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1、麻醉解剖学第五章第五章气管插管通道气管插管通道气管插管应用非常普遍n气气管管插插管管麻麻醉醉管管理理的的手手段之一段之一n气气道道梗梗阻阻，呼呼吸吸困困难难的的治疗治疗及及复苏处理复苏处理n双双腔腔支支气气管管插插管管还还可可以以应应用用于于：大大咯咯血血急急救救、单单侧侧肺肺功功能能测测定定、单单侧侧冲洗治疗冲洗治疗因因此此，熟熟悉悉气气管管插插管管通通路路解解剖剖知知识识具具有有重重要要的的临临床意义床意义气管插管径路n口腔口腔oror鼻鼻n咽咽喉喉气管气管支气管支气管肺肺气管插管径路图气管插管经口、鼻、咽的解剖n一、口腔一、口腔oral cavityoral cavityn二、鼻二、鼻n
2、osenosen三、咽三、咽pharynxpharynx一、口腔oralcavityn以以上上下下牙牙弓弓分分为为口口腔腔前前庭庭和和固固有有口腔口腔n（一）口腔前庭：（一）口腔前庭：腮腮腺腺乳乳头头：平平对对上上颌颌第第二二磨磨牙牙的的颊颊粘膜，腮腺管的开口。粘膜，腮腺管的开口。面面神神经经麻麻痹痹或或面面部部瘢瘢痕痕等等常常使使张张口口受限，影响麻醉喉镜置入。受限，影响麻醉喉镜置入。（二）固有口腔境界：上下牙弓内境界：上下牙弓内1 1、腭、腭palatepalate2 2、舌、舌tonguetongue3 3、牙、牙teethteeth腭palaten硬硬腭腭：（上上颌颌骨骨腭腭突突+ +
3、腭腭骨骨水水平平板板）+ +粘膜粘膜n1 1、粘粘膜膜致致密密，伸伸展展度度小小，感感染染时时剧剧痛痛，肿肿胀胀不不明明显显。2 2、在在硬硬、软软腭腭交交界处，有较大的血管、神经经过。界处，有较大的血管、神经经过。n软腭：软腭：n1 1、组组织织疏疏松松，炎炎症症、创创伤伤时时易易水水肿肿。2 2、悬悬雍雍垂垂、腭腭舌舌弓弓、腭腭咽咽弓弓、扁扁桃桃体体、淋淋巴巴组组织织。机机体体免免疫疫反反应应的的第第一道防线。一道防线。n咽咽峡峡：腭腭帆帆后后缘缘+ +腭腭舌舌弓弓（2 2）+ +舌舌根根，是经口插管要经过的第一个狭窄。是经口插管要经过的第一个狭窄。（二）固有口腔n n形态形态形态形态n
4、n舌下粘膜结构舌下粘膜结构舌下粘膜结构舌下粘膜结构n n舌扁桃体舌扁桃体舌扁桃体舌扁桃体n n舌肌舌肌舌肌舌肌n n舌舌舌舌：婴婴婴婴儿儿儿儿舌舌体体肥肥大大，麻麻醉醉时时，舌舌体体易易阻阻塞塞咽咽部部，必必须须使使头头后后仰仰，托托起起下颌略张口，使舌体离开咽部，使用口咽通气道下颌略张口，使舌体离开咽部，使用口咽通气道。（二）固有口腔n n牙：气管内异物牙：气管内异物牙：气管内异物牙：气管内异物1 1 1 1、牙牙齿齿是是否否有有松松动动，假假牙牙，坏坏牙牙，儿儿童童换换牙牙。乳乳牙牙3636岁岁，恒恒牙牙6 6岁岁，迟牙（智齿）迟牙（智齿）2 2、用用喉喉镜镜不不应应以以镜镜柄柄为为杠杠杆
