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1、气 胸 湖北省中山医院 呼吸内科 杨畅 p概述p病因和发病机制p临床表现p影像学检查p诊断和鉴别诊断p治疗教学内容概 述n当气体进入不含气体的密闭胸膜腔造成积气状态时，称为气胸 n发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍 气胸分类 自发性气胸原发性继发性发生在无基础肺疾病的健康人常发生在有基础肺疾病的患者 外伤性气胸 胸壁的直接或间接损伤所致 医源性气胸 诊断和治疗操作所致 诱因航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境机械通气压力过高抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、甚至大笑病因及分类原发性自发性气胸原发性自发性气胸继发性自发性气胸
2、继发性自发性气胸 多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，但可见胸膜下大疱(pleuralbleb)，多在肺尖部 多见于有基础肺部病变者n各种原因引起肺气肿泡或肺大疱破裂n肺组织疾病破坏至胸腔n月经期气胸临床类型 闭合性(单纯性)气胸 胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压亦可为负压，视气体量多少而定。抽气后压力下降而不复升，表明其破裂口不再漏气 临床类型交通性(开放性)气胸 破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压在0cmH2O上下波动；抽气后可呈负压，但观察
3、数分钟，压力又复升至抽气前水平 n张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。 胸膜破口胸膜腔压力 抽气后压力变化闭合性气胸小破口可自小破口可自行关闭行关闭略大于或接略大于或接近大气压近大气压抽气后压力不再升高抽气后压力不再升高交通性气胸破口较大或破口较大或形成粘连带形成粘连带 等于等于0抽气后压力无变化抽
4、气后压力无变化张力性气胸破口形成单破口形成单向活瓣向活瓣高于大气压高于大气压抽气后压力又复升到抽气后压力又复升到正压正压小结：各型自发性气胸的特点小结：各型自发性气胸的特点临床表现 气胸症状轻重与气胸症状轻重与 有无肺基础疾病及功能状态有无肺基础疾病及功能状态 气胸发生的速度气胸发生的速度 胸膜腔内积气量及其压力大小胸膜腔内积气量及其压力大小 三个因素有关三个因素有关 临床症状与体征临床症状与体征n诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。n症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功 能状态有关、与年龄有关。能状态有关、与年龄有关。n无症
5、状：气胸量小的原发性气胸无症状：气胸量小的原发性气胸n典型症状：胸痛、气短、咳嗽典型症状：胸痛、气短、咳嗽n危重症状：呼吸、循环衰竭危重症状：呼吸、循环衰竭n气胸量小、症状重：见于气胸量小、症状重：见于COPDn少量气胸无体征少量气胸无体征n典型体征典型体征n视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动 度减弱。度减弱。n触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或 消失、气管移位。消失、气管移位。n叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。叩不出。n听诊：患侧呼吸音减弱或消失听诊：患侧呼
6、吸音减弱或消失临床分型符合下列符合下列所有所有所有所有表现者为表现者为稳定型稳定型 呼吸频率呼吸频率2424次分次分 心率为心率为6060120120次分；次分； 血压正常；血压正常； 呼吸室内空气时呼吸室内空气时SaOSaO2 29090； 两次呼吸间说话成句两次呼吸间说话成句 否则为否则为不稳定型不稳定型影像学检查 X线：是确诊的可靠检查 意义：可确定胸内积气量、肺萎缩 程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液、纵隔移位及治疗后肺复张情况影像学检查-X线表现 气胸部分透亮度增高，无肺纹，其边缘可见发线样脏层胸膜影（气胸线），线内侧萎缩肺密度增高。 大量气胸可见气管纵隔及心脏向健侧移位，仅
