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1、2016“”各种疼痛治疗指南解读各种疼痛治疗指南解读“”进入新世纪后疼痛治疗快速发进入新世纪后疼痛治疗快速发展得益于以下方面的进步展得益于以下方面的进步现代社会伦理学的发展疼痛基础医学的研究镇痛药物的改进与开发影像学诊断和导航技术微创镇痛技术计算机技术“”从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼疼痛痛是基本人权（pain relief is a basic human right）” 。疼疼痛痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。 全世界的共识全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病慢性疼痛是一类疾病”对疼痛认识的进展对疼痛认识的进展“”2004年世界疼痛日主题: “免除疼痛是患者的基本权利免除
2、疼痛是患者的基本权利”2005年世界疼痛日主题: “疼痛无忧，幸福相伴疼痛无忧，幸福相伴”2006年世界疼痛日主题: “关注老年疼痛关注老年疼痛”2007年世界疼痛日主题: “关注女性疼痛关注女性疼痛”2008年世界疼痛日主题: “消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权”疼痛已经成为世界关注的话题疼痛已经成为世界关注的话题“”慢性疼痛治疗的目的慢性疼痛治疗的目的减轻症状促进功能快速完全恢复提高病人的生活质量“”注意具体细节，关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛使用控缓释制剂口服首选规范疼痛的治疗规范疼痛的治疗“”NCCN成人癌痛临床实践指南解读“”NCCN指南目录AcuteMyel
3、oidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkinsDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodg
4、kinsLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainAdultCancerPainPediatricCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers.Andmore“”NCCN成人癌痛临床实践指南目录NC
5、CN癌痛专家组成员癌痛专家组成员全面筛查和评估全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗后续随访后续随访短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效介入治疗策略介入治疗策略疼痛强度评分疼痛强度评分u全面的疼痛评估全面的疼痛评估u阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持u阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理u特殊疼痛问题特殊疼痛问题u社会心理支持社会心理支持u患者与家属宣教患者与家属宣教uNSAID和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方u专科会诊专科会诊“”癌痛癌癌痛痛或或癌癌症症相相关关性性疼疼痛痛与与非非恶恶
6、性性肿肿瘤瘤相相关关性性疼疼痛痛对对患患者者的的影影响有所不同。响有所不同。约约1/4新新诊诊断断恶恶性性肿肿瘤瘤的的患患者者、1/3正正在在接接受受治治疗疗的的患患者以及者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。“”癌痛病理生理学分类伤害感受性伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯躯体体伤伤害害感感受受性性疼疼痛痛：能能精精确确定定位位，主主诉诉为为刀刀割割样样、搏搏动动性性和压迫样疼痛和压迫样疼痛内脏内脏伤害感受性疼痛：
7、常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。“”WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则基本原则按阶梯给药按阶梯给药尽量口服尽量口服按时给药按时给药个体化个体化注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南按阶梯给药按阶梯给药二阶梯弱化二阶梯弱化尽量口服尽量口服按时给药按时给药短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活个体化个体化注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，
8、简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系“”癌痛治疗筛查筛查评估评估治疗治疗后续治疗后续治疗阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理介入治疗介入治疗特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理非药物治疗非药物治疗“”阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患
