狂犬病及其病理机制

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1、狂犬病及其病理机制概念狂 犬 病 (rabies)又 名 恐 水 症(hydrophobi-a)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。简史(鲁）襄公十七年十一月甲午，国人逐瘈狗我国早在公元前5世纪左传上已有记载。公元前322年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系。1804年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性。19世纪80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri发现Negri小体，使该病的快速镜检诊断成为可能。简史全全世世界界均均有有狂狂犬犬病病的的报报道道。据据WHO估估计计，每每年年全全世世界界死死于于狂狂犬犬病病的的有有5万万

2、多多人。人。亚亚洲洲为为狂狂犬犬病病严严重重流流行行区区，其其中中印印度度为发病率最高的国家，居世界第一位。为发病率最高的国家，居世界第一位。我我国国狂狂犬犬病病流流行行已已久久。死死亡亡人人数数仅仅次次于印度而居世界第二位。于印度而居世界第二位。 病原学狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。 A. Negri body. 尼氏小体B. Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C. Budding rabies virus.排出狂犬病病毒、病原学狂犬病毒 含5种主要蛋白：糖蛋白 （ G） 、 核 蛋 白（N）、转录酶大蛋白（L

3、）、磷蛋白（P）和质蛋白（M）。 糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了狂犬病毒的嗜神经性。能刺激机体产生抗体，保护性免疫反应。核蛋白是荧光免疫法检测的把抗原有助于临床诊断。病原学狂狂犬犬病病毒毒属属棒棒状状病病毒毒科科(Rhabdoviridae)拉拉沙沙病病毒毒属属（Lyssa virus）。呈呈子子弹状状或或试管管状状，直直径径7580nm，长180nm，病病毒毒中中心心为单股股负链RNA病病毒毒，有核衣壳和包膜，有核衣壳和包膜，狂狂犬犬病病毒毒对外外界界因因素素抵抵抗抗力力不不强，1002min被被灭活活；易易为紫紫外外线、新新洁尔灭、碘碘酒酒、高高锰酸酸钾、乙乙醇、甲醇、甲醛等等灭话。病

4、毒在冰。病毒在冰冻状状态下可下可长期存活。期存活。神经细胞中的狂犬病毒（绿色荧光）流行病学传染源 u 带狂犬病毒的动物是本病的传染原，家畜中以犬为主，其次为猫、猪和牛、马等；u我国狂犬病的主要传染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可带病毒，带毒率可达22.4%，也能传播狂犬病。u 一般来讲,病人不是传染源，不形成人与人之间的传播.因其唾液中含的病毒量较少。 狂犬病的传染源流行病学传播途径 u病毒主要通过咬伤传播。u也可由带病毒犬的唾液，经各种伤口侵入u少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。u蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。流行病学易感人群 人群普遍易感。人被犬咬伤后的发生率

5、为15%20%，被病狼咬伤后为50%60%被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多；咬伤的严重性：创口深而大者发病率高；局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少；衣着厚受染机会少；及时、全程、足量注射狂犬疫苗者发病率低；被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒发病机制神经外小量增殖期：病毒先在局部伤口附近的横纹肌细胞内小量增殖，通过和神经肌肉接头的乙酰胆碱受体结合，侵入附近

6、的末梢神经。从局部伤口至侵入周围神经不短于72小时，最长可达12周。 发病机制侵入中枢神经期： 病毒沿神经的轴索浆向中枢神经作向心性扩散，以每小时3mm速度(5cm/d)，复制缓慢，至脊髓的背根神经节后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到达脑部，波及整个CNS。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞，一般不侵入血流向各器官扩散期：随后病毒从中枢神经向周围神经离心性扩散，侵入各器官组织。由于迷走、舌咽及舌下脑神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，可出现恐水，吞咽和呼吸困难等症状交感神经受累时可出现唾液分泌和出汗增多。迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损时，可引起病人心血管功能紊乱，可导致心脏骤停，突然死亡

7、。 发病机制病理变化主主要要为急急性性弥弥漫漫性性脑脊脊髓髓炎炎，以以大大脑基基地地面面海海马回回和和脑干干部部位位（中中脑、脑桥和和延延髓髓）及及小小脑损害最害最为明明显。Negri小小体体，为狂狂犬犬病病毒毒的的集集落落，最最常常见于于海海马 的的 大大 锥 体体 细 胞胞 和和 小小 脑 的的 浦浦 肯肯 野野（Purkinje）细胞胞中中。该小小体体位位于于细胞胞浆内内，呈呈圆形形或或椭圆形形，直直径径310m，染染色色后后呈呈樱桃桃红色，具有色，具有诊断意断意义。 Negri小体脑细胞中狂犬病病毒电镜照片，放大64000倍。环绕在光滑灰色圆圈周围的子弹样颗粒就是狂犬病病毒圆圈是尼氏小

