《心力衰竭合并电解质紊乱与心律失常的表现及处理杨杰孚ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭合并电解质紊乱与心律失常的表现及处理杨杰孚ppt课件（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心力衰竭合并电解质紊乱与心力衰竭合并电解质紊乱与心律失常的表现及处置心律失常的表现及处置北京医院北京医院杨杰孚杨杰孚内容内容一、心衰与电解质紊乱一、心衰与电解质紊乱二、电解质紊乱与心律失常二、电解质紊乱与心律失常三、临床病例报道三、临床病例报道心衰导致电解质紊乱的缘由心衰导致电解质紊乱的缘由1、摄入减少、摄入减少食欲下降食欲下降2、吸收减少、吸收减少消化道淤血消化道淤血腹泻等腹泻等心衰导致电解质紊乱的缘由心衰导致电解质紊乱的缘由3、排除添加利尿剂的运用RAAS系统激活4、细胞内外转移酸中度：髙钾碱中毒：低钾、 低氯心衰导致电解质紊乱常心衰导致电解质紊乱常见类型见类型n钾离子异常：常见钾离子异常
2、：常见n低钾：最常见低钾：最常见n髙钾：在合并肾衰、酸中毒髙钾：在合并肾衰、酸中毒n其它：其它：n镁离子异常镁离子异常n氯离子异常氯离子异常n钠离子异常钠离子异常n钙离子异常钙离子异常电解质紊乱的临床特点电解质紊乱的临床特点n多数非单一电解质紊乱多数非单一电解质紊乱n如低钾常伴随低镁如低钾常伴随低镁n常伴有酸碱失衡常伴有酸碱失衡n高钾高钾酸中毒酸中毒n低钾低钾碱中毒碱中毒n掺杂要素多掺杂要素多n本身疾病本身疾病n肝肾功能肝肾功能n药物药物内容内容一、心衰与电解质紊乱一、心衰与电解质紊乱二、电解质紊乱与心律失常二、电解质紊乱与心律失常三、临床病例报道三、临床病例报道电解质对心电及心律的影响电解质
3、对心电及心律的影响n主要影响心肌动作电位n对心肌应激性及传导性也有影响n严重电解质紊乱n激动来源异常n传导异常n心脏停搏n室颤高钾血症高钾血症5.5mmol/L心电心电图表现及心律失常图表现及心律失常nECG变化变化nT波高尖波高尖nQRS波振幅降低、时间变宽、波振幅降低、时间变宽、S波加深波加深nST段下移段下移nP波减小，甚至消逝波减小，甚至消逝n各种心律失常缓慢为主各种心律失常缓慢为主n窦缓、窦性静止；窦缓、窦性静止；n传导阻滞：房内、房室、室内传导阻滞：房内、房室、室内n交界区心动过速、交界区心动过速、 心室自主心律、心室自主心律、 室颤室颤 、心室、心室停搏停搏 高血钾的高血钾的EC
4、G改动改动髙钾与心律失常髙钾与心律失常HyperkalemianAs the tracing shows, this patient has a regular rhythm at a rate of 101/min. The QRSs are very wide; wider than those seen with ordinary bundle branch block. T-waves are tall in V1-3. These findings are all characteristic of hyperkalemia. The serum potassium level wa
5、s 7.2 mEq/L. The rhythm may be sinus with the P-waves hidden in the ST segment or sino-ventricular rhythm if P-waves are truly not present. Atrial muscle is more sensitive to hyperkalemia than the specialized conduction system is. At certain levels of hyperkalemia, the atrial muscle becomes inexcita