5、杆向向操操作作者者自自身身方方向向用用力力，这这样样有有将将病病人人上上切牙抵落的危险。切牙抵落的危险。口腔插管时注意事项n检查张口是否困难，如面部瘢痕，面神经麻痹检查张口是否困难，如面部瘢痕，面神经麻痹n牙牙齿齿是是否否有有松松动动，假假牙牙，坏坏牙牙，儿儿童童换换牙牙，否否则则可可造造成成气气管异物管异物n动作勿粗暴，避免唇舌损伤动作勿粗暴，避免唇舌损伤n婴婴儿儿舌舌体体相相对对肥肥大大，必必须须使使头头后后仰仰，托托起起下下颌颌，使使用用口口咽咽通气管通气管n看清咽峡看清咽峡 二、鼻n鼻中隔鼻中隔 nasal septumnasal septum多数偏左多数偏左两个鼻腔两个鼻腔二、鼻（一
6、）外鼻（一）外鼻（一）外鼻（一）外鼻 n n鼻根鼻根鼻根鼻根 n n鼻背鼻背鼻背鼻背 n n鼻尖鼻尖鼻尖鼻尖 （二）鼻腔n成人鼻孔至鼻后孔的距离相当于鼻翼至耳垂的长度，成人成人鼻孔至鼻后孔的距离相当于鼻翼至耳垂的长度，成人1214cm.1214cm.n1 1、鼻前庭、鼻前庭鼻阈鼻阈(limen nasi)(limen nasi)：1 1、皮肤和粘膜交界，也是鼻前庭和固有鼻腔的分界。、皮肤和粘膜交界，也是鼻前庭和固有鼻腔的分界。2 2、疖肿好发部位、疖肿好发部位，疼痛较为剧烈。，疼痛较为剧烈。3 3、鼻前庭可容纳周长、鼻前庭可容纳周长3032mm3032mm气管导管插入。气管导管插入。鼻前庭疖肿
7、鼻前庭疖肿2.固有鼻腔propernasalcavityn鼻中隔：鼻中隔：由鼻中隔软骨、筛骨正中板及犁骨组成，由鼻中隔软骨、筛骨正中板及犁骨组成，多数偏左多数偏左。2.固有鼻腔propernasalcavityn粘膜分部：嗅部、呼吸部粘膜分部：嗅部、呼吸部n鼻鼻前前庭庭和和固固有有鼻鼻腔腔之之间间夹夹角角112.30112.30，固固有有鼻鼻腔腔与与鼻咽之间夹角鼻咽之间夹角106.90106.90。上中下鼻甲（道）n鼻旁窦开口鼻旁窦开口n鼻泪管开口鼻泪管开口n蝶筛隐窝蝶筛隐窝（蝶窦开口）（蝶窦开口）上中下鼻甲（道）（三）鼻旁窦paranasalsinusesn上颌窦上颌窦n筛窦：前，中组筛窦：
8、前，中组n额窦额窦以上三组开口于中鼻道以上三组开口于中鼻道n蝶窦：蝶筛隐窝蝶窦：蝶筛隐窝n筛窦：后组筛窦：后组- -上鼻道上鼻道n鼻咽管：下鼻道鼻咽管：下鼻道（四）鼻腔的血供n眼动脉：分布鼻腔上部眼动脉：分布鼻腔上部筛前动脉，筛后动脉筛前动脉，筛后动脉n上颌动脉：分部鼻腔下部上颌动脉：分部鼻腔下部蝶蝶腭腭动动脉脉：鼻鼻外外侧侧动动脉脉，鼻鼻后后中中隔隔动脉动脉腭降动脉：腭大动脉（入切牙孔）腭降动脉：腭大动脉（入切牙孔）易出血区（little区）n位置：鼻中隔前下部位置：鼻中隔前下部n血血管管：由由鼻鼻腭腭、筛筛前前、上上唇唇及及腭腭大大动动脉脉支支密密切切吻吻合合形成毛细血管网形成毛细血管网n
