疗的比较Mayo Clinic Mayo Clinic 临床实验中的时间延迟时间与再灌注间的比较临床实验中的时间延迟时间与再灌注间的比较Berger et al: AJC 1994;73:231到达导管室到达导管室动脉导管动脉导管插入插入动脉开通动脉开通 456272090开始输注开始输注90分钟的输注分钟的输注完成完成0102030405060708090100 110120PCIrt-PA随机化平均时间随机化平均时间时间优势时间优势Zigistra
26、 et al: Cor Art Dis 1994;5:707直接直接PTCAPTCA与溶栓治疗的比较（高度选择中心）与溶栓治疗的比较（高度选择中心）1008060402000612182430心肌梗死后时间（月）p0.001n = 301% 无梗塞复发的存活率无梗塞复发的存活率直接PCI（95）SK溶栓治疗（75）Zwolle研究结果：研究结果：理想理想PCI益处明显优于溶栓治疗益处明显优于溶栓治疗GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621药物再灌注与机械再灌注的比较（非选择中心）药物再灌注与机械再灌注的比较（非选择中心）1.000
27、.980.960.940.920.90051015202530天数P=0.37PTCAPTCAt-PAt-PA94,3%94,3%93%93%无事件发生的存活率GUSTO IIb 血管造影补充研究结果血管造影补充研究结果 GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med 1997; 336:162110096928884800306090120150180天数PTCAt-PA85.9%83.9%药物再灌注与机械再灌注的比较药物再灌注与机械再灌注的比较无事件发生的存活率GUSTO IIb 血管造影补充研究结果非选择中心直接血管造影补充研究结果非选择中心直接PCI优势不明显
28、优势不明显 原 因 抢救网络不健全 输送延误时间 抢救环节的配合 非选择中心直接PCI提高疗效 缩短实际PCI与理想PCI差距临床实际临床实际PCIPCI与理想与理想PCIPCI有相当大差距有相当大差距下列情况首选溶栓:l1、不具备24h急诊PCI条件或不具备转运条件者具备24h急诊PCI条件，患者发病3h而且不能及时进行导管治疗。l2、具备24h急诊PCI条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过60min、就诊-球囊扩张时间超过90min。l3、对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据 情况进行血运重建治疗，否则给予溶栓治疗。 再灌注策略的选择再灌注策略的选择(1) (1) 再灌注
29、治疗失败再灌注治疗失败; ;(2) (2) 休克和休克和( (或或) )血流动力学不稳定血流动力学不稳定; ;(3) (3) 心力衰竭和心力衰竭和( (或或) )肺水肿肺水肿; ;(4) (4) 严重心律失常严重心律失常; ;(5) (5) 持续存在缺血。补救性持续存在缺血。补救性PCIPCI对高危患者有益，对高危患者有益， 但仍有风险，低危患者不建议常规造影。但仍有风险，低危患者不建议常规造影。溶栓治疗后患者出现下列情况为溶栓治疗后患者出现下列情况为PCI适应症适应症Allan Michael Ross, M.D.Professor of MedicineDirector, GWUMC-Ca
30、rdiovascular ResearchGeorge Washington UniversityWashington, D.C., USA辽宁省心血管病医院溶栓和溶栓和PTCAPTCA互补性互补性溶栓疗法溶栓疗法迅速而且可运用于多种情况，但不是总迅速而且可运用于多种情况，但不是总能获得再灌注成功。首先使用血管成形术，再通率较高能获得再灌注成功。首先使用血管成形术，再通率较高并可直接根据解剖确定危险分级，但常常延迟对病人的并可直接根据解剖确定危险分级，但常常延迟对病人的治疗。（备台及召集技术人员到位）治疗。（备台及召集技术人员到位）。PACT（急性心梗时直接（急性心梗时直接PTCA与与rt-P
