胸主动脉瘤的外科治疗胸主动脉瘤的外科治疗附104例手术报告福建省立医院心血管外科福建省立医院心血管外科韩涛韩涛 陈瑜陈瑜 谢维泉谢维泉 陈同陈同姚祖武姚祖武 翁国星翁国星 §在我省胸主动脉瘤的发病率约占同期心血管手术的1－2％但患胸主动脉瘤的病人起病急病情重，手术难度大，手术死亡率高，在许多方面还待进一步的研究和提高本文总结了我科，1997年1月至2005年6月104例胸主动脉瘤的手术资料，分析报告如下 一、临床资料一、临床资料 §胸主动脉瘤患者104例，男性59例，女性45例，年龄27-79岁，平均51.32± 18非夹层的胸主动脉瘤69例，其中升主动脉瘤38例（马凡氏综合症伴升主动脉瘤27例、主动脉瓣狭窄伴发升主动脉瘤手术治疗8例、主动脉粥样硬化性动脉瘤3例）；胸降主动脉31例，（动脉硬化性主动脉瘤29例，外伤性2例）夹层动脉瘤35例，其中DeBakyⅠ型13例，DeBakyⅡ型9例，DeBakyⅢ型13例急诊手术48例，非急诊手术56例 二、手术方法二、手术方法 §升主动脉瘤中行Bentall手术29例；主动脉瓣置换+升主动脉人造血管移植5例；主动脉置换+升主动脉瘤切除或成形3例，升主动脉瘤外用人造血管包裹+CABG 1例;胸降主动脉瘤均行瘤切除+人造血管移植。
在夹层动脉瘤中DeBakyⅠ型行升主动脉人造血管移植4例、行Bentall手术5例、全弓置换+象鼻手术+Bentall手术4例在DeBakyⅡ型中Bentall手术7例中，升主动脉置换2例DeBakyⅢ型a、6例均行人造血管移植；DeBakyⅢ型b、行胸降主动脉人造血管置换5例，行胸腹主动脉人造血管置换2例 三、体外循环方法三、体外循环方法 §对升主动脉瘤的患者，动脉行主动脉弓部插管或股对升主动脉瘤的患者，动脉行主动脉弓部插管或股动脉插管，静脉插右心房浅低温心脏停跳胸降主动脉插管，静脉插右心房浅低温心脏停跳胸降主动脉瘤的患者行股动脉插管，股静脉或肺动脉插管，动脉瘤的患者行股动脉插管，股静脉或肺动脉插管，建立体外循环，心脏不停跳建立体外循环，心脏不停跳DeBakyⅠDeBakyⅠ型，若行全型，若行全弓置换手术行右腋动脉插管和股动脉插管，右房静弓置换手术行右腋动脉插管和股动脉插管，右房静脉插管，建立体外循环，深低温停循环手术，若只脉插管，建立体外循环，深低温停循环手术，若只做升主动脉血管置换行股动脉插管，建立体外循环做升主动脉血管置换行股动脉插管，建立体外循环DeBakyⅡDeBakyⅡ型、型、DeBakyⅢDeBakyⅢ型行股动静脉插管建立体外型行股动静脉插管建立体外循环。
循环 四、手术结果四、手术结果 §升主动脉瘤38例，死亡3例 7.9％；胸降主动脉瘤31例死亡1例3.2％；DeBakyⅠ型13例死亡3例23.1％；DeBakyⅡ型9例死亡1例11.1 ％；DeBakyⅢ型a型6例死亡1例16.6％；DeBakyⅢ型b型7例死亡3例42.8％；共死亡12例，总手术死亡率11.5％；急诊手术的死亡率14.6 ％；非急诊手术死亡率8.9 ％；死亡原因大出血5例、多器官衰竭3例、脑梗塞1例、肾功能衰竭1例、猝死1例 五、讨论五、讨论 §动脉瘤的治疗中，如何选择合理的手术方式甚为重要在升主动脉（包括DeBakyⅡ型）的手术治疗中我们是以Bentall手术为主，这类病人的病变常累及主动脉窦部和主动脉瓣，在手术中必须予以治疗 §对于中青年的患者，主动脉瓣可因退行性病变进一步加重关闭不全，因此Bentall手术是较常规的选择 §对于个别病例如一例78岁的患者，高血压动脉粥样硬化引起的升主动脉瘤（直径6.8Cm），合并冠状动脉狭窄，主动脉窦部和主动脉瓣均正常，我们在非体外循环下行冠状动脉搭桥+升主动脉人造血管外包裹手术，手术简单创伤小这只是个别病例，不能作为常规手术。
§对DeBakyⅠ型夹层动脉瘤多数急性发作，急诊入院，早期我们仅做近端的手术如升主动脉的血管置换或Bentall手术以闭合近端入口，有部分病例也取得较好效果 §近期做了全弓替换+象鼻手术+Bentall术，特别是采用支撑型人工血管，手术者的自信心明显增强，手术效果也显著提高，这一方法的改进能最大限度的恢复胸降主动脉的真腔管径，并挤压假腔形成血栓，加速共闭合，使升主动脉弓部及胸降主动脉血管一次性彻底根治 §体外循环的建立是主动脉瘤手术成功的重要保障 §DeBakyⅠ型、Ⅱ型夹层动脉瘤，采用右侧股动脉插管，右房二阶梯静脉插引流管，建立体外循环，做升主动脉及全弓替换+“象鼻”手术时，另加右腋动脉插管，在深低温（鼻温18-20C°）暂时停循环，分别阻断头臂动脉，行选择性的脑灌注（灌注流量：10-15MI／min／Kg） §在我们4例的手术中没有出现脑部缺血性损伤造成的神经症状对胸降主动脉瘤我们主要采用股动静脉插管建立体外循环的方法，心脏不停跳进行下半身灌注（灌注流量20-30MI／min／Kg）以此保证脊髓血液供应，避免术中多器官衰竭的发生 §对于胸降主动脉瘤或夹层瘤向上累及右锁骨下动脉或更近端时可行深低温停循环，从左颈总动脉插管做选择性脑灌注（灌注流量：10-15MI／min／Kg），吻合好近端血管后，做人造血管插管灌注，恢复心跳及下半身循环，再行降主动脉远端吻合。
§手术时机的选择： 急性期的动脉瘤或动脉夹层瘤，急诊手术的死亡率高，能够保守稳定病情的患者应待2周后再考虑手术，若病情难以控制如升主动脉瘤并主动脉瓣严重反流或DeBakyⅠ型、Ⅱ型急性撕裂至左右冠状动脉引起左心衰者，只能紧急手术治疗 §对于累及腹腔干的夹层动脉瘤，手术2例，均未成功，一例术中出血死亡，一例术后8天死亡，因急性肝肾功能衰竭死亡，估计可能是吻合的腹腔干血管急性血栓形成所致 §从死亡原因分析，出血及出血后大量输血带来的并发症，是死亡的主要因素，占本组死亡的66.7％（8／12），可见防止大量出血是手术成功的最主要的任务 §因此，从麻醉开始就应进行有效地血液保护，血液回收机的应用，外科手术过程中，选择合适的手术方式，切实的血管缝合，在夹层病例时尽可能地使用支撑型人工血管因为支撑型人工血管可有效地加固病变血管吻合口的张力，使吻合更为牢固凝血胶在吻合口外侧的应用，也可减少渗血手术后补充血小板和凝血因子 结结 论论 §胸主动脉瘤的外科治疗应根据不同的病变部位，制定不同的治疗方案，选择合适的手术方式和体外循环方法及人工血管，尽可能的减少术中和术后出血，方可提高手术的成功率和术后患者的生存率。