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1、人工膝关节置换围手术期镇痛管理阳江市中医医院阳江市中医医院阳江市中医医院阳江市中医医院骨关节科骨关节科骨关节科骨关节科 孙小东孙小东孙小东孙小东 2016.122016.122016.122016.12人工膝关节置换围手术期镇痛管理n概述nTKATKA术后术后疼痛机制n镇痛策略n目标概 述 人工全膝关节置换人工全膝关节置换术术（total knee arthroplasty , TKAtotal knee arthroplasty , TKAtotal knee arthroplasty , TKAtotal knee arthroplasty , TKA） 解除膝关节疼痛解除膝关节疼痛解除膝
2、关节疼痛解除膝关节疼痛 重建膝关节功能重建膝关节功能重建膝关节功能重建膝关节功能 TKATKA日趋成熟日趋成熟 TKATKA数量数量10%-20%10%-20%递增递增概 述TKATKA术后术后 60%60%60%60%会经历严重疼痛会经历严重疼痛会经历严重疼痛会经历严重疼痛 30%30%30%30%为中等度疼痛为中等度疼痛为中等度疼痛为中等度疼痛 95%95%95%95%产生焦虑不安产生焦虑不安产生焦虑不安产生焦虑不安Bonica, Postoperative Pain.Philadelphia,1990,P461McHugh GA, physical functioning and qua
3、lity of life of individuals awaiting total joint replacement .JEvalClinPract,2008,14(1):19-26疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：TKATKATKATKA围手术期最主要问题围手术期最主要问题围手术期最主要问题围手术期最主要问题概 述脉搏脉搏 血压血压体温体温呼吸呼吸疼痛疼痛: :第五大生命体征第五大生命体征概 述TKATKA术后疼痛术后疼痛 影响术后的早期功能锻炼影响术后的早期功能锻炼影响术后的早期功能锻炼影响术后的早期功能锻炼 延迟关节功能恢复延迟关节功能恢复延迟关节功能恢复延迟关节功能恢复 深静脉血栓深静脉血栓
4、深静脉血栓深静脉血栓 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 感染感染感染感染 Buvanendran A, et al. JAMA. 2003, 290(18): 2411-8吴海山吴海山.全膝关节置换术围手术期疼痛控制现状及思考全膝关节置换术围手术期疼痛控制现状及思考.实用医学杂志实用医学杂志2007,23 (18):2814-5TKA术后良好镇痛 手术成功的关键因素之一概 述TKA术后疼痛机制疼痛机制机 制手术或创伤手术或创伤外周炎症反应外周炎症反应中枢中枢COX-2COX-2表达增加表达增加痛觉超敏痛觉超敏术后急性疼痛术后急性疼痛中枢神经可塑性改变中枢神经可塑性改变慢性疼痛慢性疼痛持持续续存存在在持
5、持续续存存在在Samad TA, et al. Nature. 2001; 410(6827):471-5手手术切口局部的炎症反应术切口局部的炎症反应纤维膜离子通透性改变疼痛的强度和持续时间炎性介质激肽类、5-羟色胺 组胺等直接或间接感觉纤维的代谢和兴奋性止血带的原因血管内皮损伤肌肉损伤神经损伤术中止血带的使用（血管内皮损伤、术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤肌肉的损伤、神经的损伤）神经的损伤）血管内皮血管内皮CoX-2、PGs炎性介质表达血管内皮损伤氧自由基释放炎症介质疼痛介质细胞因子、趋化因子细胞粘附分子520min内增加肌肉损伤肌肉损伤缺血、充血股四头肌、腓肠肌缺血再灌注损伤神经
6、损伤神经损伤 神经： 神经周围微血管：止血带压力缺氧导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止，引起神经麻痹异常和水肿，使局部组织内营养缺乏，神经轴突发生变性疼痛阈值下降疼痛阈值下降“痛觉致敏”作用伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的刺激产生疼痛反应产生疼痛反应疼痛阈值下降疼痛阈值下降痛觉致敏痛觉致敏传入感觉神经传入感觉神经元痛阈降低元痛阈降低功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼t手术区域血液机化、瘢痕组织形成、软组织及韧带收缩切口及韧带的张力较大术后锻炼引起的疼痛是一种压力源，并伴有强烈的情绪色彩，这种负面情绪会使患者的疼痛感觉放大。胫骨髓腔压力改变胫
