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1、机械通气在心血管重症中的应用机械通气在心血管重症中的应用铁肺铁肺1926年，美国医生菲利普德林克（Philip Drinker呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：即应开始机械通气治疗：1.1.自主呼吸频率大于正常的自主呼吸频率大于正常的3 3倍或小于倍或小于1/31/3者。者。2.2.自主潮气量小于正常自主潮气量小于正常1/31/3者。者。3.3.生理无效腔生理无效腔/ /潮气量潮气量60%60%者者4.4.肺活量肺活量10-15ml/kg50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外慢性阻塞性肺疾患除外) 且有
2、继且有继续升高趋势，或出现精神症状者。续升高趋势，或出现精神症状者。6.PaO2 6.PaO2 50mmHg(FiO50mmHg(FiO2 2=0.21,=0.21,吸空气吸空气) )者。者。8.P8.P(A-a) (A-a) O O2 2300mmHg(FiO300mmHg(FiO2 2=1.0,=1.0,吸纯吸纯O O2 2) )者。者。9.9.最大吸气压力最大吸气压力25cmH2O15%15%者者适应征适应征1、呼吸的力量问题（ 乏力、呼吸浅快、潮气量太少、吸气压力低）2、呼吸的效能问题（ PO2 下降、PCO2 上升、弥散障碍、假腔多，真腔少）肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)(PAWP
3、)肺动脉楔压(PAWP)反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静反映肺部的循环状态。在通常的呼吸和循环下，肺动脉楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压。肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者肺动脉楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者1 12mmHg2mmHg。肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标。肺动脉楔压的正确和连续观测是判断肺淤血及其程度较有价值的指标。Pulmonary Artery Wedge PressureLeft Atrial PressureLeft
4、VentricularEnd-Diastolic PressureLeft Ventricular End-Diastolic Volume=Airway DiseaseMitral ValveLeft Ventricular Compliance临床表现临床表现发病率发病率特点特点治疗目标和方法治疗目标和方法血压显著升高型血压显著升高型（SBP160mmHgSBP160mmHg）25%显著的肺瘀血，伴有或显著的肺瘀血，伴有或不伴有体循环淤血不伴有体循环淤血目标：控制血压和容量；目标：控制血压和容量；治疗：血管扩张剂（例治疗：血管扩张剂（例如如:硝酸酯、硝酸酯、萘西立肽萘西立肽（nesirit
5、ide）、硝普钠）、硝普钠血压正常或轻度升高型血压正常或轻度升高型（90SBP160mmHG90SBP160mmHG）50%经数日或数周逐步进展，经数日或数周逐步进展，胸片可能提示少量肺淤胸片可能提示少量肺淤血；常出现在晚期心衰血；常出现在晚期心衰患者中。患者中。目标：容量控制；目标：容量控制；治疗：襻利尿剂治疗：襻利尿剂血管扩血管扩张剂张剂低血压型低血压型（SBP90mmHgSBP90mmHg）8%90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。PEEP 的设定 1，设置PEEP的作用是使萎陷
6、的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭2，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi 的80%，以不增加总PEEP为原则。睡眠性呼吸暂停综合症(sleep apnea syndrome，SAS) 正常情况下，SAS病人通过乏氧性或高CO2 性呼吸兴奋，还会发生严重低氧血症。但麻醉状态下
7、或麻醉作用未完全消失之前，这种机体自我保护性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制， 常可并发严重的低氧血症， 甚至可危及生命。 1，血氧问题2，酸碱平衡问题3，心脏负担问题4，VAP问题5，人机对抗问题6，心脏重症拔管的问题7，CPAP、BiPAP、NIPPV8，心脏重症是否应该应用呼吸机低氧血症的原因低氧血症的原因1,吸入氧分压过低.2,肺泡通气不足.3,弥散功能障碍.4,肺泡通气/血流比例失调.5,右向左分流（1）全血乳酸测定（分光光度法）：全血乳酸 0.51.7mmol/L（515mg/dl）。（2）血浆乳酸测定（比色法）：小于2.4mmol/L。肺动脉楔压肺动脉楔压(PAWP)(PAWP
8、)呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指无肺部感染的患者，在）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并后所并发的肺部感染。发的肺部感染。减少外源性污染：1、洗手 2、严格无菌吸痰 掌握正确的吸痰技术及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。3、保护性隔离 4、加强机体免疫防御功能 5、减少吸入 减少管路更换频率、呼吸机管路的更换频率不影响VAP发生率，一般每周更换一次。6、警惕湿化装置呼吸机治疗常见的问题及处理 人机对抗的原因：人机对抗的原因：一一. .
