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1、胸片入门The Medical Students Guideto the Plain Chest FilmQuick Flow Chart首先首先首先首先1. 1. 病人？病人？病人？病人？2. 2. 片子质量？片子质量？片子质量？片子质量？胸片的系统评价胸片的系统评价胸片的系统评价胸片的系统评价3. 3. 查看生命支持装置查看生命支持装置查看生命支持装置查看生命支持装置4. 4. 气胸？胸腔积液？气胸？胸腔积液？气胸？胸腔积液？气胸？胸腔积液？5. 5. 检查解剖结构骨、检查解剖结构骨、检查解剖结构骨、检查解剖结构骨、软组织、气道软组织、气道软组织、气道软组织、气道/ /肺肺肺肺思考所见思考
2、所见思考所见思考所见6. 6. 血管形态：正常血管形态：正常血管形态：正常血管形态：正常/ /异常异常异常异常 血管容量血管容量血管容量血管容量 肺血管肺血管肺血管肺血管 肺水肿？肺水肿？肺水肿？肺水肿？7. 7. 肺实质：正常肺实质：正常肺实质：正常肺实质：正常/ /异常异常异常异常 肺泡肺泡肺泡肺泡 肺容量丧失肺不张肺容量丧失肺不张肺容量丧失肺不张肺容量丧失肺不张 肺间质肺间质肺间质肺间质寻找易遗漏的病变寻找易遗漏的病变寻找易遗漏的病变寻找易遗漏的病变正常胸片胸片上白色的程度不同不仅与结构的性质有关如：骨，软组织，空气；而且还与结构组织的数量有关，如：心脏看起来比骨肋骨更白一些。脂肪常被认
3、为是第四种密度，在胸片上极少能与软组织区别出来。I.Normal AnatomyII.Approach to the Plain FilmIII.Life Support DevicesIV.Physiology of the ChestV.Parenchymal PatternsVI.Nodules and MassesVII.Dont-Miss LesionsChapter INormal AnatomyBone AnatomyMediastinal AnatomyAirway and Lung AnatomyBone Anatomy胸骨 Sternum ：位于胸前，中线。 由于正位片中线
4、处结构太多，很难看到胸骨本身的细节。脊柱Spine ：位于胸后，中线。正位片穿过心脏可见椎体 。由于重叠的结构较多，脊柱的异常通常在侧位片比正位片上容易被发现。肋骨ribs ：正位片：后肋从脊柱发出，水平沿向两侧；前肋从两侧斜下向前方走行。 侧位片：左右肋重叠，从后向下斜行向前方。肩胛骨scapula：正位片通常覆在肺野中。 认识肩胛骨的边缘非常重要，经验缺乏的医师可能将锁骨轮廓误认为是气胸。侧位片：病人抬臂肩胛骨覆在两肺尖。A：显示局部胸骨柄B：红色：前肋与胸骨连接处的肋软骨。可以有不同程度钙化所以平片可以不同程度可见。A：侧位片显示胸骨黑线 B：胸骨异常在侧位片比正位片更容易被发现。A.正
5、位片穿过心脏可见椎体B.Volume rendered CT C.侧位片比正位片更好的显示椎体D.D. Volume rendered CTA.后肋黑线水平走行，前肋白线向中间斜行。 前肋不如后肋清楚B.volume rendered CT显示：后肋C.volume rendered CT显示：前肋A.侧位片：肋骨白线B.Volume rendered CT显示肋骨从后斜向下沿向前方A. 肩胛骨黑线：不同程度覆在肺野，跟病人的位置有关B. Volume rendered CT 显示肩胛骨与邻近肋骨的关系。Mediastinal Anatomy纵隔：正位片左缘：从上到下(1)主动脉结(2)主肺动
