医学教学：支气管哮喘

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1、儿童哮喘的概念儿童哮喘的概念气道慢性炎症气道慢性炎症嗜酸细胞，肥大细胞，嗜酸细胞，肥大细胞， T T 淋巴淋巴细胞细胞气道高反应性气道高反应性气道对刺激物反应亢进，气道对刺激物反应亢进， 支气管痉挛、狭窄支气管痉挛、狭窄主要临床表现主要临床表现反复发作性喘息、咳嗽、反复发作性喘息、咳嗽、 胸闷和呼气性呼吸困难，胸闷和呼气性呼吸困难， 具有可逆性具有可逆性 儿童哮喘的病因儿童哮喘的病因内在因数：机体特应性，有一定遗传倾向内在因数：机体特应性，有一定遗传倾向外部原因：致敏原外部原因：致敏原 病原体感染病原体感染 哮喘诱因：特异性和非特异性诱因哮喘诱因：特异性和非特异性诱因发病机理发病机理 1. 1

2、. 慢性气道特应性炎症慢性气道特应性炎症 肥大细胞肥大细胞, , 嗜酸细胞嗜酸细胞, B, B淋巴细胞（淋巴细胞（IgE)IgE)， T T淋巴细胞（淋巴细胞（IL-4IL-4、IL-5IL-5）, , 巨噬细胞巨噬细胞 2. 2. 非特异气道高反应性非特异气道高反应性 （BHRBHR） 粘膜下神经末梢暴露，导致气道神经放射亢进粘膜下神经末梢暴露，导致气道神经放射亢进 表皮松弛因子表皮松弛因子( Ep-DRF )( Ep-DRF )下降下降3 3。诱因触发哮喘发作。诱因触发哮喘发作 在在BHR BHR 基础上，吸入特异性和非特异性刺激物，引起支气基础上，吸入特异性和非特异性刺激物，引起支气 管

3、平滑肌痉挛、粘膜肿胀、分泌物增加，导致气道狭窄。管平滑肌痉挛、粘膜肿胀、分泌物增加，导致气道狭窄。 哮喘的病理哮喘的病理1.气道粘膜水肿气道粘膜水肿2.嗜酸性粒细胞和淋巴细胞侵润为主的粘膜炎症嗜酸性粒细胞和淋巴细胞侵润为主的粘膜炎症3.基底膜和平滑肌增厚基底膜和平滑肌增厚4.管腔狭窄，内有粘液栓管腔狭窄，内有粘液栓 对哮喘的新认识对哮喘的新认识哮喘引起反复发作性咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难，哮喘引起反复发作性咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难，哮喘发作可以威胁生命哮喘发作可以威胁生命哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道反应性增高道反应性增高哮喘触

4、发因素包括：病毒或细菌感染、变应原、化学哮喘触发因素包括：病毒或细菌感染、变应原、化学刺激、烟草烟雾、空气污染、冷空气或运动、剧烈的刺激、烟草烟雾、空气污染、冷空气或运动、剧烈的情绪表达等情绪表达等哮喘发作是突发性的，但气道炎症是长期存在的，哮哮喘发作是突发性的，但气道炎症是长期存在的，哮喘是一种需要长期管理的慢性疾病喘是一种需要长期管理的慢性疾病哮喘尚不能治愈，它可以被治疗和控制哮喘尚不能治愈，它可以被治疗和控制重视气道重建在哮喘中的作用重视气道重建在哮喘中的作用1. 1. 起病：起病：婴幼儿哮喘多由呼吸道病毒感染诱发婴幼儿哮喘多由呼吸道病毒感染诱发, ,起病较缓慢起病较缓慢; ;儿童哮喘多

5、在吸入过敏原后发作儿童哮喘多在吸入过敏原后发作, ,呈急性发作过程呈急性发作过程; ;剧烈运动、吸入刺激性气体，也可诱发哮喘发作剧烈运动、吸入刺激性气体，也可诱发哮喘发作 2. 2. 症状症状: : 前驱：鼻塞前驱：鼻塞, ,流清涕流清涕, ,刺激性咳嗽刺激性咳嗽 喘息喘息: : 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难, ,喘鸣喘鸣, ,夜间加重夜间加重 严重时：端坐呼吸严重时：端坐呼吸, ,大汗淋漓大汗淋漓, ,说话断续说话断续 一般可自行缓解一般可自行缓解临床表现临床表现(1)(1) 3. 3. 体征体征: : 胸廓饱满胸廓饱满 ( (病久可形成桶状胸）病久可形成桶状胸）呼吸音降低呼吸音降低, ,哮

6、鸣音哮鸣音 严重者发绀严重者发绀, ,呼吸音明显降低呼吸音明显降低, , 哮鸣音消失哮鸣音消失4. 4. 哮喘持续状态哮喘持续状态: :哮喘急性严重发作哮喘急性严重发作合理应用拟交感神经药物无效合理应用拟交感神经药物无效持续达持续达2424小时以上小时以上临床表现临床表现(2)(2)1. 1. 周围血象周围血象: : 嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高 2. X-2. X-线胸片线胸片: : 肺纹理增多肺纹理增多, , 肺气肿肺气肿, , 感染时可见感染时可见 斑片状阴影斑片状阴影. . 3. 3. 皮肤试验皮肤试验: : 皮肤挑刺皮肤挑刺, ,明确过敏原明确过敏原. . 4. 4. 血清学检测