8、体狂犬表现：发病初期行为异常可有两种：1.多表现为恐惧，对主人异常友好，但轻微刺激即会咬人，多咬陌生人。2.另一些离群孤僻，对主人淡漠无情。约2周进入兴奋状态，叫声改变，乱窜。走路时夹尾巴直走，常突然咬人和乱咬其他动物，吞食异常，不认熟人，大量流涎后发展为麻痹，呼吸中枢麻痹而死亡。从发病至死亡约3-7天。临床表现临床表现潜伏期潜伏期长短不一，5日至19年或更长，一般13个月。典型临床经过分为3期。临床表现前驱期 u常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠。u对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感u具有诊断意义的早期症状是：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉

9、。见于80%的病例。u本期持续24天。临床表现兴奋期 u 表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情，多动，易激惹。恐水、怕风为突出表现。u体温常升高(3840)。u恐水为本病的特征。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。u外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。u患者交感神经功能常呈亢进，表现为大量流涎，乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升。u病人神志多清晰，可出现精神失常，幻视幻听等。u本期约13天。 临床表现临床表现麻痹期（狂躁型）u患者肌肉痉挛停

10、止，进入全身弛缓性瘫痪，由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。u该期持续时间较短。一般618小时。临床表现麻痹型(静型)u少见。以脊髓或延髓受损为主。u常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。 实验室检查 （一）周围血象及脑脊液 白白 细 胞胞 总 数数 轻 至至 中中 度度 增增 多多 (12.030.0109/L)，中性粒，中性粒细胞占胞占80以上。以上。 脑脊液脊液细胞数可稍增多（大多在胞数可稍增多（大多在200以内，以内，以淋巴以淋巴细胞胞为主），蛋白主），蛋白质可可轻度增高，糖度增高，糖及及氯化

11、物正常。化物正常。 （二）病原学检查 病毒分离病毒分离取取病病人人的的唾唾液液、，脑脊脊液液、泪泪液液接接种种鼠鼠脑分分离病毒。至少需离病毒。至少需1周才有周才有结果。果。 脑组织检查取取动物物或或死死者者的的脑组织作作切切片片染染色色，镜检在在神神经细胞胞浆内内找找内内基基小小体体；或或用用RTPCR检测狂大病毒核酸，任一狂大病毒核酸，任一项阳性阳性时可确可确诊。 （三）免疫学检查 1.抗抗原原检测：可可取取角角膜膜印印片片、发根根皮皮肤肤活活检组织或或脑组织通通过免免疫疫荧光光抗抗体体技技术检测抗原，阳性率可达抗原，阳性率可达98%。2.抗抗体体检测：测定定血血清清中中和和抗抗体体对未未接

12、接种种疫疫苗苗者者有有诊断断价价值。但但由由于于病病程程第第8天天前前不不易易测出出，而而患患者者发病病后后很很快快死死亡亡，故故意意义不不大。大。 诊断与鉴别诊断诊断流行病学史有被犬或病兽咬伤或抓伤史。临床表现典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊有赖于病毒抗原，病毒核酸、尸检脑组织中的内格里小体或病毒分离等实验室检查。（二）鉴别诊断 1.破破伤风 破破伤风有有外外伤史史，患患者者牙牙关关紧闭、苦苦笑笑面面容容及及角角弓弓反反张等等特特点点，而而无无高高度度兴奋、恐恐水水症症状。状。预后良好。后良好。2.病病毒毒性性脑膜膜脑

13、炎炎 病病毒毒性性脑膜膜脑炎炎早早期期多多有有意意识障碍和障碍和脑膜刺激征，膜刺激征，对症治症治疗后大多康复。后大多康复。3.脊髓灰脊髓灰质炎炎治疗临床曾应用多种药物如-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均告失败。治疗发病后以对症综合治疗为主。单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。纠正心律失常、稳定血压，出现脑水肿时给予脱水剂等。预防 管理传染源以犬的管理为主。已有50多个国家和地区采取捕杀野犬、管理和免疫家犬和对进口动物检疫等措施，已达到消灭或基本

14、消灭了人狂犬病。病死动物应予焚毁或深埋处理。预防 伤口处理应尽快用20肥皂水或01新洁尔灭(季胺类消毒液)反复冲洗至少半小时(季胺类与肥皂水不可合用)力求去除狗涎，挤出污血。冲洗后用70酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。尚要注意预防破伤风及细菌感染。预防 预防接种防接种疫苗接种：暴露后预防：凡被犬咬伤者、或被其它可疑动物咬伤、抓伤者、或医务人员的皮肤破损处被狂犬病病人唾液玷污时均需作暴露后预防接种。暴露前预防：用于高危人群，即兽医、山洞探险者、从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理人员。目前主要使用

15、安全有效的细胞培养疫苗。 预防1.预防注射方法暴露前预防：接种3次，每次2 ml，肌注，于0、7、21日进行；23年加强注射一次暴露后预防：共接种5次，每次2ml，肌注，于0、3、7、14和30日完成，如严重咬伤，可全程注射10针，于当日至第6日每日一针，随后于10、14、30、90日各注射一针。预防免疫球蛋白注射：人抗狂犬病毒免疫球蛋白(HRIG)，用量为20Ukg，马抗狂犬病毒免疫血清(简称马抗血清)为40Ukg，总量一半在伤口行局部浸润注射，剩余剂量作臂部肌肉注射。为避免马血清的过敏反应，注射前应作皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。我们不好意思说再见人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。