9、此此处处粘粘膜膜较较薄薄，血血管管表表浅浅、粘粘膜膜与与软软骨骨膜膜相相接接紧紧密密，血管破裂后不易收缩。血管破裂后不易收缩。n约约90%90%的的鼻鼻衄衄发发生生于于此此，插插管管时时要要注注意意，如如不不慎慎损损伤伤此此区区，易易引引起起大大量量出出血血，导致插管困难和误吸。导致插管困难和误吸。 （五）鼻腔的神经支配n嗅神经嗅神经：嗅觉：嗅觉分分布布于于嗅嗅区区，上上鼻鼻甲甲水水平平以以上上，面面积积2cm2cm n三叉神经三叉神经: :普通感觉普通感觉眼神经的鼻睫神经眼神经的鼻睫神经上颌神经分支上颌神经分支手手术术中中刺刺激激鼻鼻粘粘膜膜三三叉叉神神经经末末梢梢，可可引引起起反反射射性性
10、心心动动过过缓缓，血血压压下下降。降。鼻咽插管鼻部注意事项n选择哪一侧，一般选右侧选择哪一侧，一般选右侧n易出血区（易出血区（littlelittle区）区）n两个夹角两个夹角: :鼻前庭和固有鼻腔之间鼻前庭和固有鼻腔之间112.3112.3 固有鼻腔与鼻咽之间固有鼻腔与鼻咽之间106.9 106.9 n动动作作勿勿粗粗暴暴，否否则则损损伤伤粘粘膜膜引引起起上上颌颌窦窦炎炎，可可先先滴滴血血管管收收缩药缩药n注注意意插插管管的的深深度度，从从鼻鼻孔孔- -鼻鼻后后孔孔12-14cm,12-14cm,否否则则可可引引起起咽咽后后水肿水肿三、咽pharynxn位置：颈椎前位置：颈椎前n上起颅顶上起
11、颅顶n下至第下至第6 6颈椎下缘平面颈椎下缘平面n全长约全长约13cm13cmn分为分为鼻咽鼻咽、口咽口咽和和喉咽喉咽三部分三部分鼻咽nasopharynxn咽鼓管咽口咽鼓管咽口n咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕n咽咽隐隐窝窝：鼻鼻咽咽癌癌好好发部位发部位咽咽鼓鼓管管圆圆枕枕和和 咽咽隐隐窝窝是是咽咽鼓鼓管管插插入入的的标标志志n咽咽扁扁桃桃体体：婴婴幼幼儿儿发发达达，610610岁岁退退化化，过过度度增增生生，可可阻阻碍碍呼吸道通畅。呼吸道通畅。咽口咽oropharynxn扁桃体窝扁桃体窝n腭扁桃体腭扁桃体：感觉神经纤维来自三方面：感觉神经纤维来自三方面：1 1、经咽丛来的舌咽神经、经咽丛来的舌咽神经2
12、 2、上颌神经的腭小神经、上颌神经的腭小神经3 3、下颌神经的舌神经分支、下颌神经的舌神经分支腭腭扁扁桃桃体体浸浸润润麻麻醉醉较较神神经经干干阻滞麻醉实用。阻滞麻醉实用。咽咽淋淋巴巴环环：咽咽扁扁桃桃体体，双双侧侧咽咽鼓鼓管管扁扁桃桃体体，舌舌扁扁桃桃体体共共同同围围成成。具具有有重重要要防防御御功能。功能。喉咽laryngopharynxn梨梨状状隐隐窝窝：插插管管不不当当，易易误误入入此此处处 n喉喉上上神神经经内内支支：梨梨状状隐隐窝窝粘粘膜膜下下经经过过，麻麻药药涂涂抹抹至至梨梨状状隐隐窝窝表表面面，可可产产生生声声带带以以上上喉喉的的局局部部麻麻醉醉，在在喉喉镜镜和和支支气气管管镜镜
13、检检查查时时常常作作为为辅辅助助麻醉。麻醉。n两个弯曲：两个弯曲：鼻腔和咽之间鼻腔和咽之间 凸向后凸向后咽和喉之间咽和喉之间 凸向前凸向前 喉咽1喉咽2鼻咽插管咽部注意事项n咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕n婴儿咽扁桃体增生，婴儿咽扁桃体增生，6-106-10退化退化n喉上神经内支喉上神经内支n插管不当误入梨状隐窝插管不当误入梨状隐窝n两个弯曲两个弯曲喉larynx1.位置位置-颈颈前部中份前部中份-平平对对C362.上、下界上、下界上界：会厌上缘上界：会厌上缘下界：环状软骨下缘下界：环状软骨下缘3.功能功能既是呼吸管道既是呼吸管道又是又是发发音器官音器官喉larynxn4.喉的毗喉的毗邻邻n前面前面n-