7、骨髓腔压力改变手术后疼痛手术后疼痛 慢性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续痛（术后持续3 3个月以上的疼痛）。个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型类型。 成人手术后疼痛处理专家共识(2008)镇痛策略镇痛策略人类与疼痛的抗争止止止止 痛痛痛痛安全镇痛安全镇痛安全镇痛安全镇痛舒适镇痛舒适镇痛舒适镇痛舒适镇痛发现止痛物质发现止痛物质新药的研制新药的研制最小有效剂量最小有效剂量个体化给药个体化给药PCA多模式镇痛多模式镇痛超前镇痛超前镇痛 围术期镇痛的新理
8、念 围手术期镇痛围手术期镇痛围手术期镇痛围手术期镇痛手术后镇痛手术后镇痛手术后镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生重要的是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（预防性镇痛（预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive AnalgesiaPreventive AnalgesiaPreventive AnalgesiaPreventive Analgesia） 采采用用持持续续的的、多多模模式式的的、阻阻止止疼疼痛痛敏敏感感状状态态形形成成的的预预防防性性镇镇痛痛措
9、措施施，以以求求取取得得完完全全的的、长长时时间间的的、覆覆盖盖整整个个围围手手术术期期的的有有效效镇镇痛痛手手段段。（所所谓谓“超前镇痛超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。）是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。） 多模式镇痛多模式镇痛多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia)(multimodal analgesia)(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发
10、为目的非甾体类抗炎药主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化预防性镇痛Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的
11、术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。 超前镇痛 （Preemptive analgesia）预防性镇痛（Preventive Analgesia）策 略一、术前心理辅导一、术前心理辅导（Psychological CounselingPsychological CounselingPsychological CounselingPsychological Counseling）CC 增强信任感增强信任感增强信任感增强信任感CC 缓解恐惧和焦虑缓解恐惧和焦虑缓解恐惧和焦虑缓解恐
12、惧和焦虑CC 提高心理承受阈值提高心理承受阈值提高心理承受阈值提高心理承受阈值CC 减少疼痛放大效应减少疼痛放大效应减少疼痛放大效应减少疼痛放大效应Sjoling M，postoperative pain and satisfaction with pain management. Patient education and counseling.2003.51(2):169-176策 略二、超前镇痛二、超前镇痛(Pre-emptive Analgesia)(Pre-emptive Analgesia)(Pre-emptive Analgesia)(Pre-emptive Analgesia)
13、CC 在疼痛出现前给药在疼痛出现前给药在疼痛出现前给药在疼痛出现前给药CC 提高痛阈提高痛阈提高痛阈提高痛阈SkinnerSkinnerSkinnerSkinner：联合应用：联合应用：联合应用：联合应用非麻醉非麻醉非麻醉非麻醉镇痛药的超前镇痛效果确实镇痛药的超前镇痛效果确实镇痛药的超前镇痛效果确实镇痛药的超前镇痛效果确实MoinicheMoinicheMoinicheMoiniche：超前镇痛不改善疼痛：超前镇痛不改善疼痛：超前镇痛不改善疼痛：超前镇痛不改善疼痛Skinner HB. Results of a multimodal analgesic trial Involving pati