6、ble (paralyzed) while the special internodal conduction system is still excitable. Then, the sinus impulses will conduct to the ventricles through the conduction system without the atria being depolarized thus referred to as sino-ventricular rhythm.髙钾与心律失常髙钾与心律失常高钾的处置高钾的处置1.纠正原发病及诱发要素纠正原发病及诱发要素2.促进钾
7、排泄促进钾排泄3.输液输液+利尿利尿4.促进钾转移促进钾转移5.葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素6.对抗严重心律失常对抗严重心律失常7.钙剂：钙剂：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml8.透析透析低低钾血症血症心心电图表表现及心律失常及心律失常nECG改动改动nU波增高波增高nT波振幅降低、平坦或倒置波振幅降低、平坦或倒置nST段下移段下移n心律失常：以快速性心律失常为主心律失常：以快速性心律失常为主n窦性心动过速窦性心动过速n早搏，尤其是室早早搏，尤其是室早n交界区心动过速、交界区心动过速、 室速、室速、 室颤室颤低血钾时心电图低血钾时心电图U波改动波改动n随着血钾降低，随着血钾降低，U波不断增大波
8、不断增大低钾血症低钾血症-心电图异常机制心电图异常机制n对动作电位复极的影响对动作电位复极的影响n由于细胞内外钾浓度差由于细胞内外钾浓度差 膜电位对钾通透性膜电位对钾通透性 n3相复极延伸，坡度缓慢相复极延伸，坡度缓慢nT波平坦波平坦nQT延伸延伸n对静息电位的影响对静息电位的影响n细胞内外钾浓度差细胞内外钾浓度差 ：静息膜电位负值添：静息膜电位负值添加加心肌兴奋性及传导性均心肌兴奋性及传导性均 低钾血与心律失常低钾血与心律失常n室性心律失常：最常见室性心律失常：最常见n室性早搏：最常见室性早搏：最常见n恶性室性心律失常低于恶性室性心律失常低于2.5mEq/L)n 尖端改动型室速、室颤尖端改动
9、型室速、室颤n室上性心律失常：不多见室上性心律失常：不多见n房速、房颤等房速、房颤等 低钾血症低钾血症-治疗治疗n纠正病因纠正病因n摄入缺乏摄入缺乏n丧失过多丧失过多n分布异常分布异常n补钾补钾n静脉：当低血钾合并严重室性心静脉：当低血钾合并严重室性心律失常时该当快速，相对高浓度律失常时该当快速，相对高浓度补补0.6-0.9% ，最好中心静脉，最好中心静脉给药给药n口服：无严重室性心律失常口服：无严重室性心律失常镁离子异常镁离子异常-低镁血低镁血0.75mmol/L)n直接效应直接效应n对窦房结有直接变速效应对窦房结有直接变速效应n降低细胞内钾降低细胞内钾n镁激活镁激活Na+-K+-ATP酶酶
10、n缺镁缺镁该酶活性下降该酶活性下降细胞内缺钾细胞内缺钾n添加细胞内钙添加细胞内钙n镁为钙离子拮抗剂镁为钙离子拮抗剂镁离子异常镁离子异常-低镁血低镁血0.75mmol/L)n心电图异常心电图异常n易诱发洋地黄中毒易诱发洋地黄中毒nQT间期延伸间期延伸n心律失常类似低钾心律失常类似低钾n室早室早n室上性及室性心动过速室上性及室性心动过速n尖端改动室速、室颤尖端改动室速、室颤镁的抗心律失常作用镁的抗心律失常作用主要顺应症：主要顺应症：洋地黄中毒性心律失常洋地黄中毒性心律失常尖端改动性室速尖端改动性室速急性心肌缺血导致的严重室性心律失急性心肌缺血导致的严重室性心律失常常慢性充血性心力衰竭性心律失常慢性