14、由舌骨下肌群覆盖由舌骨下肌群覆盖n后方后方n-与咽相贴与咽相贴n两侧两侧-颈部的血管、神经颈部的血管、神经-甲状腺侧叶甲状腺侧叶喉的软骨甲状软骨n喉喉所所有有软软骨骨最最大大的的一一块块，组组成成喉喉的的前前、外外侧侧壁壁，有有两两个个对对称称四四边边形形软软骨骨板构成。板构成。n两两软软骨骨板板前前缘缘于于正正中中线线上上约约以以直直角角相相连连形形成成前前角角，前前角角上上端端向向前前突突出出称称喉喉结结。体体表表可可摸摸到到，成年男性突出明显。成年男性突出明显。n两两板板后后缘缘游游离离，向向上上向向下下各各形形成成一一突突起起叫叫上上角角和和下下角角。下下角角与与环环状状软软骨形成关节
15、。骨形成关节。环状软骨n喉喉与与气气管管唯唯一一完完整整的的环环形软骨形软骨n是是喉喉的的支支架架的的基基础础，对对支支持持喉喉腔腔通通畅畅，保保持持呼呼吸十分重要。吸十分重要。n外伤缺损，致气道狭窄外伤缺损，致气道狭窄n前前部部：较较窄窄，称称环环状状软软骨弓骨弓n后后部部：较较宽宽阔阔，称称环环状状软骨板软骨板会厌软骨n扁扁平平如如叶叶状状，上上缘缘游游离离呈呈弧弧状状，茎茎在在下下端端，附附着着于于甲甲状状软软骨骨前前角的内面。角的内面。n分分舌舌面面和和喉喉面面，舌舌面面组组织织疏疏松松感感染易肿胀染易肿胀n舌舌会会厌厌正正中中襞襞：置置入入弯弯喉喉镜镜片片时时，其其镜镜片片前前缘缘必
16、必须须正正抵抵此此处处，使使皱皱襞襞中中的的舌舌骨骨会会厌厌韧韧带带紧紧张张，才才能能使使会会厌厌翘翘起起，紧紧贴贴喉喉镜镜片片，显露声门。显露声门。n婴婴儿儿与与儿儿童童会会厌厌呈呈卷卷叶叶状状，并并向向前前隆隆起起似似“”“”或或“”“”形形，成成年年后后多多近近于于平平坦坦，质质较较硬硬，在在声声门门上上方方以以4545角角向向后后突突出出，必必须须用用直直喉喉镜镜片片将将会会厌厌挑挑起起才才能看到声门。能看到声门。杓状软骨n位位于于环环状状软软骨骨板板后后上上缘缘，三角锥形，左右各一三角锥形，左右各一n顶顶尖尖向向后后内内方方倾倾斜斜，其其底底部部和和环环状状软软骨骨形形成成环环杓关节
17、杓关节n在在关关节节面面上上的的滑滑动动和和旋旋转可使声带张开或闭合。转可使声带张开或闭合。n底底的的前前角角称称声声带带突突，声声带带后后端端附附着着于于此此。底底外外侧侧角角为为肌肌突突，是是环环杓杓侧侧肌肌和和环环杓杓后后肌肌附附着着之之处处，司声门的开放和关闭。司声门的开放和关闭。喉的韧带n甲状舌骨膜甲状舌骨膜：喉上神经内支喉上血管穿过：喉上神经内支喉上血管穿过n环环甲甲韧韧带带：为为环环甲甲膜膜的的增增厚厚部部分分，易易于于体体表表触触知知，可可在在此此作作环环甲甲膜膜穿穿刺，用于气管内注药和作紧急通气。刺，用于气管内注药和作紧急通气。喉的韧带n弹性圆锥弹性圆锥形态形态 -是圆锥形的
