第十二章：外科第十二章：外科(wàikē)感染感染（（Surgical Infection））第一页，共六十三页 第一节：概论第一节：概论( (conspectus)conspectus) 外科感染外科感染————是指需要手术治疗的感染性疾病是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染包括：和发生在手术后和创伤后的感染包括：①①一般感染；一般感染；②②特异性感染；特异性感染；③③手术及创伤伤口手术及创伤伤口(shāngkǒu)(shāngkǒu)感染；感染；④④手手术后远离伤口的感染；术后远离伤口的感染；⑤⑤器械检查后的感染器械检查后的感染第二页，共六十三页 外科感染的特点：外科感染的特点：①①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓(huà (huà nóng)nóng)、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能坏死、愈合后形成瘢痕影响功能②②多数有多数有突出和明显的局部症状突出和明显的局部症状③③大部分是由几种细菌引起大部分是由几种细菌引起的混合感染的混合感染第三页，共六十三页 一、分类一、分类(fēn lèi)(fēn lèi)( (classification））：：（一）、病因分类（一）、病因分类（（Etiological classification））1 1、非特异性感染、非特异性感染(nonspecific infection)(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。
如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等菌、绿脓杆菌、变形杆菌等2 2、特异性感染、特异性感染(specific infection)(specific infection)：结核、破：结核、破 伤风、气性伤风、气性(qì xing)(qì xing)坏疽第四页，共六十三页 （二）、病程（二）、病程(bìngchéng)(bìngchéng)分类分类（（Progress classification） 1 1、急性感染、急性感染（（Acute infection））：病程小于三周：病程小于三周 2 2、慢性感染、慢性感染（（Chronic infection ））：病程大于二月：病程大于二月 3 3、亚急性感染、亚急性感染（（Subacute infection））：病程三周～：病程三周～ 二月二月第五页，共六十三页 （三）、其他分类（三）、其他分类(fēn lèi)(fēn lèi)：： 1 1、原发性感染、原发性感染 2 2、继发性感染 、继发性感染 3 3、混合性感染、混合性感染 4 4、二重感染 、二重感染 5 5、条件性感染、条件性感染 5 5、医院内感染、医院内感染第六页，共六十三页。
二、病因（二、病因（Etiological factor））：： （一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） ◆ ◆ 粘附因子粘附因子(yīnzǐ)(yīnzǐ)、荚膜或微荚膜、荚膜或微荚膜 ◆ ◆ 胞外酶、外毒素、内毒素胞外酶、外毒素、内毒素 ◆◆ 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质） ◆ ◆ 病菌数量病菌数量 ◆ ◆ 条件致病菌条件致病菌第七页，共六十三页 常见常见(chánɡ jiàn)(chánɡ jiàn)的化脓性感染致病菌有：的化脓性感染致病菌有：1 1、、葡葡萄萄球球菌菌( (staphylococcus)：：G G+ + 产产生生溶溶血血素素、、杀杀白白细细胞胞素素、、 血血浆浆凝凝固固酶酶引引起起局局限限性性组组织织坏坏死死化化脓脓(huà (huà nóng)nóng)，，可可有有转转移移性性脓脓 肿肿脓脓液液特特点点：：稠稠厚厚、、黄黄色、不臭色、不臭2 2、、链链球球菌菌( (Streptococcus)：：G G+ + 产产生生溶溶血血素素、、透透明明质质酸酸酶酶、、链链激激酶酶。
易易引引起起蜂蜂窝窝织织炎炎、、丹丹毒毒脓脓液液特特点：较稀薄、淡红色、量较多点：较稀薄、淡红色、量较多第八页，共六十三页 3 3、、大肠杆菌大肠杆菌( (colibacillus)：：G G- - 是肠道、胆道、泌尿系是肠道、胆道、泌尿系 感染感染(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)的最常见细菌脓液特点：稠厚、有粪臭的最常见细菌脓液特点：稠厚、有粪臭味4 4、、绿脓杆菌绿脓杆菌( (Bacillus pyocyaneu)：：G G- - 常引起烧伤创面常引起烧伤创面感染或继发性感染脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味感染或继发性感染脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味5 5、、变形杆菌变形杆菌( (Bacillus proteus)：：G G- - 常引起尿路感染和急性常引起尿路感染和急性腹膜炎脓液特点：有特殊的恶臭味脓液特点：有特殊的恶臭味第九页，共六十三页 （（二）人体二）人体(réntǐ)的防御能力的防御能力 1 1、局部、局部(júbù)(júbù)情况：情况： 皮肤粘膜缺损；导管阻塞；皮肤粘膜缺损；导管阻塞； 局部组织缺血；皮肤粘膜病变；局部组织缺血；皮肤粘膜病变； 2 2、全身情况：、全身情况： 严重病变严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、放疗）特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良严重营养不良 爱滋病病人爱滋病病人第十页，共六十三页。