31、A溶栓联合预溶栓联合预计挽救性计挽救性PTCA随机试验）随机试验）心肌梗塞联合治疗心肌梗塞联合治疗联合疗法是否能经常达到冠状动脉早期再通（到达导管室前）？溶栓剂的应用是否降低直接PTCA的成功率？预定的联合方案是否增加导管操作的并发症？这种治疗是否能改善左室功能？辽宁省心血管病医院联合使用溶栓剂和联合使用溶栓剂和PTCA旨在旨在符合入选条件的急性心梗患者符合入选条件的急性心梗患者阿斯匹林、静脉肝素阿斯匹林、静脉肝素随机分组随机分组rt-PArt-PA（302302）重组型组织型纤维溶酶重组型组织型纤维溶酶激活剂激活剂50mg50mg静脉推注静脉推注安慰剂组安慰剂组(304)(304)弹丸注射弹
32、丸注射立即行冠状动脉造影术立即行冠状动脉造影术TIMI 3第二次弹丸注射试验用药第二次弹丸注射试验用药TIMI 0、1、2立即立即PTCAPTCA随访随访5-75-7天再行冠状动脉造影术天再行冠状动脉造影术到到TIMI 3级血流时间（分钟）级血流时间（分钟）首次血管造影时合并血管成形术者首次血管造影时合并血管成形术者（319319例）例）与未合并血管成与未合并血管成形术者形术者（141141例）例）TIMITIMI血流达到血流达到3 3 级的级的时间累积频数分布时间累积频数分布。辽宁省心血管病医院辽宁省心血管病医院1、用、用tPA预先治疗病人，如血管未能获得充分再灌注预先治疗病人，如血管未能获
33、得充分再灌注再用血管成形术治疗梗塞血管，比单纯血管成形术再用血管成形术治疗梗塞血管，比单纯血管成形术产生明显的早期开通效益。产生明显的早期开通效益。2、早期开通并伴有可测出的心室功能改善为该试验的、早期开通并伴有可测出的心室功能改善为该试验的主要有效标志。主要有效标志。3、血管成形术技术性成功不因存在、血管成形术技术性成功不因存在tPA而受影响，而而受影响，而且联合治疗并不增加并发症。且联合治疗并不增加并发症。辽宁省心血管病医院PACTPACT试验（急性心梗即时直接试验（急性心梗即时直接试验（急性心梗即时直接试验（急性心梗即时直接PTCAPTCA与与与与rt rt-PA-PA溶栓联合预计挽救性
34、溶栓联合预计挽救性溶栓联合预计挽救性溶栓联合预计挽救性PTCAPTCA随机试验）随机试验）随机试验）随机试验）3030天死亡率：天死亡率：到达导管室时IRA已再通者死亡率为 2.1%需PTCA以达到TIMI 3级者死亡率为 3.1%而从未达到TIMI 3级者死亡率为 4.7%1 1 年死亡率：年死亡率：到达导管室时IRA已再通者死亡率为 2.8%需PTCA以达到TIMI 3级者死亡率为 5.3%而从未达到TIMI 3级者死亡率为 7.9%急性心肌梗死药物溶栓后早期介入治疗急性心肌梗死药物溶栓后早期介入治疗-国人自己的经验国人自己的经验 张明，李占全，袁龙，等，急性心肌梗死药物溶栓后早期介入治疗
35、，张明，李占全，袁龙，等，急性心肌梗死药物溶栓后早期介入治疗， 介入放射学杂志，介入放射学杂志，2004，12，增刊（，增刊（2）：）：41-44 张明，急性张明，急性ST段抬高型心肌梗死溶栓后段抬高型心肌梗死溶栓后PCI- 一个被重新认识的问题，一个被重新认识的问题， 心脏病学实践心脏病学实践2010-规范化治疗，第规范化治疗，第35章：章：265-275 1999-2001年，年，AMI溶栓疗法溶栓疗法+立即立即PTCA和补救性和补救性PTCA(部分行部分行PCI)1、所有患者于发病症状、所有患者于发病症状6小时内接受溶栓小时内接受溶栓+PCI; 2、以加速、以加速“首次冲击量方案首次冲击
36、量方案”于最初于最初5分钟给予分钟给予1/5剂量的剂量的rt-PA20mg，其余量，其余量30分钟内给予（总量分钟内给予（总量100mg）; 3、早期持续给予静脉肝素治疗；、早期持续给予静脉肝素治疗；4、以心血管造、以心血管造 影测定影测定IRA再通和左室功能再通和左室功能 ；5、无论血管有无再通，、无论血管有无再通，70%狭窄，均行狭窄，均行PCI术。术。辽宁省心血管病医院急性心肌梗塞的联合治疗急性心肌梗塞的联合治疗 7575例例AMIAMI病人用阿斯匹林和肝素后接受病人用阿斯匹林和肝素后接受t-PA20t-PA20mgmg，一，一次弹丸注射，随后次弹丸注射，随后80mg80mg半小时内快速
