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1、河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心合并脑卒中的急性冠脉综合征患者合并脑卒中的急性冠脉综合征患者抗栓治疗抗栓治疗河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心脑血管系统和心血管系统是相互延续、相互交通的血管网络，两者病变的本质均为血管性疾病，有着几乎相同的病因、发病机制和病理生理。心血管系统发生病变时，往往也伴随着脑血管系统的病变。 河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心心脑血管事件共同发病土壤：心脑血管事件共同发病土壤：AS血栓形成血栓形成河北省人民
2、医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心脑卒中脑卒中缺血性脑卒中：(脑梗塞/脑血栓形成)出血出血脑卒中：(脑出血或蛛网膜下腔出血)缺血性脑卒中后出血缺血缺血栓塞栓塞出血出血河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心急性冠脉综合征并发脑卒中的发生率及其危害急性冠脉综合征并发脑卒中的易患因素急性冠脉综合征并发脑卒中抗栓治疗急性冠脉综合征脑卒中急性冠脉综合征脑卒中河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心中国卒中防治形势严峻高高危危因因素素中国慢性病报告 (2006)脑血
3、管病死亡率迅猛攀升脑血管病死亡率迅猛攀升脑血管病死亡率迅猛攀升脑血管病死亡率迅猛攀升卒中复发率高卒中复发率高卒中复发率高卒中复发率高河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心GRACE研究中急性冠脉综合征住院期间脑卒中发生率0.88%OASIS- 1、 OASIS- 2 登记试验欧美地区急性冠脉综合征住院期间脑卒中发生率为1. 3% ACS并发脑卒中的发生率虽不高, 但结果往往是严重和致命的 ，研究显示ACS合并出血性脑卒中的死亡率高达1/21/3河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心急性冠脉综合征
4、并发脑卒中的发生率及其危害急性冠脉综合征并发脑卒中的易患因素急性冠脉综合征并发脑卒中抗栓治疗与风险评估河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心卒中的危险因素确切的不可控因素确切的不可控因素确切的不可控因素确切的不可控因素年龄年龄年龄年龄性别性别性别性别出生低体重出生低体重出生低体重出生低体重人种人种人种人种基因基因基因基因确切的可控因素确切的可控因素确切的可控因素确切的可控因素血压血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病房颤房颤其他心血管疾病其他心血管疾病血脂紊乱血脂紊乱无症状颈动脉狭窄无症状颈动脉狭窄镰状细胞贫血镰状细胞贫血绝经后激素替代疗法绝经后激素替代疗法
5、饮食和营养饮食和营养缺乏体力活动缺乏体力活动肥胖和体脂分布肥胖和体脂分布不确切的可能可控因素不确切的可能可控因素不确切的可能可控因素不确切的可能可控因素代谢综合征代谢综合征酒精滥用酒精滥用药物滥用药物滥用口服避孕药口服避孕药睡眠障碍性呼吸睡眠障碍性呼吸偏头痛偏头痛高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症LpLp（a a）升高）升高脂蛋白相关磷脂酶脂蛋白相关磷脂酶A A2 2升高升高炎症炎症感染感染阿司匹林阿司匹林河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心卒中危险分层 Essen评分1. CAPRIE Steering Committee. A randomis
6、ed, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.REACH:ESSENREACH:ESSEN
7、评分越高，评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者门诊患者(排除房颤患者排除房颤患者)，随访随访1年年无论住院或门诊患者，无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险卒中卒中复合心血管事件复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN75 岁的患者，因为颅内出血风险明显增加，不建议溶栓与GPb / a 受体拮抗剂联用。河北省人民医院心脏中
8、心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心急性冠脉综合征急性冠脉综合征并发脑卒中并发脑卒中的抗栓治疗的抗栓治疗-抗血小板抗血小板2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南抗血小板I类建议：（1）NSTE-ACS患者应当在入院后即刻给予阿司匹林，如果可以耐受应长期使用（证据级别：1A）。（2）阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）（证据级别：1A）。河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心急性冠脉综合征急性冠脉综合征并发脑卒中并发脑卒中的抗栓治疗的抗栓治疗-抗血小
9、板抗血小板（3）初始选择侵入性治疗的NSTE-ACS患者，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，除阿司匹林外，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉血小板糖蛋白（GP）b/a受体拮抗剂（证据级别：1A）。（4）初始选择保守治疗的NSTE-ACS的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（证据级别：1A），如能延长到1年更好（证据级别：1B）。河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心急性冠脉综合征急性冠脉综合征并发脑卒中并发脑卒中的抗栓治疗的抗栓治疗-抗血小板抗血小板中国脑卒中指南
10、抗血小板推荐意见: ( 1) 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg /d ( 级推荐，A 级证据) 。急性期后可改为预防剂量( 50 150 mg /d)。( 2) 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h 后开始使用( 级推荐，B级证据) 。( 3) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗( 级推荐，C 级证据) 。河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心急性冠脉综合征急性冠脉综合征并发脑卒中并发脑卒中的抗栓治疗的抗栓治疗-抗血小板抗血小板ESPRIT 的研究