三、感染三、感染(gǎnrǎn)(gǎnrǎn)的预防的预防( (Prevention of infection)：：（一）防止微生物污染（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则；坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力（二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法；积极治疗特异性免疫疗法；积极治疗(zhìliáo)降低抗感染能力的降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；原发病；努力改善病人的营养状态；第十一页，共六十三页 四、病理变化四、病理变化( (Pathological change)：：（一）非特异性感染（一）非特异性感染 1、炎症、炎症(yánzhèng)好转好转 2、局部化脓、局部化脓 3、炎症扩散、炎症扩散 4、转为慢性炎症、转为慢性炎症（二）特异性感染（二）特异性感染 1、结核感染、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染、真菌感染第十二页，共六十三页。
五、诊断五、诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)( (diagnosis)（一）临床表现（一）临床表现( (Clinical situation)局部症状：局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍红、肿、热、痛、功能障碍 病理基础：病理基础：充血、渗出、坏死充血、渗出、坏死全身症状：全身症状：轻者无全身症状轻者无全身症状发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲(shíyù)(shíyù)减退、白细胞减退、白细胞↑↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿器官器官- -系统功能障碍：系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等休克、肾衰、呼衰、心衰等第十三页，共六十三页 （二）辅助检查（二）辅助检查( (Assist examination )：： 1 1、化验、化验(huàyàn)(huàyàn)检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、 肾功、蛋白、免疫、等肾功、蛋白、免疫、等 2 2、影象学检查：、影象学检查： B B超、超、 X X线、线、CTCT、、MRMR等等 3 3、诊断性穿刺：、诊断性穿刺：第十四页，共六十三页。
六、治疗六、治疗（（Therapy））：： 原则：原则： ①①去除去除(qù chú)(qù chú)感染病因和毒性物质感染病因和毒性物质 ② ②增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗（一）局部治疗1 1、患部制动休息、患部制动休息 2 2、外用药、外用药 3 3、物理疗法（热敷、物理疗法（热敷(rèfū)(rèfū)、超短波、红外线理疗）、超短波、红外线理疗）4 4、手术治疗、手术治疗第十五页，共六十三页 （二）全身（二）全身(quán shēn)(quán shēn)疗法：疗法：1 1、支持疗法：、支持疗法：①①休息 休息 ② ②加强加强(jiāqiáng)(jiāqiáng)营养高热量、高维生素营养高热量、高维生素C.B.C.B.③③降温 降温 ④ ④输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白⑤⑤免疫疗法 免疫疗法 ⑥⑥糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗2 2、抗菌素治疗、抗菌素治疗3 3、多系统器官功能衰竭的防治、多系统器官功能衰竭的防治4 4、中药治疗、中药治疗第十六页，共六十三页。
第二节：软组织的急性化脓性感染第二节：软组织的急性化脓性感染一、疖（一、疖（furuncle)furuncle)（一）病因（一）病因(bìngyīn)(bìngyīn)：： 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理： 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹股窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位多个疖同时反沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病复发生在全身各部称之为疖病 第十七页，共六十三页 （三）、临床表现：（三）、临床表现： 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合位于炎症消失、愈合位于““危危 险三角区险三角区””的疖，感染可沿内眦静的疖，感染可沿内眦静脉脉(jìngmài)(jìngmài)、眼静脉、眼静脉(jìngmài)(jìngmài)进入颅内海绵状静脉进入颅内海绵状静脉(jìngmài)(jìngmài)窦引起颅内窦引起颅内感染，故不能挤压。