11、充血性心力衰竭性心律失常镁与心力衰竭镁与心力衰竭低镁血症：低镁血症：心肌收缩力降低：加重心力衰竭心肌收缩力降低：加重心力衰竭诱发心律失常诱发心律失常容易诱发洋地黄中毒容易诱发洋地黄中毒镁的抗心律失常作用镁的抗心律失常作用用法：用法：急性快速性室性心律失常急性快速性室性心律失常25%硫酸镁硫酸镁10ml参与参与5%GS20 40ml稀稀释后注射释后注射门冬氨酸钾镁：门冬氨酸钾镁：10ml 静脉注射静脉注射非快速性心律失常频发早搏、短阵室速非快速性心律失常频发早搏、短阵室速等等门冬氨酸钾镁：门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴稀释后静脉点滴口服：口服：2-4片，片，3次次/日日其它：口服门冬氨酸钾
12、镁其它：口服门冬氨酸钾镁2-4片，片，3次次/日日血钙异常的血钙异常的ECG改动改动低钙血症低钙血症1.75mmol/L)n缘由缘由n慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等n甲状旁腺机能降低甲状旁腺机能降低n心电图异常及机制：心电图异常及机制：n主要影响动作电位主要影响动作电位2相：延伸相：延伸2相复极时间相复极时间n心电图表现心电图表现nST段平直延伸段平直延伸nQT延伸：由延伸：由ST段延伸所致段延伸所致T波不宽波不宽血钙异常的临床表现血钙异常的临床表现低钙血症低钙血症1.75mmol/L)n治疗：原发病治疗：原发病n慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等慢性肾脏
13、疾病：肾衰、肾小管酸中毒等n甲状旁腺机能降低甲状旁腺机能降低n补钙补钙n当运用洋地黄类药物时不宜同时用钙盐当运用洋地黄类药物时不宜同时用钙盐内容内容一、心衰与电解质紊乱一、心衰与电解质紊乱二、电解质紊乱与心律失常二、电解质紊乱与心律失常三、临床病例报道三、临床病例报道Case 5：患者患者 女女 26岁岁主诉：乏力、延续全身紧缩感主诉：乏力、延续全身紧缩感12年年既往史：患者自幼开场乏力，反响愚钝，心既往史：患者自幼开场乏力，反响愚钝，心情容易紧张，恐惧。并多次出现手脚抽搐。情容易紧张，恐惧。并多次出现手脚抽搐。曾晕厥一次。曾晕厥一次。因疑心癫痫多次住神经内科，但查脑电图、因疑心癫痫多次住神经
14、内科，但查脑电图、肌电图及其它检查正常。按癫痫治疗无效。肌电图及其它检查正常。按癫痫治疗无效。病例报道：病例报道：心慌看我院心内科，门诊做心慌看我院心内科，门诊做ECG发现发现QT间间期明显延伸期明显延伸以长以长QT间期综合征收住心内科间期综合征收住心内科QT/QTc:528/561病例报道：病例报道：n入院查体阳性发现：入院查体阳性发现：n患者惧怕量血压，当血压计袖带冲气时患者上患者惧怕量血压，当血压计袖带冲气时患者上肢孪缩，抽动患者述每次测血压都有类似病肢孪缩，抽动患者述每次测血压都有类似病症症n悄然触碰面部，立刻出现面肌抽搐悄然触碰面部，立刻出现面肌抽搐n表情凝滞、腱反射亢进表情凝滞、腱
15、反射亢进n其它：其它：n头部头部MRI等正常等正常nUCG正常、晚电位阴性正常、晚电位阴性化验检查化验检查n常规生化：常规生化：nCK:1056u/L nLD：564u/L nHBDH：299u/L n余无异常余无异常 nCK-MB、 TnT正常正常n血常规、尿常规正常血常规、尿常规正常病例报道：病例报道：问题：问题：诊断及鉴别诊断？诊断及鉴别诊断？需求做什么特殊检查？需求做什么特殊检查？化验检查化验检查n再次查生化：再次查生化：nURIC:109umol/L nCK:1156u/L nLD：414u/L nHBDH：209u/L nCA:1.09mmol/L nIP:2.27mmol/L n
16、血钾、钠、氯离子等正常血钾、钠、氯离子等正常 nCK-MB TnT正常正常n血清血清Mg:0.7mmol/L化验检查化验检查n血清血清PTH3ng/mln24小小时尿尿nCa 1.708mmol (2.5-7.5)n尿尿IP23.884mmol (16-42)诊断：甲状旁腺功能减低诊断：甲状旁腺功能减低诊断根据：诊断根据：临床表现临床表现病症：病症：神经肌肉应激性增高神经肌肉应激性增高神经、精神病症神经、精神病症体征：体征：面神经扣击实验面神经扣击实验chvostek)阳性阳性束臂加压实验束臂加压实验trousseau)阳性阳性诊断：甲状旁腺功能减低诊断：甲状旁腺功能减低2、ECGQT延伸由延
