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1、第四章第四章 体格检查体格检查内容概要1、基本检查法：视、触、口、听、嗅；2、一般检查：全身状态、皮肤、淋巴结；3、头颈部检查；4、胸部检查：胸廓、肺、心脏、血管；5、腹部检查；6、脊柱与四肢检查；7、神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征。学习要求掌握：主要器官（头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经）部位及基本检查方法。熟悉：视、触、叩、听诊四种检查方法的内容。了解：各种检查点的标准与临床意义。第一节 基本检查法1、视诊；2、触诊：浅部触诊法、深部触诊法；3、叩诊：间接叩诊法、直接叩诊法；4、听诊: 听诊器；5、嗅诊：第二节 一般检查一、全身状态：1、性别2、年龄3、生命体征：体温
2、、呼吸、脉搏、血压4、发育与体型：无力型、正力型、超力型5、营养状态：良好、中等、不良、过度6、意识状态：正常清醒 意识障碍：嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷7、面容与表情：急性、慢性8、体位：自主、被动、强迫9、步态：二、皮肤1、颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失；2、湿度、温度；3、弹性；4、皮疹：斑疹、丘疹、玫瑰疹；5、皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿；6、肝掌与蜘蛛痣7、水肿：凹陷性、非凹陷性（粘液性）三、淋巴结1、检查顺序：头部、颈部、腋窝、腹股沟、掴窝2、检查内容：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连3、肿大的原因：炎症、结核、肿瘤转移第三节 头颈部一、头面部：头发
3、、头皮、头颅外型、大小、运动受限二、头部器官：1、眼：眼眉、眼睑、结膜、眼球、巩膜、角膜、瞳孔、晶体、视力2、耳：外耳道、乳突、听力3、鼻： 分泌物、鼻窦（包括：上颌窦、额窦、筛窦）4、口：口唇、黏膜、牙齿、舌、咽部及扁桃体5、腮腺三、颈部1、外形及运动2、颈部血管：颈静脉怒张、动脉搏动、血管杂音3、甲状腺：视诊、触诊、听诊4、气管：位置第四节 胸部一、胸部的体表标志：1、骨性标志：胸骨上切迹胸骨柄胸骨角腹上角剑突肋骨肋间隙（正面管）脊柱棘突肩胛下角肋脊角（背面观） 2、 垂直线标志垂直线标志胸骨旁线胸骨线前正中线锁骨中线后正中线肩胛线腋后线腋前线腋中线3、自然陷窝和解剖区域、自然陷窝和解剖区
4、域锁骨上窝胸骨上窝锁骨下窝肩胛上区肩胛间区肩胛下区（正面观）（背面观）二、胸壁、胸廓、乳房二、胸壁、胸廓、乳房（一）胸壁（一）胸壁静脉静脉 当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。 上腔静脉阻塞时，静脉血流方向上上腔静脉阻塞时，静脉血流方向上 下下 下腔静脉阻塞时，静脉血流方向下下腔静脉阻塞时，静脉血流方向下 上上皮下气肿皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时。胸部皮下组织有气体积存时。 触诊气体在皮下组织内移动，触诊气体在皮下组织内移动，捻发感捻发感或或握雪感，握雪感，听诊可听到类似捻动头发的声音听诊可听
5、到类似捻动头发的声音 捻发音捻发音压痛压痛 肋间神经炎、软骨炎、骨折、白血病肋间神经炎、软骨炎、骨折、白血病 肋间隙肋间隙（二）胸廓a、正常胸 b、桶状胸 c、脊柱后凸 d、漏斗胸 e、鸡胸、乳房的检查 先视诊，后触诊。先视诊，后触诊。视诊：视诊：1）对称性）对称性2）外观）外观3）乳头）乳头-位置、大小、位置、大小、对称、分泌物。对称、分泌物。4）皮肤回缩）皮肤回缩触诊触诊1）硬度和弹性）硬度和弹性2）压痛）压痛 3）包块：部位、大小、）包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、外形、硬度、压痛、活动度活动度4）腋窝、锁骨上窝、）腋窝、锁骨上窝、颈部的淋巴结颈部的淋巴结3、常见疾病：、常见疾病：乳
