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1、居民健康档案与公共卫生服务居民健康档案与公共卫生服务资料管理资料管理一、问题的提出一、问题的提出公共卫生均等化服务已成为国公共卫生均等化服务已成为国家卫生战略的重要组成部分家卫生战略的重要组成部分,是是基本国策之一基本国策之一2009年，国家发布年，国家发布国家基本公共卫生服国家基本公共卫生服务规范（务规范（2009版）版），提出将，提出将9大类公共卫大类公共卫生服务纳入国家卫生战略，由中央和各级生服务纳入国家卫生战略，由中央和各级地方财政投入，免费为城乡居民提供地方财政投入，免费为城乡居民提供9类基类基本公共卫生服务本公共卫生服务2011年五月，卫生部颁布年五月，卫生部颁布国家公共卫生国家公
2、共卫生服务规范（服务规范（2011版）版），将，将9大类公共卫生大类公共卫生服务项目扩大至服务项目扩大至10类（增加食品卫生协管）类（增加食品卫生协管）。目前，又将卫生应急纳入规范。目前，又将卫生应急纳入规范2009年，年，中共中央、国务院关于医疗卫生体制中共中央、国务院关于医疗卫生体制改革的决定改革的决定指出：指出：“促进基本卫生服务逐步均促进基本卫生服务逐步均等化。从等化。从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目，有效生服务。实施国家重大公共
3、卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到元，到2011年不低于年不低于20元。元。”规范2011版包括的11项内容城乡居民健康档案管理健康教育预防接种0-6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重症精神病健康管理传染病即突发公共卫生事件
4、报告和处理卫生监督协管服务规范以上共11类41项 二、居民健康档案的建立二、居民健康档案的建立 （一）意义（一）意义 居民健康档案是城乡基本公共卫生服务均等化的基础，是居民健康档案是城乡基本公共卫生服务均等化的基础，是为群众提供公共卫生健康服务的基本资料和第一要素，没为群众提供公共卫生健康服务的基本资料和第一要素，没有一套规范的健康档案和基础资料，规范化、正规化的公有一套规范的健康档案和基础资料，规范化、正规化的公共卫生均等化服务将是一句空话。共卫生均等化服务将是一句空话。健康档案要建成指导工作、实施项目、考核绩效、应正历健康档案要建成指导工作、实施项目、考核绩效、应正历史的史的“活档案活档案
5、”，不能成为，不能成为“大箱小柜、堆放成堆、无人大箱小柜、堆放成堆、无人问津问津”的死档案的死档案 （二）居民健康档案的内容（二）居民健康档案的内容个人基本情况，包括姓名、性别等基础信个人基本情况，包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息息和既往史、家族史等基本健康信息健康体检包括一般健康体检、生活方式、健康体检包括一般健康体检、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等健康状况及其疾病用药情况、健康评价等重点人群健康管理记录，包括国家基本公重点人群健康管理记录，包括国家基本公共卫生服务项目要求的共卫生服务项目要求的0-6岁儿童、孕产妇、岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重症精
6、神病患者等各类老年人、慢性病和重症精神病患者等各类重点人群的健康管理记录重点人群的健康管理记录 （三）居民健康档案的建立辖区居民到乡镇卫生院、村卫生站、社区 卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录已建立居民电子健康档案信息系统的地区由乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民
7、电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民健康档案的数据放在电子健康档案数据中心。（四）居民健康档案的使用 已建档居民到乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由该接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录所有的服务记录由
8、医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档 （五）服务要求乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全乡镇卫生院、村卫生站、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性统