6、脉(3)左室 降主动脉尽管在心脏后也能看到。右缘：从上到下(1)上腔静脉(2)右房纵隔：侧位片前缘：从上到下(1)升主动脉在肺动脉的前上方 (2)右室主肺动脉起源于右室，但由于周围没有气体，因此在侧位片上不易识别后缘：从上到下(1)左房(2)左室降主动脉可以显示纵隔左缘A. 主动脉结白虚线、主肺动脉黑虚线、左室黑点线B and C. Volume rendered CT降主动脉A. 降主动脉黑线B. Volume rendered CT显示降主动脉在脊柱前纵隔右缘：A. 上腔静脉白虚线 向下与右房黑虚线相连B. Volume rendered CT注意：正常人纵隔右缘没有升主动脉的成分 (在非
7、常少见或主动脉瘤的病人主动脉可以超过SUV缘，构成纵隔右缘纵隔前缘：心前缘由右室白虚线构成。右室上方的弓形结构是主动脉弓黑线Volume rendered CT在这一水平看不到主肺动脉黑点纵隔后缘A. 左房黑线和左室白线B和C. Volume rendered CT降主动脉A.主动脉弓向下为降主动脉，从上往下降主动脉逐渐不清楚 B. Volume rendered CTAirway and Lung Anatomy正侧位片均可以看到中心气道，气管、隆突和主支气管肺分5叶，右肺3叶上、中、下，左肺2叶上、下右肺上中叶在前，由水平裂从肺门水平走行分开。水平裂从肺门水平走行，在正位片显示良好双肺下叶
8、在后，斜裂下方。右肺上中叶在斜裂上方，左肺那么仅上叶包括舌叶在斜裂上方。正位片上看不到斜裂，侧位片可以显示两侧的斜裂。斜裂斜行，与侧肋平行。不易区分左右侧斜裂。有时侧位片也能看到水平裂，在斜裂前走行中心气道气管分为左主支气管白虚线和右主支气管黑虚线冠状位CT更好显示中心气道与邻近软组织的关系中心气道A. 气管。隆突在气道直径明显减小处B. MinIP and C肺A.水平裂B.Volume rendered CT肺A.斜裂白线。下叶在斜裂下方，上叶及右中叶在斜裂上方。B.左肺和C.右肺volume rendered 右肺水平裂白点线可看到Chapter IIApproach to the Pl
9、ain Film准备工作明确姓名、病历号等信息迅速评价胸片的总体质量：投照区域、病人体位、投照条件未包括肺尖，小的气胸容易漏诊未包括右肋膈角，少量胸腔积液容易漏诊Over-penetrated radiograph.电压太高Under-penetrated radiograph.电压太低曝光过度. 肺野太黑电压正常曝光过低，软组织影像太白电压正常Systematically Evaluating the FilmStep 1: Evaluate any life support devices and look for pneumothorax、pleural effusions、foreig
10、n bodiesStep 2: Evaluate the anatomy of the chest . bonessoft tissue mediastinal borders central airways lungsStep 3: Evaluate the vascular statusStep 4: Evaluate the lung parenchymaChapter III Life Support Devices气管插管中心静脉导管胃管引流管气管插管(Endotracheal tubes)尖端在隆突上方4-5cm、锁骨头水平气囊在声带下方C4-5水平，气囊应该与气管壁平行。过度充气
11、的气囊可能引起日后气道狭窄插管过深可能进入主支气管，当隆突位置观察有困难时，注意观察锁骨头位置；通常通过观察左主支气管可以比较容易明确隆突的位置插管过浅：脱管风险增加；气囊可能在声带水平导致不适和危险气管插管位置正确气管插管进入右主支气管气管插管位置太高气管插管进入食管中心静脉导管(Central Lines)导管尖端应该在上腔静脉为了减少血栓形成，长期留置的中心静脉尖端最好在右房？关键：应该识别上腔静脉连接右房处右心构成了纵隔右缘的下半局部，其上为上腔静脉 (SVC)，通常是一条比较直的垂线，SVC上界的最正确标志是右第一肋下缘，导管尖端低于此那么为SVC必须识别：导管的位置不正确、导管折断