11、结果显示，阿司匹林和双嘧达莫联合应用可使主要终点事件的发生率降低20%，绝对危险逐年递减1%。该研究结果使最新的美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南阿司匹林联用缓释双嘧达莫的推荐级别由/A 类升至/B 类。河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心急性冠脉综合征急性冠脉综合征并发脑卒中并发脑卒中的抗栓治疗的抗栓治疗-抗血小板抗血小板MATCH 试验、FASTER 试验发现氯吡格雷+ 阿司匹林与氯吡格雷单药治疗相比，出血的风险加倍( 1 3% 2 6% ) ，所以美国脑卒中新指南不推荐两种药物联用( 类; B 级证据) 。 河北省人民医院心脏中心
12、河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心脑卒中/TIA预防和抗血小板治疗的分层用药临床描述临床描述治疗方案治疗方案危险分层危险分层其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄 伴有重要危险因素（糖尿病、伴有重要危险因素（糖尿病、冠心病、冠心病、 代谢综合征、持续吸烟）代谢综合征、持续吸烟）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴脑动脉支架或其他成形术脑动脉支架或其他成形术不稳定心绞痛不稳定心绞痛无无Q波心梗波心梗动脉动脉栓塞动脉动脉栓塞氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg
13、/d极极高高危危高危高危中度高危中度高危氯吡格雷氯吡格雷75mg/d阿司匹林阿司匹林75-150mg/d或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/dChin J Stroke, 2008, 12:880-888.河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心研究显示颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，研究显示颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，应用阿司匹林后，应用阿司匹林后，第一年卒中再发率为第一年卒中再发率为12-24%第二年和第三年高达第二年和第三年高达14-30%阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应阿司匹林的胃肠道
14、反应和过敏等不良反应Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 200
15、3 Dec;26(12):3264-72.阿司匹林是预防卒中的经典方法，但并非理想治疗需要寻找更强的抗血小板药物治疗！河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心ESSEN 3分的高危患者，分的高危患者，预防卒中再发，预防卒中再发，氯吡格雷氯吡格雷优于阿司匹林优于阿司匹林CAPRIE ：缺血性卒中患者的：缺血性卒中患者的ESSEN分析分析基于基于CAPRIE亚组亚组6431位卒中患者，位卒中患者，ESSEN评分评分6的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低(仅仅96位患者，占位患者，占1.4%)，未纳入，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及
16、既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉易损斑块或动脉-动脉栓塞动脉栓塞1210864200123456ESSEN氯吡格雷氯吡格雷75mg阿司匹林阿司匹林 325mg氯吡格雷氯吡格雷优于阿司匹林优于阿司匹林卒卒中中事事件件率率/年年(%)河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心ACSACS并发并发脑卒中脑卒中抗栓治疗风险评价抗栓治疗风险评价血栓形成血栓形成出血风险出血风险河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心
17、脏中心ACS合并缺血性脑卒中的治疗建议ACS+STROKE 单用氯吡格雷或阿司匹林联合缓释双嘧达莫ACS+STROKE+PCI 阿司匹林联合氯吡格雷ACS+STROKE+心源性栓子 阿司匹林联合华法林(INR2.03.0)ACS+STROKE+PCI+心源性栓子 短期阿司匹林+氯吡格雷+华法林(INR2.03.0) 随后长期阿司匹林+华法林(INR2.03.0)心源性栓子者指房颤或左室附壁血栓.河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心STEMI溶栓治疗发生出血性脑卒中的处理1 再灌注治疗过程中或治疗后，尤其在开始治疗的前24小时内，神经系统任何状
18、态的改变都应考虑到颅内出血，除非有证据证明为其他情况。应立即停止溶栓、抗凝和抗血小板治疗，直到脑扫描未见到颅内出血的证据。（IA）2 根据临床情况，有颅内出血者应请神经内科、神经外科、血液科会诊（IC）3 根据临床情况，有颅内出血者应静脉滴注冷凝蛋白质、新鲜冷冻血浆、鱼精蛋白和血小板。（IC）河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心ACS并发转化脑梗死出血 的抗栓治疗 ( 1) 症状性出血转化: 停用抗栓治疗等致出血药物; ( 2) 何时开始抗凝和抗血小板治疗: 对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7 10 d 开始抗栓治疗; 对于再发血
19、栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林（3）对于PCI术后再发血栓风险相对较高者、左主干病变等，可于PCI术后35天开始应用氯吡格雷河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心总总 结结u 急性冠脉综合征合并脑卒中的抗栓治疗目前尚无有效证据或指南借鉴u 溶栓后合并出血性脑卒中或症状性出血转化应及时停用抗栓治疗u 急性冠脉综合征合并缺血性脑卒中的抗凝治疗应尽量缩短时间u 急性冠脉综合征PCI术后合并缺血性脑卒中的双抗血小板治疗要警惕增加出血的风险河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心l 急性冠脉综合征合并脑卒中应急性冠脉综合征合并脑卒中应早期进行早期进行 危险危险评估评估l 急性冠脉综合征合并脑脑卒中卒中应应选择选择 个体化个体化抗拴治疗方案总总 结结河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心河北省人民医院心脏中心谢谢谢谢 祝大家祝大家 天天都天天都 有好心有好心 情！情！