6、腺炎、肿瘤乳腺炎、肿瘤三、肺和胸膜三、肺和胸膜（一）、视诊（一）、视诊呼吸运动呼吸方式 呼吸频率呼吸节律及深度的改变 呼吸困难呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为为三凹征三凹征。常见于气管阻塞，如气管异物。常见于气管阻塞，如气管异物。呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 呼吸频率呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸频率为正常成人静息状态下，呼吸频率为1220次次/分，分，呼吸与脉搏之比为呼吸与脉搏之比为1：4 。新生儿。新生儿44次次/分分正常呼吸正常呼吸健康成
7、人健康成人呼吸过缓呼吸过缓见于麻醉镇静药物过见于麻醉镇静药物过量、颅内压升高量、颅内压升高呼吸过速呼吸过速见于发热、疼痛、贫见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心力衰竭血、甲亢、心力衰竭过度通气过度通气（Kussmaul)见于严重代谢性酸中见于严重代谢性酸中毒、运动后毒、运动后频率1220次/分频率20次/分深快呼吸，频率20次/分（二）触诊（二）触诊胸廓扩张度胸廓扩张度语音震颤语音震颤胸膜摩擦感胸膜摩擦感胸廓扩张度胸廓扩张度 即呼吸时的胸廓即呼吸时的胸廓动度。动度。 一侧胸廓扩张度一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。膜增厚和肺不张等。 语音
8、震颤语音震颤机制：机制：其强弱主要取决其强弱主要取决于气管、支气管于气管、支气管是否通畅，胸壁是否通畅，胸壁传导是否良好而传导是否良好而定。定。语音震颤减弱或消失：语音震颤减弱或消失：（1 1）肺泡内含气量过多，如肺气肿；）肺泡内含气量过多，如肺气肿；（2 2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；（3 3）大量胸腔积液或气胸；）大量胸腔积液或气胸；（4 4）胸膜高度增厚粘连；）胸膜高度增厚粘连；（5 5）胸壁皮下气肿。）胸壁皮下气肿。 语音震颤增强：语音震颤增强：（1 1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；（2 2）接近
9、胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。肿等。 （三）叩诊（三）叩诊1、方法方法 有有间接叩诊间接叩诊和和直接叩诊法直接叩诊法两种两种。 2、正常叩诊音、正常叩诊音正常胸部叩诊为正常胸部叩诊为清音清音，3、肺界的叩诊、肺界的叩诊肺上界肺上界 即肺尖的上界，又称为即肺尖的上界，又称为KronigKronig峡，峡，正常为正常为5cm5cm。肺前界肺前界 正常的左肺前界相当于心脏的绝正常的左肺前界相当于心脏的绝对浊音界；对浊音界；肺下界肺下界 平静呼吸时位于锁骨中线第平静呼吸时位于锁骨中线第6 6肋间肋间隙上，腋中线第隙上，腋中线第8 8肋间隙上
10、，肩胛线第肋间隙上，肩胛线第1010肋肋间隙上。间隙上。4、肺下界的移动范围、肺下界的移动范围正常人为正常人为6 68cm8cm。肺下界移动度减弱肺下界移动度减弱（1 1）肺组织弹性消失，如肺气肿；）肺组织弹性消失，如肺气肿；（2 2）肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；）肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；（3 3）肺组织炎症和水肿。）肺组织炎症和水肿。（4 4）胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连、）胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连、膈肌麻痹时肺下界及其移动度不能叩得。膈肌麻痹时肺下界及其移动度不能叩得。（四）听诊（四）听诊n n顺序顺序：肺尖肺尖上肺上肺下下肺，前胸肺，前胸侧胸侧胸背部背