14、ents with total hip or total knee arthroplasty. AmJOrthop, 2004,33 (2):85-92Moiniche S.A qualitative and quantitative systematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief the role of timing of analgesia. Anesthesiology,2002;96:725-741中度中度疼痛强度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5个半衰期停用非选择性N
15、SAID，并用以下药物替代：对乙酰氨基酚弱阿片类或 曲马多强阿片类药物重度重度如果考虑手术如果考虑手术术前用药术前用药 立即手术立即手术 延期手术延期手术 COX2抑制剂 /弱阿片类药物 /阿片类药物（弱强） Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29术前疼痛控制选择性COX2抑制剂非选择性NSAID策 略三、三、多模式镇痛方案多模式镇痛方案( ( ( (multimodelmultimodelmultimodelmultimodel Analgesia) Analgesia) Analgesia) Analgesia)
16、CC 多环节作用，提高镇痛特异性多环节作用，提高镇痛特异性多环节作用，提高镇痛特异性多环节作用，提高镇痛特异性CC 减少单一药物的副反应减少单一药物的副反应减少单一药物的副反应减少单一药物的副反应CC 减少吗啡类药物用量减少吗啡类药物用量减少吗啡类药物用量减少吗啡类药物用量CC 避免麻醉药物的成瘾性避免麻醉药物的成瘾性避免麻醉药物的成瘾性避免麻醉药物的成瘾性Kehlet H,The value of multimodal or balanced analgesia in postoperative pain treatment.Anesth Analg,1993;77(5):1048-1056
17、策 略1 1、腰椎中枢神经系统镇痛、腰椎中枢神经系统镇痛CC方法：硬膜外（方法：硬膜外（方法：硬膜外（方法：硬膜外（PCEAPCEAPCEAPCEA）CC时间：单次、持续时间：单次、持续时间：单次、持续时间：单次、持续CC药物：吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素药物：吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素药物：吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素药物：吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素 PCEA 优点：镇痛质量好，可控性强，全身影响相对小优点：镇痛质量好，可控性强，全身影响相对小 缺点：呼吸抑制、缺点：呼吸抑制、 恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血压、头痛和感染低血压、头痛
18、和感染 有出血倾向的病人禁用有出血倾向的病人禁用策 略2 2、全身性镇痛、全身性镇痛CC方法：口服、肌注、静脉方法：口服、肌注、静脉方法：口服、肌注、静脉方法：口服、肌注、静脉PCAPCAPCAPCACC时间：一次、持续时间：一次、持续时间：一次、持续时间：一次、持续CC药物：药物：药物：药物：NSAIDSNSAIDSNSAIDSNSAIDS、强阿片药物、右美沙芬、可乐定、强阿片药物、右美沙芬、可乐定、强阿片药物、右美沙芬、可乐定、强阿片药物、右美沙芬、可乐定静脉静脉PCA优点：操作简单，起效快优点：操作简单，起效快缺点：镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴留、低血压缺点：镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴
19、留、低血压 产生耐受性和依赖性产生耐受性和依赖性 外周神经元外周神经元背角背角脊根神经节脊根神经节疼痛疼痛疼痛疼痛选择性选择性选择性选择性COX-2 COX-2 COX-2 COX-2 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂抑制抑制抑制抑制COX-2COX-2COX-2COX-2过量表达过量表达过量表达过量表达降低术后痛觉超敏降低术后痛觉超敏降低术后痛觉超敏降低术后痛觉超敏调制调制外周伤害感受器外周伤害感受器Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.选择性选择性选择性选择性COX-2 COX-2 COX-2 COX-2 抑制剂抑制剂抑