12、，断端将沿着静脉系统到达心脏或肺动脉中心静脉置管的其他主要并发症还有气胸和血肿正常的右锁骨下静脉置管黑虚线，在右第一前肋下缘黑点与腔静脉右房连接处之间。SVC白虚线，RA白点正常右颈内静脉置管黑虚线，SVC 白虚线和RA白点。右第一前肋下缘黑点是在SVC的上界。左锁骨下静脉置管进入左颈内静脉导管断端栓子导管折断，断端沿着静脉潜行A.断端停留在心脏，局部在RA局部在RVB.断端通过心脏到达肺动脉分支Pulmonary artery catheters (“Swann-Ganz lines)导管尖端在肺动脉，导管通常经过RARVPA。导管尖端应该接近交叉处，如果走行太远进入PA未用于测定“楔压时可
13、能阻断血流导致肺梗死肺动脉导管白虚线的正确位置黑点三尖瓣黑线肺动脉导管的错误位置在进入RV和PA之前，导管黑虚线在RA中打圈主动脉瓣假体白点Nasogastric and Feeding Tubes鼻胃管通常有两个开口，一个在尖端，另一个在侧面鼻胃管上有不透光线，在侧孔处不透光线有中断最常见并发症：在咽下或食管中盘绕，可刺激咽喉，使会厌很难保护气道，增加了吸入风险另一个最常见的问题：插管进入气道(1)无法吸引病人的胃内容物 (2) 大量异物进入气道。如果鼻饲可快速导致病人死亡。鼻胃管的正常位置尖端白线处，侧孔黑线处均应在左膈黑虚线下 盘绕的鼻胃管：大圈白线，注意吸入风险气管插管黑线鼻饲管白虚线
14、进入右主支气管黑虚线Chest Tubes胸管有不透光线，其间有中断代表最近的侧孔位置，这个侧孔应该在胸膜腔内胸管的正确位置白点不透光线黑点 ，不透光线的中断处说明近端侧孔位置胸壁侧缘黑虚线，侧孔应该在胸壁内侧胸管的近侧孔在胸壁外不透光线白线，胸管的另一侧壁黑虚线 ，胸壁侧缘白点胸管位置不正确胸管在软组织中盘绕，尽管看起来有一局部覆在胸膜腔中，但实际上未插入胸膜腔Important Complications应该注意这些生命装置可能带来的并发症最常见的一个并发症：气胸识别气胸的关键：气胸线一条细白线注意区分气胸线和皮褶更厚、不锐利、黑线“气胸线外侧是否有肺纹理？ 误导“张力性气胸通常导致一侧肺
15、完全陷闭、纵隔移向健侧；只要疑心就应该马上开始治疗不要等胸片胸腔积液：典型征象为肋膈角钝皮褶黑虚线右侧大量气胸 右肺明显被压缩，心脏左移液气胸胸膜线白虚线，液气平面黑虚线胸腔积液肋膈角钝黑虚线，正常肋膈角白点C：经治疗后复查右侧卧位观胸腔积液肺侧缘白虚线，胸壁黑虚线，胸水为白色液体在这两条线之间 中心静脉置管后血肿中心静脉置管黑虚线，血肿白点，右房黑点C. 插管前Chapter IVPhysiology of the Chestincreasing vascular fluid/ a large circulating vascular volume engorgement of the pu
16、lmonary vasculatureinterstitial pulmonary edema alveolar pulmonary edemaIncreased Circulating Vascular Volume关键是看“血管蒂 ，从主动脉左锁骨下动脉发出处到SVC跨右主支气管处的宽度，同既往比较，宽度增加表示循环血容量增加血管蒂并不是评价血管内容量的唯一方法，但比较方便。心脏增大也是循环血量增加的常见征象另一个有用的征象是奇静脉增宽，在右主支气管起源的右上方可以看到正常血管蒂白点从主动脉发出左锁骨下动脉水平黑虚线到SVC跨过右主支气管处白线血管蒂增宽Pulmonary Vascular