感染，故不能挤压第十八页，共六十三页 第十九页，共六十三页 （四）预防：（四）预防： 注意卫生、勤洗澡注意卫生、勤洗澡(xǐ zǎo)(xǐ zǎo)换衣、剪指甲换衣、剪指甲 （五）治疗：（五）治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；引流； 口服抗菌素口服抗菌素第二十页，共六十三页 二、痈二、痈(carbuncle)(carbuncle)（一）、病因：（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理： 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺(hànxiàn)(hànxiàn)的急性的急性化脓性感染特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮化脓性感染特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位肤厚韧的部位对口疮对口疮””、、““搭背搭背””第二十一页，共六十三页 （三）临床表现（三）临床表现 局部：局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如““火山口火山口” ” 状。
状 全身全身(quán shēn)(quán shēn)：：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑↑第二十二页，共六十三页 第二十三页，共六十三页 （四）治疗：（四）治疗：全身治疗：全身治疗：休息、营养休息、营养(yíngyǎng)(yíngyǎng)、镇痛剂、抗菌素镇痛剂、抗菌素局部治疗：局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，切开引流，“+”“++”“+”“++”切口，深达筋膜切口，深达筋膜 ，伤口用干纱布，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞或碘仿纱条填塞第二十四页，共六十三页 三、急性急性(jíxìng)(jíxìng)蜂窝织炎（蜂窝织炎（acute cellulitis)acute cellulitis)（（一一））病病因因：：致致病病菌菌主主要要是是溶溶血血性性链链球球菌菌，，其其次次为为金金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌二二））病病理理：：是是皮皮下下、、筋筋膜膜下下、、肌肌间间隙隙或或深深部部蜂蜂窝窝组组织织的的一一种种急急性性弥弥漫漫性性化化脓脓性性感感染染。
特特点点是是：：病病变变不不易易(bù (bù yì)yì)局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限第二十五页，共六十三页 （三）临床表现：（三）临床表现：局部：局部：浅表蜂窝织炎浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩速扩 散，病变散，病变(bìngbiàn)(bìngbiàn)部位与正常组织界限不清，部位与正常组织界限不清， 中央部分常坏死；中央部分常坏死； 深部蜂窝织炎深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重局部水肿、深压痛、全身症状重 新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起是一种由金黄色葡萄球菌引起 的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时 有波动感有波动感第二十六页，共六十三页 产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 由由厌氧菌（肠球菌、兼性大厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。
肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起全身：全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数(jì shù)(jì shù)↑↑；口底、；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵炎症可蔓延到纵隔第二十七页，共六十三页 （四）治疗（四）治疗(zhìliáo)(zhìliáo)：：n、患部休息、早期患部休息、早期(zǎoqī)(zǎoqī)热敷理疗热敷理疗n、广泛切开引流换药广泛切开引流换药n、抗菌素治疗抗菌素治疗n、营养支持营养支持第二十八页，共六十三页 四、丹毒丹毒(dāndú)(dāndú)（（erysipelas)erysipelas)（（一一））病病因因病病理理：：致致病病菌菌为为ββ链链球球菌菌，，是是皮皮肤肤及及网网状状淋淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死二二））临临床床表表现现：：好好发发于于面面部部(miàn (miàn bù)bù)和和下下肢肢，，局局部部片片状状红红疹疹，， 颜颜色色鲜鲜红红，，中中间间较较淡淡，，边边缘缘清清楚楚、、略略隆隆起起，，指指压压可可退退色色，，红红肿肿区区皮皮肤肤可可有有张张力力性性水水庖庖，，引引流流区区域域 淋淋巴巴结结肿肿大大。
可可伴伴有有头头痛痛、、畏畏寒寒、、发发热热等等全全身身症症状状足足癣癣和和丝丝虫虫病病可可引引起起下下肢肢丹丹毒毒反复发作反复发作第二十九页，共六十三页 第三十页，共六十三页 （三）治疗（三）治疗(zhìliáo)(zhìliáo)n、休息、抬高休息、抬高(tái ɡāo)(tái ɡāo)患肢n、50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷n、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类n、下肢丹毒有足癣者应同时治疗下肢丹毒有足癣者应同时治疗第三十一页，共六十三页 五、脓肿脓肿(nóngzhǒng)(nóngzhǒng)（（abscessabscess））（一）概念：（一）概念： 急急性性感感染染后后，，组组织织或或器器官官内内病病变变组组织织坏坏死死(huài (huài sǐ)sǐ)、、液液化化后后形形成成局局限限性性脓脓液液积积聚聚，，并并有有纤纤维维结结缔缔组组织织包包绕绕形形成成完完整整的的脓脓腔腔壁壁者者称称为为脓脓肿肿致致病病菌菌多多数数为为金金黄黄色色葡葡萄萄球菌第三十二页，共六十三页 （二）临床表现：（二）临床表现： 浅部脓肿浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。