7、见肺门处肺萎缩阴影呈团块状。 液气胸：可见液平 纵隔气胸：可见纵隔旁气肿带气胸量的判断气胸量的判断气胸量取决于肺被压缩的面积，可依据后前位气胸量取决于肺被压缩的面积，可依据后前位X X线胸片判断线胸片判断肺被压缩的面积肺被压缩的面积(%)=(%)=(患侧胸腔面积患侧肺面积患侧胸腔面积患侧肺面积)/)/患侧胸腔面积患侧胸腔面积100%100%从侧胸壁至肺边缘估计：从侧胸壁至肺边缘估计： 距离距离2cm2cm时，为大量气胸。时，为大量气胸。距离距离2cm2cm时，时， 为小量气胸。为小量气胸。从肺尖气胸线至胸腔顶部估计：从肺尖气胸线至胸腔顶部估计：距离距离3cm3cm时时，为大量气胸。，为大量气胸
8、。距离距离3cm3cm时时， 为小量气胸。为小量气胸。影像学检查-CTn胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变nCT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确 诊 断n起病急骤，突然出现患侧胸痛，随之呼吸困难n典型气胸体征nX线示胸腔积气、肺被压缩（气胸线）可确诊鉴别诊断n支气管哮喘与阻塞性肺气肿n急性心梗n肺血栓栓塞症n肺大疱鉴别诊断n支气管哮喘与阻塞性肺气肿： 呼吸困难、冷汗、烦躁 支气管扩张剂、抗感染治疗疗效不佳时、且症状加剧，应考虑并发气胸 X线检查有助于鉴别鉴别诊断急性心梗： 突发胸痛胸闷、甚至呼吸困难、休克 既往有高血压、冠心病病史
9、心电图、心肌酶谱、D-二聚体、胸片鉴别诊断肺血栓栓塞症： 突然起病，胸痛、呼吸困难 肺栓塞常伴咯血，既往有下肢静脉血栓、心房纤颤 X线、放射线核素扫描、CTA可助鉴别鉴别诊断肺大疱 肺大疱为圆形透光区，边缘无发丝状气胸线，疱内有细小纹理，为肺小叶或血管残遗物 气胸呈胸外侧的透光带，无肺纹理治 疗 目 的具体措施促进患侧肺复张消除病因及减少复发保守治疗排气疗法化学性胸膜固定术手术治疗并发症及其处理 保守治疗保守治疗 20%20%、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸闭合性气胸患者。 胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 （二）胸腔穿刺抽气方法（二）胸腔穿刺抽气方法 皮肤消毒后用气胸针或细导管皮肤消毒后用气
10、胸针或细导管 直接穿刺入胸腔，随后连接于直接穿刺入胸腔，随后连接于 50m1注射器或气胸机抽气并注射器或气胸机抽气并 测压。测压。 一次抽气量不宜超过一次抽气量不宜超过1000毫升。毫升。 每日或隔日抽气每日或隔日抽气1次次 部位通常选择在患侧部位通常选择在患侧胸部锁中线第胸部锁中线第2 2肋间肋间或或腋前线第腋前线第4-54-5肋间肋间（局限性气胸应选择对应的最佳穿刺点）（局限性气胸应选择对应的最佳穿刺点） 胸腔闭式引流胸腔闭式引流（一）胸腔闭式引流适应征（一）胸腔闭式引流适应征 不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气、胸反复程度较重、
11、交通性或张力性气、胸反复发生气胸的患者。发生气胸的患者。（二）操作步骤（二）操作步骤1.局部局部皮肤消毒，局皮肤消毒，局 麻下麻下沿肋骨上缘平沿肋骨上缘平 行作行作1.52cm皮肤皮肤 切口，切口，依次切开皮依次切开皮 肤及皮下组织。肤及皮下组织。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4-5肋间图图1 胸腔闭式引流胸腔闭式引流.2.用套管针穿刺进入胸膜腔，用套管针穿刺进入胸膜腔， 拔去针芯，通过套管将灭菌拔去针芯，通过套管将灭菌 胶管插入胸腔。胶管插入胸腔。 亦可在切开皮肤后，亦可在切开皮肤后，用用2把把 弯止血钳交替弯止血钳交替钝性分离肋间钝性分离肋间 组织达胸膜，再穿破组织达胸膜，
12、再穿破胸膜胸膜将将 导管导管顺止血钳顺止血钳直接送入胸腔。直接送入胸腔。 图图3引流管多选用刺激性小引流管多选用刺激性小内径大外径相对细质软内径大外径相对细质软的硅胶管或外科胸腔引的硅胶管或外科胸腔引流管。流管。其侧孔应位于胸其侧孔应位于胸内内23cm 。 图图4图图53.切口间断缝合切口间断缝合12针，针， 并结扎固定引流管，并结扎固定引流管， 以防脱出（图以防脱出（图6）图图64.引流管接于水封瓶，置引流管接于水封瓶，置 于水封瓶的水面下于水封瓶的水面下12cm， 使胸膜腔内压力保持在使胸膜腔内压力保持在 12cmH2O 以下。以下。水封瓶应放置于患者胸部以水封瓶应放置于患者胸部以下下50cm处处，以免瓶内水反，以免瓶内水反流入胸腔流入胸腔 如插管成功则导管持续逸如插管成功则导管持续逸 出气泡，呼吸困难迅速缓出气泡，呼吸困难迅速缓 解，压缩的肺可在几小时解，压缩的肺可在几小时 至数天内复张。至数天内复张。 （图（图7） 图图7（三）闭式引流拔管指征（三）闭式引流拔管指征 如如未未见见气气泡泡溢溢出出12天天，气气急急症症状状消消失失，可可夹夹管管2448小小时时复复查查胸胸片片，肺完全复张后可以拔除导管。肺完全复张后可以拔除导管。 胸腔闭式引流胸腔闭式引流