37、滴入。即刻行急诊冠半小时内快速滴入。即刻行急诊冠状动脉造影术。如果血管再通，仍有状动脉造影术。如果血管再通，仍有50%50%的残余狭窄，的残余狭窄，亦可行亦可行PTCAPTCA及支架术。并和同期进行的及支架术。并和同期进行的8888例例AMIAMI直接直接PTCAPTCA进行对比分析。进行对比分析。辽宁省心血管病医院急性心肌梗急性心肌梗死死的联合治疗的联合治疗辽宁省心血管病医院辽宁省心血管病医院辽宁省心血管病医院结论：结论： 联合治疗组和直接联合治疗组和直接PTCAPTCA相比，早期再通相比，早期再通率高（到达导管室进行造影时）。住院期间率高（到达导管室进行造影时）。住院期间左室功能恢复较好，
38、溶栓对随后的立即加快左室功能恢复较好，溶栓对随后的立即加快PTCAPTCA术并不增加术并不增加PTCAPTCA的并发症和不良事件的的并发症和不良事件的发生率。发生率。辽宁省心血管病医院国人应用国人应用rt-PA临床研究及半量应临床研究及半量应用用国人使用国人使用rt-PA临床经验及临床经验及半量使用半量使用rt-PA临床研究临床研究TUCC研究研究 o评估在中国人群中减量rt-PA治疗较标准溶栓治疗使治疗后90分钟梗塞相关动脉的开放率（TIMI2-3级血流） o342例患者（169例使用rt-PA，173例使用尿激酶）o年龄 300 mg，立即或于第一周使用，而后50 mg/天；普通肝素500
39、0 U，静推，剂量调整至使活化部分促凝血酶原激酶时间维持于对照值的2.0-2.5倍 TUCC研究研究TUCC研究研究o研究结果ort-PA治疗组和尿激酶治疗组患者梗塞动脉开通率升高（p 0.001），TIMI3级血流的比例升高（p 2, 或或 n下壁梗死下壁梗死EF35% o600例急性心肌梗塞随机分为溶栓转运组和溶栓组，溶栓转运组给予半量的r-PA，立即转运行PCI，与溶栓后保守治疗比较：死亡、再梗、顽固性心绞痛显著降低(4.1%:11.1%),住院天数明显减少(7:11).CARESS研究研究CARESS-IN-AMI:CARESS-IN-AMI:有效性和安全性有效性和安全性主要结果(30
40、天全因死亡+再次MI )30天严重出血 (3.4% vs 2.3%, p=0.47) 或卒中 (0.7% vs 1.3%, p=0.50)无差异10.7%4.4%HR=0.40 (0.21-0.76)Di Mario et al. Lancet 2008;371.o1030例初诊医院不具备导管介入条件的急性心梗患者，随机分为Tenecteplase溶栓后侵入治疗组和传统治疗组，30天内的复合终点、死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克，侵入治疗组明显低于传统治疗组(10.6%:16.6%).o两项试验证实溶栓后PCI明显收益，好于单纯保守治疗。TRANSFERTRANSFER研究研究TRANSF
41、ER-AMI: TRANSFER-AMI: 有效性和安全性有效性和安全性17.2%11.0%主要终点: 30天死亡+再次MI+复发缺血+CHF新发或加重+休克两组TIMI严重和轻微出血和GUSTO中、重度出血无差异 药物-介入组GUSTO轻微出血增高(13.0% vs 9.0%, p=0.036)RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87)Cumulative IncidenceDaysp=0.004Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26NORDISTEMZNORDISTEMZ实验实验o266例（1875岁）接受溶栓后分2组，一组即刻转院行溶栓