成后有波动感 深部脓肿深部脓肿 上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛和压痛(yātòng)(yātòng)B B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊第三十三页，共六十三页 第三十四页，共六十三页 （三）治疗：（三）治疗： 1 1、早期，抗菌素、热敷、理疗早期，抗菌素、热敷、理疗 2 2、脓肿、脓肿(nóngzhǒng)(nóngzhǒng)形成之后，切开引流脓腔形成之后，切开引流脓腔第三十五页，共六十三页 六、浅部急性六、浅部急性(jíxìng)淋巴结炎和淋巴管炎淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现（一）病理和临床表现 急性淋巴结炎（急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴结肿大，疼痛早期：淋巴结肿大，疼痛(téngtòng)和触痛，可活动，皮肤和触痛，可活动，皮肤正常 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿 急性淋巴管炎（急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。
表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区第三十六页，共六十三页 （二）治疗（二）治疗(zhìliáo) 1 1、局部理疗、热敷、局部理疗、热敷 2 2、处理原发病灶、处理原发病灶 3 3、淋巴结化脓、淋巴结化脓(huà nóng)(huà nóng)形成脓肿时切开引形成脓肿时切开引流流 4 4、应用抗菌素、应用抗菌素第三十七页，共六十三页 第三节第三节 手部化脓性感染（自学手部化脓性感染（自学(zìxué)(zìxué)内容）内容） 一、甲沟炎和指头一、甲沟炎和指头(zhǐ tou)(zhǐ tou)炎炎 二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和深部间隙感染和深部间隙感染 ◆ ◆ 化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎 ◆ ◆ 化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎 ◆ ◆ 掌深间隙感染掌深间隙感染第三十八页，共六十三页 第四节：全身性外科第四节：全身性外科(wàikē)(wàikē)感染感染 败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁 殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。
殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血血栓栓，，间间歇歇(jiàn (jiàn xiē)xiē)地地进进入入血血液液循循环环，，并并在在身身体的各体的各 处组织或器官内发生转移性脓肿者处组织或器官内发生转移性脓肿者菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的 防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻 微的全身反应微的全身反应毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全 身反应毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏身反应毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏 的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染 灶内第三十九页，共六十三页 脓毒症：（脓毒症：（sepsis) 是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。
感染的统称菌血症：菌血症： (bacteremia) 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性细菌进入血液循环，血细菌培养阳性全身炎性反应综合症：（全身炎性反应综合症：（SIRS）） 是机体失去控制的过度放大是机体失去控制的过度放大(fàngdà)且造成自身损害的炎症反应且造成自身损害的炎症反应表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放病因：病因： 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下； ◆◆静脉导管感染静脉导管感染 ◆◆肠源性感染肠源性感染第四十页，共六十三页 临床表现：临床表现：（一）脓毒症的共同表现（一）脓毒症的共同表现n起病急、发展快、高烧起病急、发展快、高烧40-41℃40-41℃n头痛、头晕头痛、头晕(tóu yūn)(tóu yūn)、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， n 腹泻、大汗、贫血腹泻、大汗、贫血n呼吸困难，脉搏细速呼吸困难，脉搏细速n肝脾肿大，黄疸，皮下淤血肝脾肿大，黄疸，皮下淤血n代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。