7、血清学检测: lgE : lgE 增高增高, ,过敏原特异性过敏原特异性lgElgE阳性阳性. . 5. 5. 肺功能测定肺功能测定: PEFR,FVC,FEV1: PEFR,FVC,FEV1降低降低 ; ;残气量增加残气量增加. .6. 6. 血气分析血气分析: : 初期初期:PaO2, PaCO2 :PaO2, PaCO2 降低降低 严重严重:PaO2 :PaO2 降低降低, PaCO2 , PaCO2 升高升高辅辅 助助 检检 查查 峰流速值的具体应用峰流速值的具体应用个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEFR值。个人预计

8、值：该身高段应吹得的峰流速值。 最高PEFR值-最低PEFR值 日间变异率= 100% 最高PEFR值+最低PEFR值 2 正常情况下，每日测得PEFR值不能低于个人最佳值（或预计值）的80%及日间变异率不能大于20%。 皮皮 肤肤 点点 刺刺 试试 验验1 1、操作简便，快速、反应明显；、操作简便，快速、反应明显；2 2、对皮肤几乎无痛苦，小儿亦易接受；、对皮肤几乎无痛苦，小儿亦易接受；3 3、特异性高，对皮肤刺激极微，很少出、特异性高，对皮肤刺激极微，很少出 现假阳性；现假阳性；4 4、可同时进行多至数十种变应原的点刺，、可同时进行多至数十种变应原的点刺， 操作约操作约3-53-5分钟，结

9、果半小时可完成分钟，结果半小时可完成婴幼儿哮喘的诊断标准婴幼儿哮喘的诊断标准1.喘息反复发作3次； 2.发作时双肺闻及呼气相哮鸣音；呼气相延长3.具有特应性体质4.父母有哮喘病等过敏史5.除外其他引起喘息的疾病 有以上第1、2、5条即可诊断婴幼儿哮喘。 喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘 或喘息性支气管。 如同时具有第3和（或）第4条时，可考虑给予 治疗性诊断 3 3 岁以上儿童哮喘诊断标准岁以上儿童哮喘诊断标准1.喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原有关）。2.发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.支气管舒张剂有明显疗效。4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病对各

10、年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：（1）用2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入；（2）1肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15分钟后，观察有无明显疗效。 咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准 1.咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间和（或清晨）发作、痰少、运动后加重。临床无感染症象，或经较长期抗生素治疗无效。2.气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断备件）。3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断。 4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断。5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。 以上诊断标准由全国儿童哮

11、喘防治协作组1998年修订治疗原则治疗原则去除病因去除病因 控制发作控制发作 预防复发预防复发 哮哮 喘喘 治治 疗疗(1)(1)哮哮 喘喘 治治 疗疗(2)(2)一。去除病因一。去除病因避免接触过敏原避免接触过敏原治疗和清除感染灶治疗和清除感染灶去除各种诱发因素去除各种诱发因素二。控制发作二。控制发作 (1) (1) 支气剂管扩张支气剂管扩张( (缓解症状缓解症状) ) 受体激动剂受体激动剂: :沙丁氨醇沙丁氨醇, ,特布他林特布他林, ,克仑特罗克仑特罗 茶碱茶碱: : 氨茶碱氨茶碱 抗胆碱能药抗胆碱能药: :溴化异丙阿托品溴化异丙阿托品(2) (2) 糖皮质激素糖皮质激素( (消除炎症消

12、除炎症) ) 静脉静脉: :氢化可的松氢化可的松, ,地塞米松地塞米松 口服口服: :强的松强的松(3) (3) 抗菌素抗菌素 并有细菌感染时应用并有细菌感染时应用 哮哮 喘喘 治治 疗疗(3)(3)哮哮 喘喘 治治 疗疗(4)(4)三。哮喘持续状态的治疗三。哮喘持续状态的治疗1. 吸氧吸氧: FiO2 40%, 保持保持PaO2 7090mmHg2. 补液、纠正酸中毒：补液防止气道痰栓形成补液、纠正酸中毒：补液防止气道痰栓形成, 纠酸改善纠酸改善B受体对儿茶酚胺的反应性受体对儿茶酚胺的反应性3. 静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素: 氢化可的松氢化可的松, ,地塞米松地塞米松4. 支气剂管扩张

13、支气剂管扩张: :舒喘灵雾化吸入舒喘灵雾化吸入, ,氨茶碱静脉滴注氨茶碱静脉滴注5.5.机械通气机械通气: :1.GINA1.GINA方案方案 吸入皮质激素吸入皮质激素: :倍氯米松倍氯米松, , 丁地去炎松丁地去炎松 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 色苷酸纳色苷酸纳, , 酮替芬酮替芬 长效或缓释支气管扩张药长效或缓释支气管扩张药 2.2.粉尘螨脱敏疗法粉尘螨脱敏疗法3.3.哮喘的长期管理哮喘的长期管理 4.4.其他防治方法其他防治方法 ( (中医中药、免疫调节剂中医中药、免疫调节剂) ) 哮哮 喘喘 的的 预预 防防 哮喘管理计划的六个部分哮喘管理计划的六个部分教育病人与医生发展成伙伴关系尽可能应用肺功能评估和监测哮喘的症状的严重程度避免和控制哮喘的触发因素建立长期管理计划建立哮喘发作时的计划提供定期的随访 哮喘长期管理的目标哮喘长期管理的目标达到并维持症状的控制防止哮喘的发作最低限度（理想是不需要）应用快速缓 解药2激动剂治疗不需要再上急诊或住院维持正常的活动水平，包括运动尽可能地维持肺功能的正常最少的（或无）药物副作用