17、伸由ST段平直延伸所致段平直延伸所致3、化验、化验血钙降低血钙降低血磷升高血磷升高PTH低低甲状旁腺功能减低治疗甲状旁腺功能减低治疗n补充钙剂补充钙剂n补充维生素补充维生素D：促进钙吸收：促进钙吸收n本患者治疗一周后病症明显好转本患者治疗一周后病症明显好转n目前尚无激素替代治疗目前尚无激素替代治疗本病例的教训：本病例的教训：n误诊误治达误诊误治达12年：年：n因甲状旁腺机能降低导致的低血钙：因甲状旁腺机能降低导致的低血钙：n类似癫痫样病症：误诊为癫痫达类似癫痫样病症：误诊为癫痫达12年年n低钙导致低钙导致QT延伸：误诊为先天性长延伸：误诊为先天性长QT综合综合征征n从十四岁开场患病从十四岁开场
18、患病n生活、学习、任务、爱情均遭到严重影响生活、学习、任务、爱情均遭到严重影响病例报道患者男性、患者男性、61岁岁因继续性胸闷及胸痛因继续性胸闷及胸痛1小时收住小时收住CCU住院后心电图及心肌酶均提示住院后心电图及心肌酶均提示AMI合并：合并：心力衰竭心力衰竭室性心律失常室性心律失常频发室早及频发非继续性室速频发室早及频发非继续性室速频发多形性频发多形性VTVT如何处置？如何处置？改善缺血改善缺血药物药物介入介入抗心律失常药抗心律失常药受体阻断剂：已运用效果不佳受体阻断剂：已运用效果不佳胺碘酮胺碘酮 ？利多卡因？利多卡因？有无必要？首选哪个药物？有无必要？首选哪个药物？其他药物治疗其他药物治疗
19、:补充镁剂，补充镁剂，有无必要，为什么？有无必要，为什么？比较胺碘酮与利多卡因比较胺碘酮与利多卡因胺碘酮与利多卡因选择胺碘酮与利多卡因选择ACC/AHASTEMI2019ACC/AHASTEMI2019年指南年指南VT/VFVT/VF治疗：治疗：不引荐利多卡因不引荐利多卡因胺碘酮胺碘酮ESCCHF2019ESCCHF2019年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常不主张运用不主张运用I I类类AADAAD胺碘酮胺碘酮ACC/AHA2019ACC/AHA2019年指南年指南HFHF合并室性心律失常合并室性心律失常除胺碘酮外不主张运用其他除胺碘酮外不主张运用其他AADAADACLS20
20、19ACLS2019年指南在年指南在VT/VFVT/VF救治中救治中胺碘酮为首选药物胺碘酮为首选药物胺碘酮治疗后ECG认识消逝电复律静脉缓推胺碘酮150mg运用胺碘酮适宜吗？电复律后ECG:QTI=610ms入院时ECG频发室早及非继续性室速频发室早及非继续性室速病例小结对该患者的治疗对该患者的治疗改善缺血：药物改善缺血：药物+ +介入介入药物治疗药物治疗静脉镁盐静脉镁盐当常规抗缺血治疗依然出现频发室性当常规抗缺血治疗依然出现频发室性心律失常，尤其是多形性或尖端改动室心律失常，尤其是多形性或尖端改动室速虽然化验正常该当运用速虽然化验正常该当运用抗心律失常药物抗心律失常药物首选利多卡因，禁用胺碘
21、酮首选利多卡因，禁用胺碘酮对该患者治疗的启示1指南与指南与实际的关系：的关系：不能盲目完全照搬指南不能盲目完全照搬指南注重注重临床治床治疗的个体化的个体化AMIAMI合并心力衰竭及室性心律失常合并心力衰竭及室性心律失常时：多数存在多数存在电解解质异常异常细胞内缺胞内缺钾缺缺镁当抗缺血及抗心律失常治当抗缺血及抗心律失常治疗无效无效时：注重注重补充充钾盐及及镁盐即使血清即使血清钾镁正正常常对该患者治疗的启示2该患者为该患者为AMIAMI后室早尖端改动室速：后室早尖端改动室速：缘由：缘由：主要缺血主要缺血其次能够有心肌细胞内缺镁其次能够有心肌细胞内缺镁药物处置：药物处置：首选镁剂首选镁剂抗心律失常药物首选利多卡因抗心律失常药物首选利多卡因其它药物：阿托品、异丙肾上腺素其它药物：阿托品、异丙肾上腺素忌讳运用延伸忌讳运用延伸QTQT间期的药物，如胺碘酮间期的药物，如胺碘酮Thanks