代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿n白细胞计数白细胞计数↑↑，大于，大于2 2万万-3-3万，核左移，出现中毒颗粒，万，核左移，出现中毒颗粒， 血细菌培养阳性血细菌培养阳性n出现感染性休克出现感染性休克第四十一页，共六十三页 （二）不同（二）不同(bù tónɡ)(bù tónɡ)病原菌引起脓毒症的特点：病原菌引起脓毒症的特点：1 1、、G G+ +细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）n可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热n病病人人面面色色潮潮红红，，四四肢肢温温暖暖，，常常有有皮皮疹疹(pízhěn)(pízhěn)、、腹腹泻泻、、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎n休休克克发发生生时时间间晚晚，，血血压压下下降降慢慢，，病病人人多多有有谵谵妄妄和和昏昏迷第四十二页，共六十三页 2 2、、G G- -细细菌菌引引起起的的脓脓毒毒症症（（主主要要(zhǔyào)(zhǔyào)由由大大肠肠杆杆菌菌、、绿绿脓脓 杆菌、变形杆菌引起）杆菌、变形杆菌引起）n突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或n低于正常。
低于正常n有时白细胞计数增加有时白细胞计数增加(zēngjiā)(zēngjiā)不明显或反见减少不明显或反见减少n休休克克发发生生早早、、持持续续时时间间长长，，四四肢肢厥厥冷冷，，紫紫绀绀，，少少尿尿无尿n多无转移性脓肿多无转移性脓肿第四十三页，共六十三页 3 3、真菌性脓毒症、真菌性脓毒症n突然寒战高烧突然寒战高烧39.5-40℃39.5-40℃n一一般般情情况况迅迅速速(xùn (xùn sù)sù)恶恶化化，，神神志志淡淡漠漠、、嗜嗜睡睡、、血血压压↓↓休克n少数病人有消化道出血少数病人有消化道出血n多多数数病病人人外外周周血血有有““类类白白血血病病样样反反应应””，，白白细细胞胞计计数大于数大于2.52.5万，并出现晚、中幼粒细胞万，并出现晚、中幼粒细胞 第四十四页，共六十三页 诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn)：：n根据临床表现作出初步诊断根据临床表现作出初步诊断n根根据据原原发发感感染染的的部部位位、、脓脓液液的的性性质质、、判判断断为为哪哪一类一类(yī lèi)(yī lèi)细菌引起的败血症。
细菌引起的败血症n血培养、脓液培养、药敏试验血培养、脓液培养、药敏试验第四十五页，共六十三页 治疗治疗(zhìliáo)(zhìliáo)：：n 局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流n 抗抗菌菌素素的的应应用用，，早早期期、、大大量量、、广广谱谱(ɡuǎnɡ (ɡuǎnɡ pǔ)pǔ)、、联联合合用药n 提高全身抵抗力，输血、输液提高全身抵抗力，输血、输液n 对症处理，降温、冬眠等对症处理，降温、冬眠等第四十六页，共六十三页 破破 伤伤 风风( (tetanus)病因：病因： 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长(shēngzhǎng)(shēngzhǎng)繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染破伤风杆菌的特点：破伤风杆菌的特点： ● ● G G+ +、厌氧、芽孢杆菌、厌氧、芽孢杆菌 ● ● 存在于泥土人畜粪便中存在于泥土人畜粪便中 ● ● 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 ● ● 生存条件生存条件——缺氧环境缺氧环境第四十七页，共六十三页。
病理病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理：生理：破伤风杆菌产生外毒素：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素痉挛毒素；溶血毒素溶血毒素 交感神经交感神经 大汗、心率大汗、心率↑↑血压不稳血压不稳痉痉挛挛毒毒素素 球球蛋蛋白白血血循循环环脊脊髓髓前前角角灰灰质质、、脑脑干干运运动动神神经经元元的的突突触触小小体体膜膜神神经经节节甙甙脂脂上上 不不能能释释放放抑抑制制性性递递质质（（甘甘氨氨酸酸、、氨氨基基丁丁酸酸）） αα运运动动神神经经失失去去正正常常(zhèngcháng)(zhèngcháng)抑抑制制 全全身身横横纹纹肌肌紧紧张张性性收收缩缩、、阵阵发发性性痉痉挛第四十八页，共六十三页 临床表现：临床表现： 1 1、潜伏期平均、潜伏期平均6-106-10日 2 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安 3 3、、典典型型的的横横纹纹肌肌痉痉挛挛收收缩缩，，最最初初嚼嚼肌肌（（苦苦笑笑）），，以以后后顺顺次次面面肌肌、、颈颈项项(jǐngxiàng)(jǐngxiàng)肌肌（（角角弓弓反反张张））、、背背肌肌、、四四肢肢肌肌、、膈膈肌肌和肋间肌。
