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1、心电图快速诊断心电图快速诊断合肥市第一人民医院刘中龙 窄QRS波群阵发性室上性心动过速（以下简称室上速），按此定义，应包括几种室上性心动过速和发源于心房的房颤、房扑和房性心动过速。今天我们不讨论房颤、房扑，我们将就窄QRS波群的阵发性室上速进行如下讨论。 一、分类（一）、常见型 1、房室顺向型环行运动的心动过速（发生率40%） 2、房室结折返性心动过速（发生率50%）（二）、非常见型（发生率10%） 1、房室结折返性心动过速（不典型性） 2、不间断型交界区反复性心动过速（由一条慢径路参与的环行运动） 3、房室结自律性增高心动过速 4、窦房结折返性心动过速 5、房内折返性及自律性增高房性心动过速
2、。 二、发生机制 1970年代后，临床电生理检查对阵发性室上速的发生机制有了明确的认识，尤其是结合心电图表现，丰富和提高了临床诊断水平。目前认识到折返激动是阵发性室上速的主要机制，自律性增强占少数。理论上还可能是触发活动，但未获证实。折返机制的共点是早搏刺激可以诱发也可以终止心动过速，发作和终止都是突发突止。故称之为阵发性。（一）、房室顺向型环形运动折返性心 动过速（AVRT）发生机制 预激旁路所引起的阵发性顺向型房室折返性室上速。按途径折返方向，可分为顺向型折返和逆向型折返两个类型。顺向型折返指激动由正常传导系统下传，由旁路逆行传导；逆向折返则正相反。我们讨论的是前者。属于一种常见的窄QRS
3、波群心动过速。当房早遇到了旁路的不应期，激动只能经房室结下传心室，心室一旦被激动立即通过房室之间的旁路逆传回心房，产生逆传的P波，又沿房室结顺传，周而复始形成房室顺向型折返性心动过速。（二）、房室结折返性心动过速（AVNRT） 机制 在多数患者中并不伴有器质性心脏病。房室结功能性的分离为两条径路一条快径路，一条慢径路。快径路传导速度快，但有效不应期长；慢径路传导速度慢，但有效不应期短。正常的房室传导系统是经快径路下传，适时的房早恰遇快径路的有效不应期，只能改由慢径路下传。当激动下传到两条径路的共同下端时，快径路已恢复应激性，激动可通过快径路逆行传回心房，此时，慢径路又恢复了应激性，能够使激动再
4、次经慢径路下传。 如此周而复始产生了心动过速。 经快慢径路折返的心动过速有三种形式（1）常见型是慢径路顺向传导，快径路逆向传导（简称慢快型心动过速或S/F AVNRT）；（2）不常见型是快径路顺向传导，慢径路逆向传导（快慢型心动过速或F/S AVN-RT）；（3）最少见型是一条慢径路顺向传导，另一条慢径路可逆向传导（慢/慢型心动过速，或S/S AVNRT）。至今，由于房室交界区的解剖和电生理结合的研究很困难，房室结折返性心动过速的机制中仍有多处存在争议和未知。图5（三）、不间断型交界性折返心动过速（PJRT）发生机制 PJRT是一种窄QRS波群室上速，多发生于儿童或青少年，由于长期发作，在有的
5、患者中造成继发于心动过速的扩张性心肌病。近年来认识到此种心动过速实际上是旁路折返性质，此种旁路绝大多数位于后间隔，逆传具有房室结样递减性能，速度缓慢，激动从正常传导系统下传，从旁路逆传，形成顺向型传导的折返性心动过速，心电图上无预激波，因为这种旁路或是无顺传功能，或是传导太慢而无法与正常房室结竞争。心动过速可为一次早搏诱发，在窦性心律时自行反复发作。图6（四）、窦房结折返性心动过速（SART）发生机制 窦房结属于心房组织，结构复杂，一般情况下这种折返难于形成持续心律。理论上讲窦房结折返可能发生在窦房结或其周围心房组织，这类折返一定是微折返环，多见于器质性心脏病，常见的病因有冠心病，风心病；尤其