9、一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（社区）委员会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号码作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真是准确、书写规范、基础内容无缺失，各种检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写电子健康档案在建立完善、信息系统开发 信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与
10、规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地区就医行为的信息共享 (六）考核指标 健康档案建档率=建档人数/辖区内常驻居民数100% 电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常驻居民数100% 健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100% 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100% 有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案 居民健康档案表单目录居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健
11、康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 06岁儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12岁儿童健康检查记录表4.1.4 36岁儿童健康检查记录表4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第1次产前随访服务记录表4.2.2 第25次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后42天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表（八）建立健
12、康档案时的体检内容主要包括：1.体温、脉率、血压、身高、体重、腰围等检查；2.口腔、视力、听力、运动功能等粗测判断；3.皮肤、心脏、肺、腹部等一般体格检查。5.其他医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡三、资料的维护与管理公共卫生科专人负责资料的收集、整理、归档公共卫生科负责指导相关科室和人员（含乡村医生）按标准收集资料从每年1月1日开始收集资料，到12月31日结束当年资料收集立卷：按照档案管理要求，统一案卷目录、统一编制页码、统一分类立卷、统一案卷封皮、统一装订成册、统一档案外盒资料存放：基本资料由公共卫生科集中保管存放；相关资料由相关科室存放；信息系统
13、资料电脑存放四、公共卫生服务均等化考核资料管理实例 一、组织保障一、组织保障德市什府办发20106号德阳市什邡市人民政府办公室关于促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见2101-1-51-4德市什卫发200960号德阳市什邡市卫生局关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见2009-12-155-8师府发20117号师古镇人民政府2011年基本公共卫生服务实施方案2011-1-179-12师党政办发20115号师古镇党政办公室关于成立基本公共卫生服务逐步均等化项目工作领导小组的通知2011-1-1713-14师卫发20111号师古中心卫生院2011年基本公共卫生服务实施方案2011-1-22
14、15-17师卫发201110号师古中心卫生院关于基本公共卫生服务逐步均等化绩效考核方案2011-3-718-25二、经费保障师卫防发201130号师古中心卫生院师古镇卫生防保站关于镇村一体化基本公共卫生服务项目资金管理实施方案2011-12-1826-38师卫防发201131号师古中心卫生院关于村卫生站公共卫生经费分配办法2011-12-2939-41师古镇村卫生站公共卫生资金分配制度42 师古镇完成公共卫生绩效考核经费补助分配说明43-47师古中心卫生院关于划拨村卫生站公共卫生补助通知48 师古中心卫生院初保办关于村卫生站公共卫生补助经费的情况报告49 德阳市什邡市师古中心卫生院公共卫生服务
15、均等化资金情况表201150-63德阳市什邡市师古中心卫生院公共卫生服务均等化资金检查表201164-76师古中心卫生院财务科拨付卫生站公共卫生经费的说明2011-12-2877-113师古中心卫生院关于2011年基本公共卫生资金使用情况说明201112.26114-116三、人员保障三、人员保障师卫防办发20115号师古中心卫生院关于成立公卫科的通知2011-1-231师卫发20117号师古中心卫生院关于制定公共卫生服务职责的通知2011-7-122-4师古中心卫生院公共卫生项目责任分工一览表5-17师古镇基本公共卫生服务项目知识讲座、培训18-149四、职能下沉、建立公卫科四、职能下沉、建