20、制剂抑制剂抑制外周炎症抑制外周炎症抑制外周炎症抑制外周炎症选择性COX-2抑制剂在多模式镇痛中的作用策 略COX-2COX-2抑制剂抑制剂包括包括 塞来昔布塞来昔布塞来昔布塞来昔布 帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布 帕立昔布帕立昔布帕立昔布帕立昔布 伐地昔布伐地昔布伐地昔布伐地昔布优点：优点：安全有效安全有效，避免不良反应，避免不良反应缺点：缺点：心血管副作用，影响肾功能心血管副作用，影响肾功能策 略3 3、外周神经阻滞镇痛、外周神经阻滞镇痛 CC神经：股神经、坐骨神经、闭孔神经、腰丛神经：股神经、坐骨神经、闭孔神经、腰丛神经：股神经、坐骨神经、闭孔神经、腰丛神经：股神经、坐骨神经、闭孔神经、
21、腰丛CC时间：单次、持续时间：单次、持续时间：单次、持续时间：单次、持续CC药物：罗哌卡因、布吡卡因药物：罗哌卡因、布吡卡因药物：罗哌卡因、布吡卡因药物：罗哌卡因、布吡卡因 、可乐定、肾上腺素、可乐定、肾上腺素、可乐定、肾上腺素、可乐定、肾上腺素优点：良好的镇痛效果，避免不良反应，全身副作用少优点：良好的镇痛效果，避免不良反应，全身副作用少缺点：技术要求高；抑制神经运动功能，延缓康复进程缺点：技术要求高；抑制神经运动功能，延缓康复进程策 略4 4、关节内镇痛、关节内镇痛CC时间：单次、持续时间：单次、持续时间：单次、持续时间：单次、持续CC药物：吗啡、利多卡因、肾上腺素药物：吗啡、利多卡因、肾
22、上腺素药物：吗啡、利多卡因、肾上腺素药物：吗啡、利多卡因、肾上腺素 、NSAIDNSAIDNSAIDNSAID优点：镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单优点：镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单缺点：伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染缺点：伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染Andersen L, Compressing Bandage prolongs an algesic effect of local infiltration an algesiantotal knee arthroplasty.Regional Anesthesia and PaMedicine,2007,32(
23、5Suppl1):23Toftdahl K. Comparison Of peri2and intra articular analgesia with femoral nerve block After total knee arthroplasty. arandomizedc linicaltrial. ActaOrthop,2007,78:172-179鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法n n1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指通过三种或三种以上药物联合地使用鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法我院我院膝关节置换局部鸡尾酒疗法（膝关节置换局部鸡尾酒疗法（CocktailCocktail）氟比洛芬酯 100mg10
24、0mg吗吗吗吗啡啡啡啡 5mg 5mg地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 5 5mgmg庆庆庆庆大霉素大霉素大霉素大霉素 16 16万万万万单单单单位位位位肾肾肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素 0.5mg 0.5mg生理生理生理生理盐盐盐盐水水水水 用法：用法：用法：用法： 20ml 20ml 后关后关后关后关节节节节囊、囊、囊、囊、MCLMCL、LCLLCL 2 20ml 0ml 股四股四股四股四头头头头肌、肌、肌、肌、髌髌髌髌下脂肪下脂肪下脂肪下脂肪垫垫垫垫 6 60ml 0ml 其余部分关其余部分关其余部分关其余部分关节节节节囊、皮下囊、皮下囊、皮下囊、皮下100ml策 略5 5、合理使用止血
25、带神经肌肉损伤时间、压力缩短使用止血带时间;降低止血带的压力：肢体闭塞压(LOP)，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即是LOP，然后根据LOP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力 LOP190mmHg 时加80mmHg, 儿童患者加50mmHgWorrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opioid analgesi.Pain Med,2007,8(1):41-7 策 略6 6、其他、其他CC 冷疗法冷疗法冷疗法冷疗法 减轻患者术后肿胀程度减轻患者