42、+PCI，另一组当地医院保守治疗。12个月后，复合终点死亡，心梗再发，脑卒中发生率显著降低(6.0%VS15.9%)(HR=0.36)64%o转送至PCI中心平均距离158KM，平均运送时间130min.58%的患者入院前行溶栓，严格按照最新欧洲指南辅以抗凝治疗，这类患者在溶栓后立即血管重建的治疗效果优于单纯溶栓治疗溶栓治疗是否已经过时？溶栓治疗是否已经过时？o由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接时间延迟大大降低了直接PCIPCI的获益的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！o即使在欧美国家即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠
43、状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近仍有接近40%40%的患者接受溶栓治疗的患者接受溶栓治疗。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).冠状动脉闭塞后的心肌坏死冠状动脉闭塞后的心肌坏死心心肌肌坏坏死死比比例例血管闭塞时间血管闭塞时间after: J. Schaper 19870h 1h 2h 3h 4h 5h 6h85STEMI治疗目标治疗目标恢复心肌再灌注尽早、完全、持久限制梗死面积保护左室功能保护左室功能避免心衰和心源性休克解决残余狭窄降低死亡率 / 改善预后Yusuf S, et al. Circulation
44、. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.862009年年欧洲心脏杂志欧洲心脏杂志公布公布rt-PA最新研究结果：最新研究结果：CAPTIMBonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009.比较急性心肌梗死患者入院前溶栓治疗与直接进行血管形成术的研究：5年随访的结果CAPTIM：研究设计：研究设计Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009.血管形成术组 (直接PCI组
45、)(n=421)5000U 肝素 iv. 推注250-500mg 阿司匹林 po./iv.入院前溶栓治疗组 (快速溶栓组)(n=419)5000U 肝素 iv. 推注250-500mg 阿司匹林 po./iv.急性心肌梗死患者 (N=840)rt-PA 15mg iv 推注，之后：起始0.75mg/kg 30min.(50mg)随后0.50mg/kg 60min.(35mg)最大总剂量100mg之后送往医院，根据医生判断接受血管形成术立即送往医院接受冠状血管造影术如有需要接受血管形成术随机l本次分析的主要终点：5年随访时的死亡率 (N=795)院前溶栓组显著缩短治疗时间达院前溶栓组显著缩短治疗
46、时间达1小时小时快速溶栓组直接PCI组治治疗疗时时间间60分分Bonnefoy E, et al, European Heart Journal 2009.P0.001rt-PA ：6小时内患者，快速溶栓后小时内患者，快速溶栓后PCI降低降低5年全因死亡率年全因死亡率症状发作6小时内， P=0.18HR 0.75 (95% CI,0.50-1.14)患者症状发作6小时内， rt-PA溶栓后行PCI的5年全因死亡率仅为9.7%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.死亡风险死亡风险25%rt-PA ：2小时内患者，快速溶栓后小时内患者，快速溶栓
47、后PCI显著降低显著降低5年死亡率年死亡率症状发作2小时内，p=0.04HR 0.50(95% CI,0.25-0.97)症状发作2小时内， rt-PA溶栓后行PCI的5年死亡率仅为单纯PCI组的50%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.死亡风险死亡风险50%rt-PA ：2小时内快速溶栓后小时内快速溶栓后PCI降低非糖尿病患者的降低非糖尿病患者的5年死亡率年死亡率症状发作2小时内，P=0.29HR 0.77(95% CI,0.42-1.25)非糖尿病患者症状发作2小时内， rt-PA溶栓后行PCI的5年死亡率仅为8.2%Bonnefoy