17、 Engorgement肺血管淤血。最早最可靠的方法是看肺血管本身。肺动脉沿支气管伴行，二者直径相当。当肺血管淤血时，肺血管直径增加，大于邻近支气管肺血管淤血血管蒂增宽说明循环血量增加肺动脉直径白线 相邻支气管直径黑线Interstitial Pulmonary Edema肺血管模糊间质中的液体使肺的线条增多支气管壁增厚袖套征肺间质水肿肺野中可见许多线条影，为小叶间和小叶间隔内的液体血管影模糊Alveolar Pulmonary Edema肺泡内充满液体，支气管和细支气管含气，导致“支气管气相 典型的肺泡肺水肿多在肺门旁分布肺泡肺水肿肺泡腔充满液体导致肺门旁不透明影其他：血管容量增加，肺血管淤
18、血，间质性肺水肿Relating to Pulmonary Capillary Wedge PressurePCWP与胸片关系的“6法那么 Radiographic FindingsPCWP, mmHgNormal6 12Large Vascular Volume / PulmonaryVascular Engorgement12 18Interstitial Pulmonary Edema18 - 24Alveolar Pulmonary Edema 24Acute Myocardial Infarction急性心梗导致的心衰是上述描述的例外急性心梗后即刻，没有足够的时间表现出上述的特征。因
19、此出现肺间质或肺泡水肿而心脏和血管蒂的征象正常并不少见。MI后间质水肿容易与间质性肺炎误诊。AMI后肺水肿有间质性肺水肿的征象但心脏和血管蒂表现正常Neurogenic Edema心脏大小正常而出现肺水肿的另一个原因：神经源性水肿这种现象发生在颅内压增高的病人 确切机制可能是流体力学和通透性改变联合作用的结果神经源性水肿颅高压病人肺泡性肺水肿心脏和血管蒂大小正常 Injury Edema并非所有的肺水肿都是由于流体静压的增加所致，有时肺水肿是由于毛细血管渗漏增加。“损伤性水肿 与上述的流体静压性水肿不同，多发生在ARDS病人心脏和血管蒂不增大，水肿分布更靠外周损伤性水肿ARDS病人肺水肿是由于
20、肺毛细血管通透性增加而不是由于流体力学。分布更靠近外周，心脏和血管大小正常。模糊影opacification：(1) alveolar flooding(2) atelectasis(3) interstitialChapter VParenchymal Patterns肺泡积液 Alveolar Flooding胸片：白色背景由充满液体的肺泡和血管组成 许多有分支的细黑线无液体的气道白色背景并不是纯白色如：大量胸水或肺不张而是不均一的、松散的，“云絮状或棉花团状有分支的细黑线“支气管气相 提示肺泡充满液体肺泡积液及支气管气相背景为白色云絮状，黑色有分支的结构支气管气相肺泡积液的四种性质：水、
21、脓、血、细胞水：肺水肿 脓 ：肺炎 血：肺泡出血细胞：肿瘤细支气管肺泡癌，淋巴瘤也可以在肺泡腔中生长鉴别：分布、病程和临床情况肺泡积液的鉴别肺膨胀不全 Atelectasis肺容量减少:叶间裂移位膈抬高纵隔移位血管纹理聚集肺含气量减少血管纹理松散代偿性肺过度充气容量减少的直接征象肺膨胀不全最常见的原因：肺炎大叶性肺炎：炎症主要在肺泡腔，导致肺泡积液 支气管肺炎：多为G-、院内感染，是以远端细支气管为中心，引起感染部位远端肺容积减小其他原因肺膨胀不全包括：粘液栓和支气管内肿瘤右肺上叶不张：水平裂向上向中间移右肺中叶不张：水平裂向下移，斜裂向前移左肺上叶不张：斜裂向前移。正位片：肺门旁密度增高影，