11、部（强调两侧对比听诊（强调两侧对比听诊 ）n n听诊内容听诊内容 1、正常呼吸音、正常呼吸音 2、病理性呼吸音、病理性呼吸音 3、啰音、啰音 4、语音共振、语音共振 5、胸膜摩擦音、胸膜摩擦音1、正常呼吸音、正常呼吸音气管呼吸音气管呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 2、异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音1.肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失2.肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强3.呼吸音延长呼吸音延长4.断续性呼吸音断续性呼吸音5.粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音异常支气管呼吸音（管样呼吸音）异常支气管呼吸音（管样呼吸音）1.肺组织实变肺组织实
12、变2.肺内大空腔肺内大空腔3.压迫性肺不张压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合3、啰音呼吸音以外的附加音，正常情况下不存呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。在。分类分类 1、湿啰音、湿啰音 2、干啰音、干啰音 粗湿啰音粗湿啰音 中湿啰音中湿啰音 细湿啰音细湿啰音 Velcro罗音：似撕开尼龙扣罗音：似撕开尼龙扣带的声音，可见于弥漫性肺带的声音，可见于弥漫性肺间质纤维化间质纤维化低调干啰音（低调干啰音（鼾音鼾音）：）：多发生于气管或主支气管多发生于气管或主支气管高调干啰音（高调干啰音（哨鸣音哨鸣音）：多起
13、源于较小的支：多起源于较小的支气管或细支气管气管或细支气管4、语音共振机制基本同语音震颤机制基本同语音震颤语音减弱可见于：支气管阻塞、胸腔积语音减弱可见于：支气管阻塞、胸腔积液、液、 胸膜增厚、肺气肿、肥胖、胸壁水肿等胸膜增厚、肺气肿、肥胖、胸壁水肿等。5、胸膜摩擦音胸膜摩擦音机制机制：最常听到的部位是前下侧胸壁，最常听到的部位是前下侧胸壁，呼吸两相均可听到，于吸气末或呼气初呼吸两相均可听到，于吸气末或呼气初较为明显。较为明显。似用手指在手背上摩擦时的声音似用手指在手背上摩擦时的声音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者膜肿瘤及尿毒症等患者 四
14、 、心脏检查（一）视诊1、心前区隆起2、心尖搏动 位置：第五肋间左锁骨中线内0.5-1.0CM 范围：2.0-2.5CM 移位的病因 强度与范围的改变（二）触诊1、心尖搏动2、震颤：意味心脏有器质性病变3、心包摩擦感部位时期常见部位胸骨右第二肋间收缩主动脉瓣狭窄胸骨左第二肋间收缩肺动脉瓣狭窄胸骨左3-4肋间收缩室间隔缺损胸骨左第二肋间连续动脉导管未闭心尖区舒张二尖瓣狭窄心尖区收缩重度二窄（三）叩诊1、方法2、顺序 左右 下上 外内3、正常心浊音界 （左锁骨中线距胸骨中线8-10CM）4、心浊音界增大的意义右界（CM）肋间左界（CM）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9（四）听诊1