26、术后肿胀程度减轻患者术后肿胀程度减轻患者术后肿胀程度 减少引流量减少引流量减少引流量减少引流量 减轻疼痛反应减轻疼痛反应减轻疼痛反应减轻疼痛反应CC 盐酸盐酸盐酸盐酸芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮芬太尼透皮电刺激电刺激电刺激电刺激CC 自控经鼻给药途径自控经鼻给药途径自控经鼻给药途径自控经鼻给药途径Worrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opioid analgesi.Pain Med,2007,8(1):41-7 伤口引流量多，伤口的愈合延迟，伤口引流量多，伤口的愈合延迟，伤口引流量多，
27、伤口的愈合延迟，伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染关节感染关节感染关节感染镇痛效果好，较少全镇痛效果好，较少全镇痛效果好，较少全镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单身副作用，操作简单身副作用，操作简单身副作用，操作简单吗啡、利多卡因吗啡、利多卡因吗啡、利多卡因吗啡、利多卡因单次、持续单次、持续单次、持续单次、持续关节内注射关节内注射关节内注射关节内注射技术要求高；抑制神经运动功能，技术要求高；抑制神经运动功能，技术要求高；抑制神经运动功能，技术要求高；抑制神经运动功能，延缓康复进程延缓康复进程延缓康复进程延缓康复进程良好的镇痛效果，避良好的镇痛效果，避良好的镇痛效果，避良好的镇痛效果，避免
28、不良反应，全身副免不良反应，全身副免不良反应，全身副免不良反应，全身副作用少作用少作用少作用少罗哌卡因、可乐定罗哌卡因、可乐定罗哌卡因、可乐定罗哌卡因、可乐定单次、持续单次、持续单次、持续单次、持续外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞心血管副作用，影响肾功能心血管副作用，影响肾功能心血管副作用，影响肾功能心血管副作用，影响肾功能安全有效，避免不良安全有效，避免不良安全有效，避免不良安全有效，避免不良反应反应反应反应塞来昔布塞来昔布塞来昔布塞来昔布单次、持续单次、持续单次、持续单次、持续COX-2COX-2COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴镇痛不
29、足、胃肠道、嗜睡、尿潴镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴镇痛不足、胃肠道、嗜睡、尿潴留、低血压留、低血压留、低血压留、低血压操作简单，起效快操作简单，起效快操作简单，起效快操作简单，起效快罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因罗哌卡因 单次、持续单次、持续单次、持续单次、持续静脉静脉静脉静脉PCAPCAPCAPCA呼吸抑制、呼吸抑制、呼吸抑制、呼吸抑制、 恶心、呕吐、嗜睡、恶心、呕吐、嗜睡、恶心、呕吐、嗜睡、恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血压、头痛和尿潴留、便秘、低血压、头痛和尿潴留、便秘、低血压、头痛和尿潴留、便秘、低血压、头痛和感染感染感染感染镇痛质量好，可控性镇痛质量好，可控性镇痛质量好，可控性镇痛质量
30、好，可控性强，全身影响相对小强，全身影响相对小强，全身影响相对小强，全身影响相对小吗啡、利多卡因吗啡、利多卡因吗啡、利多卡因吗啡、利多卡因单次、持续单次、持续单次、持续单次、持续PCEAPCEAPCEAPCEA缺点缺点缺点缺点优点优点优点优点药物药物药物药物时间时间时间时间比 较围手术期镇痛围手术期镇痛n n多模式镇痛方案(本院)n n麻醉科根据患者具体情况选择PCA或PCEAn n关节科术前：塞来昔布 200mg bid术中：吗啡注射液10mg/肾上腺素0.5mg/地塞米松5mg/氟比洛芬酯100mg/庆大霉素16万单位术后：塞来昔布 200mg bid(术后三天后) *氟比洛芬酯 50mg iv q12h 三天 *帕瑞昔布钠 40mg iv q12h 三天 * 任选其一 目 标TKA TKA 围手术期围手术期 较好的镇痛效果较好的镇痛效果较好的镇痛效果较好的镇痛效果 较小的全身副反应较小的全身副反应较小的全身副反应较小的全身副反应 不影响术后功能锻炼不影响术后功能锻炼不影响术后功能锻炼不影响术后功能锻炼 利于患者术后恢复利于患者术后恢复利于患者术后恢复利于患者术后恢复总 结心理干预必不可少心理干预必不可少超前镇痛认识尚不完善超前镇痛认识尚不完善多元化镇痛多元化镇痛才能保证效果才能保证效果具体镇痛模式有待考究具体镇痛模式有待考究谢谢大家谢谢大家