和肋间肌第四十九页，共六十三页 特点：特点：① ① 每次发作持续每次发作持续(chíxù)(chíxù)数秒至数分数秒至数分 ② ② 声光、震动、触摸、均能诱发声光、震动、触摸、均能诱发 ③ ③ 发作间期肌肉不能完全松弛发作间期肌肉不能完全松弛 ④ ④ 病人神志始终清楚，一般病人神志始终清楚，一般(yībān)(yībān)无高热4 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折5 5、病程一般、病程一般3—43—4周6 6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭第五十页，共六十三页 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断： 主要根据病史和典型主要根据病史和典型(diǎnxíng)(diǎnxíng)的临床表现来诊断，应与的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：以下疾病鉴别：1 1、、化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎：：可可有有颈颈项项强强直直(qiángzhí)(qiángzhí)，，角角弓弓反反张张，，但但无无阵阵发发 性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清， 白细胞白细胞↑↑，脑脊液检查异常。
脑脊液检查异常2 2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史以吞咽肌抽搐为主，咽、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史以吞咽肌抽搐为主，咽 肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，， 剧痛，喝水咽不下，大量流涎剧痛，喝水咽不下，大量流涎 3 3、、颞下颌关节炎、子癫、癔病等颞下颌关节炎、子癫、癔病等第五十一页，共六十三页 预防：预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫避免创伤；正确处理伤口；免疫(miǎnyì)(miǎnyì)疗法 1 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第第1 1次次0.5ml0.5ml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1 ml1 ml皮下注射（间隔皮下注射（间隔 4-6 4-6周）；一年以后第周）；一年以后第3 3次次1 ml1 ml皮下注射可保持皮下注射可保持 5-10 5-10 年，以后年，以后5-105-10年强化注射一次年强化注射一次 2 2、正确处理伤口：彻底、正确处理伤口：彻底(chèdǐ)(chèdǐ)清创，清创，3%3%双氧水冲洗。
双氧水冲洗第五十二页，共六十三页 3 3、被动免疫：、被动免疫：适应症适应症：：①①伤口污染明显；伤口污染明显； ② ②细而深的刺伤；细而深的刺伤； ③ ③严重的开放性损伤；严重的开放性损伤； ④ ④伤口未能及时清创或处理伤口未能及时清创或处理(chǔlǐ)(chǔlǐ)欠当；欠当； ⑤ ⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物） 方法方法：： ①TAT 1500u ①TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）肌注（皮试、脱敏法） ② ②人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白250-500u 250-500u 肌注肌注第五十三页，共六十三页 治疗治疗(zhìliáo)(zhìliáo)：： 1 1、、消除毒素来源：消除毒素来源： 彻底清创；彻底清创；3%3%双氧水、双氧水、1 1：：10001000高锰酸钾液高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口冲洗或湿敷伤口 2 2、、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：使用破伤风抗毒素中和游离毒素： ① ① 早期应用；早期应用； ② ② 首首次次(shǒu (shǒu cì)cì)2-52-5万万u u iv iv dripdrip，，以以后后1-21-2万万u/u/日日iv iv dripdrip，， 持续持续3-53-5日；日； ③ ③ 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip3000-6000u iv drip第五十四页，共六十三页。
3、控制和解除控制和解除(jiěchú)(jiěchú)痉挛：痉挛：n单人病室，环境安静，避免声光刺激单人病室，环境安静，避免声光刺激n较较轻轻者者使使用用(shǐyòng)(shǐyòng)镇镇静静剂剂、、安安眠眠药药：：Valii Valii 5mg 5mg 口口服服10mg10mg肌肌注注,3-4,3-4次次/ /日日;Luminal ;Luminal 0.1-0.2 0.1-0.2 肌肌注注 3 3次次/ /日日;10%;10%水水合合氯氯醛醛15ml15ml口服口服,20-40ml,20-40ml灌肠灌肠 3 3次次/ /日日. .n较重者较重者: :冬眠灵冬眠灵50-100mg50-100mg加加5%5%葡萄糖葡萄糖250ml iv drip 4250ml iv drip 4次次/ /日n抽抽搐搐严严重重者者：：硫硫喷喷妥妥钠钠0.50.5肌肌注注; ;副副醛醛2-4ml2-4ml肌肌注注; ;应应用用肌肌松松剂剂: :琥琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等n高高热热昏昏迷迷病病人人：：应应用用糖糖皮皮质质激激素素氢氢考考200-400mg200-400mg加加5%5%葡葡萄萄糖糖250ml 250ml iv dripiv drip第五十五页，共六十三页。