15、、心瓣膜听诊区及顺序二尖瓣区心尖区肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第2听诊区胸骨左缘第3肋间三尖瓣区胸骨左缘第4-5肋间2、内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音心率正常心率60-100次/分窦性心动过缓60次/分窦性心动过速100次/分心律正常心律规则窦性心律失常期前收缩心房颤动: 快慢不一、强弱不一、与脉搏不一 常见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢心音S1第一心音：心室收缩S2第二心音：心室舒张S3第三心音：心室充盈末期S4第四心音：收缩前期强度改变：增强、减弱性质改变：单音律、钟摆律心音分裂：额外心音奔马律心肌严重损害开瓣音二尖瓣狭窄，瓣膜弹性尚好心包
16、扣击音缩窄性心包炎肿瘤扑落音心房黏液瘤杂音机制：血流加速、通道狭窄、异常通道、心腔异常结构、大血管瘤样扩张。听诊要点： 部位、时期、性质、强度、传导方向、与体位、呼吸、运动的关系部位时期性质临床意义二尖瓣区收缩期吹风样关闭不全二尖瓣区舒张期隆隆样左侧卧明显狭窄主动脉瓣区收缩期喷射样狭窄主动脉瓣区舒张期叹气样向心尖传导关闭不全肺动脉瓣区收缩期吹风样狭窄肺动脉瓣区舒张期吹风样并P2亢进关闭不全并肺动脉高压三尖瓣区收缩期吹风样右室扩大胸骨左缘第3-4肋间收缩期伴震颤室间隔缺损或肥厚梗阻心肌病胸骨左缘第2肋间连续性隆隆样伴震颤动脉导管未闭五、血管检查脉搏：水冲脉、迟脉、重搏脉、交替脉、奇脉、无脉血压：
17、高血压的分级血管杂音周围血管征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征、Duroziez双重杂音第五节 腹部一、体表标志及分区二、视诊1、外形全腹膨隆积液（蛙腹）、积气、孕娠、巨大包块；局部膨隆增大的脏器、肿瘤、包块、疝；腹部凹陷消瘦、脱水、恶病质（舟状腹）；2、呼吸运动3、腹壁静脉：静脉曲张；4、胃肠型及蠕动波梗阻、胀气；5、皮肤皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝。三、触诊1、腹壁紧张度2、压痛及反跳痛腹膜刺激征（腹膜炎）3、肝脏触诊：可用单/双手触诊法,注意大小、质地、表面及边缘、压痛、搏动、摩擦感及震颤；4、脾的触诊：一般用双手触诊法5、胆囊触诊Murphy征6、肾触诊用双手触诊法，沿双侧输尿管行程 的
18、压痛点6、膀胱触诊7、胰腺触诊深部触诊法8、腹部包块：位置、大小、形态、硬度、质地、压痛、活动度四、叩诊1、腹部叩诊音：鼓音2、肝脏叩诊音：实音右锁骨中线第五肋间-肋缘下3、移动性浊音：腹水（与巨大卵巢囊肿鉴别）4、液波感5、脾脏叩诊：左侧腋中线上第9-11肋间6、膀胱叩诊7、胃泡鼓音区8、扣击痛五、听诊1、肠鸣音：4-5次/分 亢进超过10次/分：肠炎、出血、肠梗阻减弱或消失肠麻痹、腹膜炎2、震水音3、血管杂音：肾动脉狭窄、门脉高压第六节 脊柱与四肢一、脊柱1、弯曲度：生理弯曲度呈“S”型病理性弯曲：后凸、前凸、侧凸2、活动度3、压痛与扣击痛二、四肢与关节1、四肢 形态异常：匙状甲缺铁性贫血
19、杵状指支扩、慢性肺脓肿、肺癌先天心、亚急性心内膜炎、肝硬化肢端肥大生长激素瘤膝内外翻、足内外翻、骨折与关节脱位、肌肉萎缩、下肢静脉曲张、水肿 运动异常2、关节形态异常：指关节梭形类风关 爪形手尺神经损伤 浮槟试验关节腔积液 红、肿、热、痛痛风、风湿活动异常：第七节 神经反射检查1、浅反射2、深反射3、病理反射4、脑膜刺激征一、浅反射1、角膜反射直接、间接2、腹壁反射上、中、下3、提睾反射二、深反射1、肱二头肌反射颈髓5-6节2、肱三头肌反射颈髓7-8节3、挠骨骨膜反射颈髓5-8节4、膝反射腰髓2-4节5、跟腱反射骶髓1-2节三、病理反射1.Babinski征2.Chaddock征3.Oppenheim征4.Gordon征5.Gonda征6.Hoffmann征7.Clonus（阵挛）四、脑膜刺激征1、颈强直2、克氏征Kernig3、布氏征Brudzinski