22、在主动脉结和不张的肺之间有过度充气的肺叶，“空气新月征肺下叶不张：斜裂下移后移。正位片：正常时看不到斜裂，下叶不张时斜裂下移可见全肺不张：纵隔移位支气管肺炎导致右肺上叶膨胀不全容量减小，模糊影，水平裂抬高右肺上叶不张水平裂上移黑虚线正常水平裂位置白虚线右肺中叶不张水平裂黑虚线下移 ，斜裂白虚线前移正常位置水平裂黑线，斜裂白线左肺上叶不张左上叶不张黑虚线空气新月征白虚线：陷闭的肺与主动脉结之间过度充气右肺下叶不张正位片可见斜裂黑虚线斜裂的正常位置白虚线，尽管正常时看不到右肺不张气管白线移向患侧A.大量胸水B. 全肺不张间质改变 Interstitial Pattern间质：线样和不规那么样影，不
23、象肺泡积液和不张，间质形式经常是小的，很难与正常区别可以看到线条影增多，而且不规那么典型表现：在正常的小叶内和小叶间间隔中明显的线条影；Kerley B，全肺野能看见小叶间隔，在肺野的周围均匀分布，与胸膜外表垂直“间质性肺炎病毒性肺炎和支原体肺炎多见，HIV病人肺孢子虫肺炎也可表现为这样；间质性肺水肿除间隔增厚外引起间质改变的其他原因：肺纤维化：线样影增多、瘢痕进展和肺实质扭曲另一种类型的间质改变是支气管扩张：圆圈气道末端和平行线“车轨征间质性肺炎线影和不规那么影增加间质性肺水肿病人的Kerley B线 与胸膜外表垂直，分布相对均匀肺纤维化病人的间质改变线条影和不规那么影，但是这些线条并不是间
24、隔增厚，而是由于不断进展的瘢痕和肺实质扭曲所致显得更加不规那么支气管扩张A. 囊性纤维化支气管扩张的常见原因：线样影间质形式B. 放大图像：线样影其实是圆圈扩张的气道端C. CT“nodule 3cm比较旧片，结节2年无变化benign钙化：良性钙化：中心、均质、同心靶环钙化肉芽肿病或爆米把戏钙化错构瘤benign恶性钙化：不规那么，同心钙化通常需要CT进一步评价是否为良性钙化形式无钙化的肺结节7mmPET“高代谢 活检“非高代谢或结节太小6、12、24mCT随访CT随访2年结节增大活检结节无变化benignChapter VINodules and MassesSolitary pulmon
25、ary nodule肺部结节3年无变化有良性钙化的孤立肺结节平片示孤立肺结节，无明显钙化CT示中心型钙化，提示良性肉芽肿高代谢孤立性肺结节原发性肺癌的最常见表现为：肺部孤立性结节或肿块，肿块边缘不规那么、有毛刺，可有骨质侵犯肺癌可以有空洞，鳞癌多见，原发肺癌或肺转移癌间接征象：支气管腔内肿瘤本身很小看不到，常阻塞气道导致远端肺膨胀不全或分泌物阻塞和阻塞性肺炎肺癌肺癌右上肺肿块影黑点右第三后肋骨质破坏黑虚线肺鳞癌空洞右肺上叶不张肿瘤黑虚线引起右肺上叶不张，水平裂上移白虚线，反S征纵隔肿块纵隔分区：前、中、后前纵隔肿块肿块边缘黑虚线 C.侧位片：肿块黑线在前纵隔的中间，注意鉴别起源于中纵隔或肺癌累
26、积纵隔中纵隔肿块A.肿块白线C.侧位片：中纵隔巨大肿块 白线，气道明显受压黑点后纵隔肿块肿块黑点在心脏后，右心缘白点The lesions I commonly see missed are:1. Deviation of the trachea2. Retrocardiac masses/densities3. Lesions “below the diaphragm4. Lesions near the hilum5. AdenopathyChapter VIIDont-Miss LesionsDeviation of the trachea一侧甲状腺增大是最常见的原因Retrocardiac Masses/Densities心影后可以发现结节、肿块和肺炎等任何病变Lesions “Below the Diaphragm正位片：膈最高点很考前，后膈很低；注意不要遗漏膈最高点下的肺部病变Lesions Near the Hilum肺门旁结构复杂很容易漏诊Adenopathy肺门和纵隔淋巴结肿大很常见，但很易漏诊