16、立公卫科师卫防办发20115号师古中心卫生院关于成立公卫科的通知2011-1-231 师古中心卫生院公共卫生项目责任分工一览表2-4计划免疫接种人员上岗证5-11师古中心卫生院与各村卫生站签定的基本公共卫生服务目标管理责任书12-37对院内科室职能下沉资料（见各业务科室）38五、督导考核、整改五、督导考核、整改什邡市卫生局、保健院、疾控中心、卫生执法大队对师古镇基本公共卫生服务工作的督导记录1-30师古中心卫生院公共卫生服务考核表（2011.1-4季度）31-71师古镇村卫生站公共卫生服务检查表（2011.1-4季度）72-127师古中心卫生院基本公共卫生服务项目督导整改意见书128-149六
17、、信息报送六、信息报送2011年医改目标任务完成情况检查统计表（2011年上半年）2011-7-11-22011年国家基本公共卫生项目执行进度报表（月报表）3-13师古中心卫生院艾滋病检测点统计表2011.1114-15重性精神疾病患者危险行为发生情况年报表2011-12-31167岁以下儿童保健和健康情况年报表2011.10 17-18托儿所、幼儿园新生儿院和在园生健康体检统计报表201119“两纲”监测肺炎、腹泻监测报表201120孕产妇保健和健康情况年报表2011-9-3021-22七、居民健康档案、健康教育七、居民健康档案、健康教育师卫防发20119号师古中心卫生院镇村一体化居民健康档
18、案实施方案2011-3-61-8师古镇居民健康档案建档情况9 师卫防发201114号师古中心卫生院关于镇村一体化健康教育实施方案的通知2011-3-1410-17师古中心卫生院关于调整和充实健康教育领导小组的通知2011-3-1418师古中心卫生院关于师古镇镇村一体健康教育实施细则的通知40616.00 19-23师古中心卫生院2011年健康教育工作计划2011-2-1224-25师古中心卫生院健康教育设备登记台帐201126健康教育宣传记录2011 27-64师古中心卫生院印刷宣传资料记录表及村卫生站领取签字201165-99师古中心卫生院基本公共卫生知识讲座2011100-110健康宣传日
19、宣传照片2011111-116师古中心卫生院2011年健康教育工作总结2011118八、预防接种八、预防接种师卫防发201117号师古中心卫生院关于镇村一体化预防接种实施方案的通知2011-3-201-4师古中心卫生院关于成立镇村一体化预防接种领导小组的通知2011-3-205 师古中心卫生院镇村一体化预防接种实施细则2011-3-206-9师卫发201115号师古中心卫生院关于成立创建“计划免疫示范门诊”领导小组的通知2011-8-2010-11师卫发201116号师古中心卫生院关于创建“计划免疫示范门诊”实施方案2011-8-2012-15师古中心卫生院2011年防疫工作计划2011-1-
20、1016-17儿童预防接种示范门诊图片2011 18-20预防接种上岗证201121扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表2011 22-28AFP病例主动监测记录表2011 29-51每月预防接种报表201152-120预防接种补种补证汇总表2011121-122四川省幼儿、学生免疫状况登记表2011123-142四川省幼儿、学生扩大免疫状况登记表2011143-146儿童预防接种工作报告2011147-148师古中心卫生院脊灰疫苗强化免疫接种汇总表2011149-237师古中心卫生院麻疹疫苗强化免疫接种汇总表2011238-283师古中心卫生院乙肝疫苗强化免疫接种汇总表2011284-311九、
21、传染病报告和处理九、传染病报告和处理师卫防发201116号师古中心卫生院关于镇村一体化传染病及突发性公共卫生事件管理实施方案的通知2011-3-181-6师古中心卫生院关于调整充实镇村一体化传染病、突发性公共卫生事件管理领导小组的通知2011-3-187 师古中心卫生院关于镇村一体化传染病、突发性公共卫生事件实施细则2011-3-189-10师古中心卫生院疫情网络直报领导小组2011 11师古镇鼠疫防治预案2011 12-17师古镇霍乱防治预案2011 17-23师古中心卫生院防治非典型肺炎应急处理预案2011 23-25非典型肺炎的宣传范围及预防措施201125-31什邡市师古镇人禽流感医疗
22、救治预案2011 31-33师古镇血吸虫病重大疫情应急处理预案2011 33-41传染病管理制度201142-53传染病报告卡201154-58业务培训201159-62结核病访视记录201163-79师古中心卫生院传染病医学指导意见书201180-82传染病报告管理情况月检查表201183-94师古中心卫生院创建规范化“狂犬病免疫预防门诊”资料201195-129师古中心卫生院建立“艾滋病监测点”资料2011130-164师古中心卫生院创建“计划免疫示范门诊”资料2011165-180传染病防治测试题2011181-385十、十、0-60-6岁儿童健康管理岁儿童健康管理师古中心卫生院关于师古