4 4、防治、防治(fángzhì)(fángzhì)并发症：并发症： ① ① 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧 ② ② 纠正水电解质、酸硷平衡紊乱纠正水电解质、酸硷平衡紊乱 ③ ③ 营养支持营养支持 ④ ④ 预防性应用预防性应用(yìngyòng)(yìngyòng)抗菌素：青霉素、先锋类抗菌素：青霉素、先锋类第五十六页，共六十三页 四、四、治疗：治疗：1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情(bìngqíng)(bìngqíng) 严重者可考虑截肢手术严重者可考虑截肢手术2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：3 3、应用抗菌素：、应用抗菌素： 青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射静脉注射4 4、全身支持疗法：、全身支持疗法：第五十七页，共六十三页 第六节：抗菌药物第六节：抗菌药物(yàowù)(yàowù)的选择的选择预防性应用抗菌素的主要适应症：预防性应用抗菌素的主要适应症： 1 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有 严重污染和软组织破坏的创伤。
严重污染和软组织破坏的创伤 2 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备大面积烧伤、结肠手术前肠道准备 3 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染急症手术的病人身体其它部位有化脓感染 4 4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的 病人需手术治疗时病人需手术治疗时 5 5、进行人造留置、进行人造留置(liú zhì)(liú zhì)物手术 6 6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手 术时第五十八页，共六十三页 临床不合理使用抗菌素的现状临床不合理使用抗菌素的现状v滥用药(yònɡ yào)、重复用药(yònɡ yào)v盲目追求 “洋、新、 贵”v管理不善，曲解医保政策第五十九页，共六十三页 抗菌素不合理应用抗菌素不合理应用(yìngyòng)的对策的对策◇◇加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题监督医院内部的合理用药问题◇◇重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床进行分析并及时通报临床◇◇开展临床药学工作。
药师参加临床药物治疗小组，协助医护开展临床药学工作药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药人员合理用药◇◇做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训和教训◇◇加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规(fǎguī)，确保医，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别别第六十页，共六十三页 抗菌素选择的原则：抗菌素选择的原则： 1 1、可根据感染的部位，感染的器官、可根据感染的部位，感染的器官(qìguān)(qìguān)，感染的性质，脓液，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素的性状，病情的严重程度选用抗菌素 2 2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可 用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素 3 3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、 价格较廉和副作用较小的。
价格较廉和副作用较小的 4 4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素 5 5、根据表、根据表12-112-1对不同类细菌选择首选药物对不同类细菌选择首选药物第六十一页，共六十三页 思考题：思考题：v1 1、什么、什么(shén me)(shén me)是外科感染？外科感染有哪些特点？是外科感染？外科感染有哪些特点？v2 2、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？v3 3、什么是二重感染？、什么是二重感染？v4 4、疖和痈有什么区别？、疖和痈有什么区别？v5 5、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？v6 6、什么是脓肿？如何进行诊断？、什么是脓肿？如何进行诊断？v7 7、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？v8 8、如何鉴别诊断、如何鉴别诊断G G+ +细菌脓毒症与细菌脓毒症与G G- -细菌脓毒症？细菌脓毒症？v9 9、试述破伤风的发病机理？、试述破伤风的发病机理？v1010、如何进行破伤风的预防和治疗？、如何进行破伤风的预防和治疗？v1111、如何正确选用抗菌素？、如何正确选用抗菌素？ 第六十二页，共六十三页。
内容(nèiróng)总结第十二章：外科感染（Surgical Infection）二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压↓休克破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长(shēngzhǎng)6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手第六十三页，共六十三页。