6、多见于病窦的老年人。常由早搏诱发。 （五）、房性心动过速发生机制 可分为心房内折返性房速和自律性增高房速。心房内折返性心动过速的发生率占室上速的6%，多见于器质性心脏病和先天性心脏病修补术后。常由早搏诱发心房内折返性心动过速。自律性增高房速，是指心房内异位灶自律性增高形成的房速，发病率约占室上速的1%。（六）、房室结自律性增高心动 过速机制 房室结自律性增高导致阵发性房室结自律性增高心动过速。又称为非阵发性房室交界性心动过速、加速性的交界性逸搏心律。三、心电图特征（一）、房室顺向型折返性心动过速（1）心率：170250/分；（2）心律：规整，但可能因通过房室结传导速度的变化而稍不齐；（3）P
7、R间期：多不延长，通常RP间期明显小于PR间期，个别RP间期可接近于PR间期，少数病例的旁路不只一条，激动在不同的旁路逆行传导，RP间期则有变化。部分患者房室结有两条径路，激动从慢径路下传，P R间期可能长达0.30.35s； （4）P 波的部位：常常与QRS波群能分开，RP间期大于70ms，RP间期固定不变，这是与其他类型室上速的鉴别要点；（5）P波的极性 依赖旁路插入心房的部位不同而 异，左侧游离壁旁路在1导联中P波呈倒置，可诊断为旁路参与；（6）QRS波群形态 除心室内差异传导外，多呈正常QRS波群，大约有30%的病例有QRS波群电交替；（7）传导比例 总是1：1；（8）心室内差异传导常
8、见，约 50% 病例中出现 BBB的图形。初始的几个搏动常呈现BBB型。这是因为早搏正遇束枝的相对不应期，激动在束支内传导缓慢，造成室内差异传导。继而激动在被阻滞的束支内不完全性隐匿逆传，造成“蝉联”现象，致使几个搏动呈BBB型。在同一次检查时，发作的心动过速，既有正常 QRS 波群，又有BBB型 QRS波群出现，测量并比较两种形态的R-R间期，若是BBB形心动过速的R-R间期较正常QRS者延长30ms以上（即心动过速的频率减慢），提示旁路的位置BBB同侧，即LBBB型提示左侧旁路，而RBBB型提示右侧旁路。R-R间期的延长，主要在室房逆传时间（RP）延长。这就是我们常说的Cuomol定律，这
9、个定律仅适用于心室游离壁旁路，而不能用于间隔部位者。由于右束支的有效不应期较长，易于在快速心率时发生RBBB型的室差，因此LBBB型预测左侧旁路较RBBB型预测右侧旁路为可靠。 图7（二）、房室结折返性心动过速（1）、心率 170250次/分；（2）、心律 规整或由于通过房室结传导速度的变化有轻微改变；（3）、PR间期 大约为0.38秒（慢径路传导时间）；（4）、P波的部位 隐藏在QRS波群中，也可露在QRS的末端或根本看不到，RP间期小于70ms,此点可与旁路折返性心动过速相鉴别；（5）、P波的极性 、aVF导联中P波呈负向，在V1导联呈正向；（6）、QRS波群形态： 呈窄QRS波群，由于P
10、波的影响，导致下壁导联出现假S波和（或）V1导联出现假r波；或QRS波群起始部的假性q波。（7）传导比例 常呈1：1房室传导，有时可出现房室2：1传导，此点可与旁路折返性心动过速相鉴别；偶有心房激动先后从快-慢径路传导，出现一次P波，下传两个QRS波群，呈1：2传导；（8）心室内差异传导 不常见。 （三）、不间断型交界性折返心动过速（1）、心率 130200次/分；（2）、心律 规整；（3）、P波的部位 RP间期大于PR间期，PR间期等于窦律时的PR间期；（4）、P波的极性 11、111、aVF、V4、V6导联中P波负向，1导联呈负向或双向波；（5）、QRS波群形态 窄QRS波群。 (四)、窦
11、房结折返性心动过速（1）、心率 120180次/分；（2）、心律 规整；（3）、P波的部位 PR间期与窦性PR间期基本一致；（4）、P波的极性 与窦性P波一致；（5）、QRS波群形态 窄QRS波群。（五）房性心动过速（1）、心率 120240次/分；（2）、心律 伴有房室传导阻滞时可不规整（3）、PR间期 小于RP间期，小于1/2R-R间期。（4）、P波的极性 与窦性P波不同。（5）、QRS波群形态 窄QRS波群，也可伴心室内差传。 以上我们复习了窄QRS波群阵发性室上速的分类、发生机制及心电图特征，窄QRS波群阵发性室上速，在我们临床心电图工作中也常常遇到，希望能给心电图工作者带来一些帮助。