23、镇镇村一体化妇幼保健实施方案的通知2011-3-121-4师古中心卫生院关于成立镇村一体化妇幼保健领导小组的通知2011-3-125 师古中心卫生院镇村一体化妇幼保健实施细则2011-3-126-8师古中心卫生院关于调整和充实健康教育领导小组的通知2011-3-149-11儿保职责制度2011 12-17新生儿入园、入托体检登记册2011 18-3804岁儿童死亡登记册201139师古镇2011年幼儿在园体检疾病顺位统计及体检总结2011 40-457岁以下儿童保健和健康情况年报表2011.10 46-50出生婴儿花名册201151-72各村0-6岁儿童登记表2011111-1632011年儿
24、童保健手册结案人员存档统计数据2011164-175扩大国家免疫规划常规疫苗接种情况报表2011176-198师古镇2011年预防接种人次统计2011199十一、孕产妇健康管理十一、孕产妇健康管理师卫防发201112号师古中心卫生院关于师古镇镇村一体化妇幼保健实施方案的通知2011-3-121-4师古中心卫生院关于成立镇村一体化妇幼保健领导小组的通知2011-3-125 师古中心卫生院镇村一体化妇幼保健实施细则2011-3-126-8师古中心卫生院新生儿疾病筛查实施办法2011-3-129-11师古中心卫生院2011年妇幼工作计划2011-3-1012-16师古镇孕产妇统计表（花名册）2011
25、 17-38出生婴儿花名册2011 39-58人口自然变动情况表201159-67育龄妇女情况表2011 68-76避孕节育情况表2011.10 77-85流动人口计划生育管理和服务情况表201186-103医疗机构妇幼信息人员调查表2011104妇幼培训资料2011105-1312011年师古镇死亡儿童名单20111322011年育龄妇女死亡登记册2011133各类妇幼报表2011136-159妇幼工作总结2011160孕产妇保健手册、孕期保健管理健康指导见妇幼办高危孕产妇管理、孕产妇产后访视、产后常见问题指导见妇幼办十二、孕产妇健康管理十二、孕产妇健康管理增补叶酸预防神经管缺陷项目报表20
26、11 1-14叶酸发放统计表2011 15-35预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播项目管理信息报表2011 36-39预防艾滋病母婴传播工作报表2011 40自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管畸形登记册2011 41-176妇幼培训记录2011 177-204十三、老年人健康管理十三、老年人健康管理师卫防发201119号师古中心卫生院关于镇村一体化老年人健康管理实施方案2011 1-5师古镇镇村一体老年人保健项目实施细则2011 6-8师古中心卫生院关于成立老年人年检管理领导小组的通知2011 9师古镇老年人基本信息2011 10-84师古镇2011年老年人健康服务评估2011 85老年人年检管理
27、见电脑、纸质档案见资料室十四、慢性病管理十四、慢性病管理师古中心卫生院关于镇村一体化慢性非传染性疾病管理实施方案2011 1-4师古镇镇村一体化高血压患者健康管理实施细则2011 5-8师古镇镇村一体化2型糖尿病患者健康管理实施细则2011 9-12师古中心卫生院关于成立高血压、糖尿病管理领导小组的通知2011 13师古镇糖尿病人信息统计表2011 14-20师古镇高血压病人信息统计表2011 21-34师古镇2011年糖尿病健康服务评估（糖尿病管理见电脑，体检、随访存放资料室）2011 35师古镇2011年高血压健康服务评估（高血压管理见电脑，体检、随访存放资料室）2011 36十五、重性精
28、神疾病患者管理十五、重性精神疾病患者管理师卫防发201120号师古中心卫生院关于镇村一体化重性精神疾病患者管理实施方案2011 1-6师古镇镇村一体化重性精神疾病患者管理实施细则2011 7-11师古中心卫生院关于成立重性精神病管理领导小组的通知2011 12师古镇2011年重性精神病人统计表2011 13师古镇2011年重性精神病健康服务评估（重性精神病管理见电脑，体检、随访存放资料室）2011 14十六、卫生协管十六、卫生协管师卫防发201118号师古中心卫生院关于镇村一体化卫生监督协管方案2011-3-211-4师古镇镇村一体化卫生监督协管实施细则2011-3-215-7师古镇镇村一体化
29、卫生监督协管领导小组及职责20118 师古中心卫生院卫生监督协管员小组及职责20119 师古镇镇村一体化村卫生站卫生监督协管小组及职责201110 学校食品卫生监督员岗位职责201111 卫生监督协管被告监督单位本底资料汇总登记表201112-14卫生监督协管巡查登记表201115-17德阳市正源水务有限公司资质资料及检查报告201118-29师泉供水单位现场检查记录201130 供水单位监督信息汇总表及填表说明201133 师古镇2011年饮水卫生基础信息调查表201134-55师古镇2011年食品卫生基础调查表201156-78师古镇2011年卫生厕所基础信息调查表201179-101师古镇2011年工业卫生基础信息调查表2011102-127卫生监督协管巡查登记表2011128-129十七、实施效果十七、实施效果师古中心卫生院基本公共卫生服务社区诊断报告2011-12-301-10师古中心卫生院公共卫生满意度调查情况2011-10-3011-12师古镇公共卫生满意度调查表（100份）2011-10-2513-112