9、者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态“”非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚处方原则原则任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。胃肠道或肾毒性风险高胃肠道或肾毒性风险高的患者使用的患者使用NSAIDs需谨慎需谨慎NSAIDs治疗的进一步决策：治疗的进一步决策：如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAID“”阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则维持治疗原则对于持续性疼痛，最好对于持续性
10、疼痛，最好按时按时给阿片药物给阿片药物当当2424小小时时阿阿片片类类药药物物的的止止痛痛剂剂量量比比较较稳稳定定时时，考考虑虑将将短短效效阿阿片片类药物更换为缓释类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。处处方方短短效效药药物物治治疗疗爆爆发发痛痛或或急急性性加加重重的的疼疼痛痛、与与活活动动或或体体位位相相关关的的疼疼痛痛、或或在在给给药药间间期期末末出出现现的的疼疼痛痛尽尽量量使使用用短短效效的的缓缓释释阿片类药物阿片类药物如如果果患患者者经经常常需需要要按按需需给给予予阿阿片片类类药药物物，或或按按时时给给药药的的阿阿片片类类药药物物剂剂量量在在峰
11、峰效效应应或或给给药药结结束束时时无无法法缓缓解解疼疼痛痛，可可增增加加缓缓释释阿阿片类药物的剂量片类药物的剂量。“”阿片类药物的处方、滴定和维持 转换为芬太尼透皮贴剂转换为芬太尼透皮贴剂1. .在在使使用用贴贴剂剂前前，需需先先应应用用短短效效阿阿片片类类药药物物控控制制疼疼痛痛到到较较好好的的状状态。态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。2.2.计算出所需的计算出所需的2424小时肠外吗啡的等效剂量。小时肠外吗啡的等效剂量。3.3.贴贴剂剂的的疗疗效效持持续续时时间间为为7272小小时时，对对于于有有些些患患者者可可能能只只
12、维维持持4848小小时时。发发热热、用用热热灯灯或或电电热热毯毯加加热热等等，会会加加速速药药物物的的释释放放，应应尽尽量避免量避免4.4.同同时时应应处处方方按按需需给给药药的的吗吗啡啡或或其其他他短短效效阿阿片片类类药药物物，在在最最初初的的8-248-24小时尤为需要。小时尤为需要。“”阿片类药物的合理选择最最佳佳镇镇痛痛药药的的选选择择取取决决于于疼疼痛痛强强度度、现现行行的的镇镇痛痛治治疗疗和和伴伴随随疾病。疾病。美美国国最最常常用用的的阿阿片片类类药药物物为为吗吗啡啡、羟羟考考酮酮、氢氢吗吗啡啡酮酮和和芬芬太太尼。尼。阿片类转换阿片类转换如如果果一一种种阿阿片片类类药药物物副副作作
13、用用明明显显，可可更更换换为为等等效效剂剂量量的的其其他阿片类药物。他阿片类药物。不不推推荐荐用用于于癌癌症症的的药药物物：丙丙氧氧氨氨酚酚、哌哌替替啶啶、混混合合激激动动-拮拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。抗剂、部分激动剂和安慰剂。“”镇痛药给药方式临床广泛使用的给药方式：临床广泛使用的给药方式：按时按时按需按需患者自控镇痛患者自控镇痛“”阿片类药物的给药途径目的：目的：确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。最安全。首选：首选：口口服服给给药药是是慢慢性性疼疼痛痛治治疗疗的的首首选选途途径径。能能口口服服的的患患者者尽尽量量口服。口服。经胃肠外输
14、注、静滴或皮下给药经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。吸收阿片类药物障碍的患者。“”阿片类药物副作用的处理“”便秘该指南强调该指南强调预防的重要性预防的重要性预防措施预防措施预防性用药预防性用药刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加液体摄入增加膳食纤维增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理“”呼吸抑制谨慎使用解救药物谨慎使用解救药物如如果果出出现现呼呼吸
15、吸异异常常或或急急性性意意识识障障碍碍，考考虑虑给给予纳洛酮。予纳洛酮。“”恶心强调强调预防的重要性预防的重要性预防措施预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药在处方阿片类药物的同时给予止吐药如如果果出出现现恶恶心心、恶恶心心持持续续1周周以以上上或或更更换换几几种种阿阿片片药药物物并并采采取取措措施施后后，恶恶心心仍仍然然存存在在可可进进行相应的处理。行相应的处理。“”过度镇静强调强调预防的重要性预防的重要性预防措施预防措施根根据据患患者者的的阿阿片片类类用用药药史史和和临临床床状状态态，使使用用建建议议的的起起始始剂剂量量如果阿片类药物必须加量，增加如果阿片类药物必须加量，增加25%50%
16、如如果果发发生生镇镇静静，并并持持续续1周周或或更更换换阿阿片片类类药药物物治治疗疗方方式式以以及及采采取取措措施施后后，镇镇静静仍仍然然存存在在可可采采取取相相应应的处理方式的处理方式“”特殊疼痛的处理与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用NSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛考虑考虑NSAIDs或理疗等或理疗等神经压迫或炎症神经压迫或炎症试用糖皮质激素试用糖皮质激素神经病理性疼痛神经病理性疼痛阿阿片片类类药药物物无无法法充充分分缓缓解解：试试用用抗抗抑抑郁郁药药、抗抗惊惊厥厥药药和和局局部部药药物物；合合理理剂剂量量试试用用23周周后后结结果果不不理
17、理想想：考考虑虑疼疼痛痛科科转转诊诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师神经外科医师预预期期对对抗抗肿肿瘤瘤治治疗疗可可能能有有效效的的疼疼痛痛病病变变试试用用放放疗疗、激激素素或或化化疗疗“”非药物治疗社会心理支持社会心理支持患者家属宣教患者家属宣教专科会诊专科会诊“”NCCN成人癌痛临床实践指南关键点全全面面癌癌痛痛评评估估的的目目的的判判断断疼疼痛痛的的病病因因和和病病理理生生理理机机制制（躯体性、内脏性或神经病理性）（躯体性、内脏性或神经病理性）尽尽快快镇镇痛痛是是短短效效阿阿片片药药物物滴滴定定的的目目的的，疼疼痛痛稳稳定定后后改改用缓释制剂；