48、 E et al, European Heart Journal 2009.死亡风险死亡风险23%93第三代溶栓药物：推注的度更快推注的度更快,专一性更专一性更强。强。 瑞替普酶瑞替普酶(reteplase(reteplase， r - PA)r - PA) 是t-PA的缺失突变体，r - PA包含天然组织型纤溶酶原激活剂( t - PA) 527个氨基酸中的355个氨基酸,突变导致半衰期延长至半衰期延长至16min16min，缺少了与肝脏结合的受体,肝脏代谢的特异性减低,其血浆清除时间延长至18 min, 主要特点是半衰期长,适合静脉推注,用药方便,减少用药错误,可用于院前溶栓。 r - P
49、A 10 MU间隔30 min两次静注可更迅速、更完全、更持久的开通梗死相关血管,且给药方便,可静脉推注给药。90min冠脉造影通畅率（85.2）高于rt-PA（77.2）。第三代溶栓剂项项 目目尿激酶尿激酶UKUK阿替普酶阿替普酶rt-PArt-PA瑞替普酶瑞替普酶r-PAr-PA（30min30min） （根据体重）（根据体重）每次每次2min2min负荷剂量负荷剂量无需无需需需弹丸式静脉推注弹丸式静脉推注抗原性及过敏反应抗原性及过敏反应无无无无无无全身纤维蛋白原消耗全身纤维蛋白原消耗明显明显轻度轻度中度中度90min90min血管开通率（血管开通率（% %）b b 53538080808
50、0TIMI 3TIMI 3级血流（级血流（% %）282854546060瑞替普酶（Reteplase，r-PA）的主要疗效特点有3条：溶栓能力强，血管开通率高；无抗原性及过敏反应，出血并发症少；弹丸式静脉注射使用方便。因此，应用瑞替普酶静脉溶栓是AMI再灌注治疗有效实用的技术。第三代溶栓剂96药物介入策略（药物介入策略（Pharmacoinvasive）o大量研究事实与临床实践证实，单纯心血管介入或药物治疗无论多完美，但临床获益有限。o因此，将药物治疗与介入干预合二为一的药物介入干预策略或许将是未来冠心病救治的大方向，这也是近年来欧美相关指南所传递的重要精髓。 orPA（瑞替普酶）半量溶栓后
51、早期PCI治疗STEMI进行探索性研究。溶栓与溶栓与PCI 的选择的选择 无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即缩短从症状发作到开始再灌注治疗的时间，将增加患者远期获益，大大降低死亡风险！时间就是心肌！时间就是心肌！PCI延误与再灌注治疗的选择延误与再灌注治疗的选择具备24小时急诊PCI治疗条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊扩张时间超过90分钟，首选溶栓治疗。近期的一些研究结果显(CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究）：溶栓治疗后PCI获益大于单纯溶栓治疗（再梗死），同时风险并未增加。 基于“时间就是心肌时间就是心肌”的原
52、则，以及临床中存在的PCI延迟的现实，对于PCI明显延迟的病人，可以考虑在尽早溶栓治疗后，再根据不同的情况选择PCI治疗，尤其是高危患者。o虽然虽然PCIPCI的应用越来越广泛，但是基于溶栓治疗具有快速、的应用越来越广泛，但是基于溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，对简便、经济、易操作的特点，对STEMISTEMI患者仍然是减少心肌患者仍然是减少心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法；梗死患者病死率和改善预后的重要方法；o选择恰当的适应证，在最短的时间内溶解血栓开通血管治选择恰当的适应证，在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗仍然具有不可替代的价值；疗仍然具有不可替代的价值；o溶栓药物种类较多，不同药物在不同适应证的用药方法也溶栓药物种类较多，不同药物在不同适应证的用药方法也存在较大差异存在较大差异。结结 语语世界上第一朵花在辽宁朝阳绽放世界上第一朵花在辽宁朝阳绽放 谢 谢