9、机械通气治疗早期机械通气治疗早期 神志清楚神志清楚, ,呼吸急促的病人呼吸急促的病人, ,在应用呼吸机的早在应用呼吸机的早期期, ,由于不太明白呼吸机的治疗目的由于不太明白呼吸机的治疗目的, ,不能很好合作不能很好合作, ,易发生人机对抗易发生人机对抗. .此外气管插管过深此外气管插管过深, ,进入右侧支气进入右侧支气管管, ,也容易出现人机对抗。也容易出现人机对抗。二二. .治疗过程中的病情变化治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2CO2产生过产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力多，或胸肺顺应性降低、气道阻力 增加，致使呼吸功增大、或体位变化
10、等，均可造增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：成人机对抗，具体原因包括：1.1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2CO2产量增多，产量增多，原来设定的原来设定的MVMV和和FiO2FiO2已不能满足肌体需要。已不能满足肌体需要。3.3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。发生气胸、肺不张、肺
11、栓塞、支气管痉挛等。5.5.心脏循环功能发生改变。心脏循环功能发生改变。 三三. .患者以外的原因患者以外的原因 1.1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。灵，致使触发时间延长以至不能触发。 2.2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、水过多、PEEPPEEP阀发生故障等。阀发生故障等。 3.3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内气；并且通气量不足，体内CO2CO2潴留潴留 自主呼吸增快。自主呼吸增快。人机对抗的处理一一.
12、.争取患者积极合作争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。争患者积极配合治疗。二二. .逐渐过渡逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。 1. 1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。及幅度手工辅助呼吸，
13、并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高待缺氧和高PaCO2PaCO2渐缓解，且渐缓解，且PaCO2PaCO2降到一定的程降到一定的程度，并通过肺的黑度，并通过肺的黑- -白氏反射，使呼吸中枢受到抑白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数调整到适当的参数。2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-53-5次次/ /分）分），低潮气量（，低潮气量（5-6ml/kg5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的适应，逐渐增加频率和
14、潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP PEEP ，可，可用氧吸入分钟，以利于自主呼用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。吸。三三. .排除病人以外的原因排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEPPEEP是否是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器
15、暂替代，查明呼吸机本身的原因。用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四四. .针对原因处理针对原因处理 对于因机体耗氧增加及产生增多引起的对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2Fio2、调节吸气速度、调节吸气速度、I:EI:E、 PEEPPEEP值等来解决。值等来解决。2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。
16、静注。据病人情况选用。3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入剂外，可向气管内注入1%地卡因地卡因1-2ml或或2-4%利多利多卡因卡因1-2ml，行表面麻醉。，行表面麻醉。Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edemaNoninvasive Ventilatio
17、n in Acute Cardiogenic Pulmonary EdemaAlasdair Gray, M.D., Steve Goodacre, Ph.D., David E. Newby, M.D., Moyra Masson, M.Sc., Fiona Sampson, M.Sc., and Jon Nicholl, M.Sc. THE 3CPO TRIALISTSN ENGL J MED 2008; 359:142-151July 10, 2008机械呼吸直接引起的并发症 1、通气不足通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐、心律不齐 6、胃肠充气膨胀、胃肠充气膨胀 7、肺不张、肺不张 8、深部静脉血栓形成、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血、上消化道出血 10、水潴留、水潴留 谢谢 谢谢