18、用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的重视不良反应的预防预防和处理和处理注重癌痛的注重癌痛的综合治疗综合治疗2016“”中枢镇痛药物-曲马多 的临床治疗地位“”长期、大量地临床文献报道，证明曲马多曲马多有广泛地临床使用价值： 慢性腰背痛 关节痛 神经病理性疼痛 整形外科疼痛 Prescribing Guidelines for Primary Care Clinicians General Principles Rational Use of Opioids in Chronic or Recurrent Non-malignant Pain
19、 临床医师处方指南：总临床医师处方指南：总 原原 则则 阿片类疼痛药在慢性、复发的非癌性疼痛的合理应用阿片类疼痛药在慢性、复发的非癌性疼痛的合理应用 “”在治疗骨关节炎（在治疗骨关节炎（OAOA）的任何阶段，当用）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs) ) 不能有效缓解疼不能有效缓解疼痛时，可以单独应用痛时，可以单独应用曲马多曲马多或者或者曲马多曲马多与与非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）联合使用。）联合使用。 Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid
20、Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 骨关节炎、风湿性关节炎和骨关节炎、风湿性关节炎和 儿童慢性关节炎的疼痛管理指南儿童慢性关节炎的疼痛管理指南 2nd Edition, American Pain Society , 2002 ,“”Source:GrnenthalDrugSafetyDatabase33rd ECDD review滥用滥用/依赖的报告依赖的报告极低极低而而临床使用数量临床使用数量大幅增长大幅增长19801980年年20052005年年 全球曲马多滥用/依赖和使用数量的统计数据曲马多在全球的广泛应用曲马多在全球的广泛应用2016“
21、”阿片类镇痛药阿片类镇痛药在慢性癌痛治疗中具有重要地位在慢性癌痛治疗中具有重要地位“”缓解重度疼痛治疗缓解重度疼痛治疗 -WHO-WHO推荐吗啡推荐吗啡世世界界卫卫生生组组织织在在癌癌症症三三阶阶梯梯止止痛痛方方案案中中推推荐荐吗吗啡啡作作为为缓缓解解重重度度疼疼痛痛的的代代表表药药物物，并并提提出出以以吗吗啡啡的的消消耗耗量量作作为为评评价价对对癌癌症症三三阶阶梯梯止止痛痛方案贯彻力度的一项重要指标。方案贯彻力度的一项重要指标。在在WHOWHO和和INCBINCB多多年年来来的的大大力力推推动动下下，吗吗啡啡的的全全球球医医 疗疗 消消 耗耗 量量 逐逐 年年 上上 升升 ， 由由 1980
22、1980年年 的的22992299kg1990kg1990年的年的74197419kg2000kg2000年的年的2166121661kgkg。“”INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告 剂量单位：剂量单位：kgkg CodeineCodeineMorphineMorphine OxycodoneOxycodoneMethadoneMethadonePethidinePethidine 可待因可待因吗啡吗啡 羟考酮羟考酮美沙酮美沙酮 哌替啶哌替啶中国中国200220023,2723,2722532531 130302,5252,525200320036,0746,0742812815 5
23、28282,1842,184200420046,9316,931415415 - -72723,3213,321200520057,8137,81345845846461351351,7511,751200620068,2928,29254854824243773771,5661,566美国美国2002200229,79229,79212,98512,98524,40724,4078,7358,7356,6576,6572003200328,93628,93613,59413,59429,96629,96610,08410,0845,8555,8552004200421,18321,18314
24、,19614,19631,45631,45611,86711,8675,5685,5682005200526,06226,06216,13416,13435,04135,04113,31213,3125,3725,3722006200622,65822,65817,35517,35534,24334,24314,77414,7744,440 4,440 我国麻醉药品使用现状我国麻醉药品使用现状麻醉药品消耗量，我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距麻醉药品消耗量，我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距“”影响阿片类镇痛药使用的因素影响阿片类镇痛药使用的因素1 1 怕阿片类药品怕阿片类药品 “成瘾成瘾”2 2 怕药品的副作用怕药品的副作用- -呼吸抑制、过度镇静呼吸抑制、过度镇静3 3 认为疼痛是不可避免的认为疼痛是不可避免的4 4 怕因管理不严造成流失犯错误怕因管理不严造成流失犯错误“”疼痛治疗需要新理念疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人转变观念- 阿片类镇痛药是医疗实践中不可缺少的一类药品 - 帮助癌症患者解除病痛是我们应尽的责任“”