18、弹性纤维膜是圆锥形的弹性纤维膜附着附着n前：甲状软骨前角后面前：甲状软骨前角后面n下：环状软骨上缘下：环状软骨上缘n后：杓状软骨声带突后：杓状软骨声带突声声韧带韧带vocal lig.-为弹为弹性性圆锥圆锥游离增厚上游离增厚上缘缘-连连于甲状于甲状软软骨前角后面与骨前角后面与 声声带带突之突之间间-声声韧带连韧带连同声同声带带肌及粘膜肌及粘膜 称称声声带带Vocal fold喉的韧带n方形膜方形膜位置位置n会厌软骨侧缘会厌软骨侧缘n甲状软骨前角后面与杓甲状软骨前角后面与杓n 状软骨前内缘间状软骨前内缘间呈斜方形呈斜方形其其下下缘缘游游离离称称前前庭庭韧韧带带 Vestibular ligame
19、nt环甲正中韧带n急性喉阻塞来不及作气管切开，可在此处进行穿刺或切开以解除窒息。急性喉阻塞来不及作气管切开，可在此处进行穿刺或切开以解除窒息。喉的关节n环环甲甲关关节节：甲甲状状软软骨骨前前倾倾时时，甲甲状状软软骨骨前前角角和和杓杓状状软软骨骨距距离离加加大大，使使声声带带紧紧张张，两两者者距距离离缩缩小小，声声带带松弛。松弛。n环环杓杓关关节节：杓杓状状软软骨骨可可作作前前、后后、内内、外外方方向向的的滑滑动动和和作作内内旋旋、外外旋旋的的旋旋转转。置置入入喉喉镜镜过过深深或或气气管管内内导导管管的的过过度度压压迫迫，都都可可压压迫迫杓状软骨引起脱位。杓状软骨引起脱位。喉肌n1.属于骨骼肌。
20、属于骨骼肌。n2.按位置分按位置分为为喉内肌、喉外肌喉内肌、喉外肌两群两群。n3.按功能分按功能分为为两两类类n一一类紧张类紧张或松弛声或松弛声带带；一；一类类开大或开大或缩缩小声小声门门裂（或喉口）。裂（或喉口）。喉的连接1喉的连接2喉腔laryngealcavityn喉喉口口：由由会会厌厌上上缘缘，杓杓会会厌厌襞襞和和杓间切迹围成杓间切迹围成n两两对粘膜皱襞对粘膜皱襞n位于喉腔中部侧壁位于喉腔中部侧壁n呈矢状位呈矢状位n上一对称前庭襞上一对称前庭襞Vestibularn foldn-由前庭由前庭韧带韧带被覆粘膜构成被覆粘膜构成 n下一对称声襞下一对称声襞 Vocal foldn-由声韧带被
21、覆粘膜构成由声韧带被覆粘膜构成 喉腔laryngealcavityn（1）前庭裂前庭裂 Rima vestibulin -位于两位于两侧侧前庭襞之前庭襞之间间，比声，比声门门裂裂宽宽喉腔冠状切面喉腔冠状切面喉腔laryngealcavityn（ 2） 声声 门门 裂裂 Fissure of glottis（声门（声门Glottis）位置位置-喉腔中部，两侧声襞喉腔中部，两侧声襞与杓状软骨基底部之间与杓状软骨基底部之间分分部部膜膜间间部：部：为为前前2/3，位于，位于 两两侧侧声襞之声襞之间间软软骨骨间间部：部：为为后后1/3，位，位 于两于两侧侧杓状杓状软软骨基底部骨基底部 之之间间特点特点*
22、是喉腔最狭窄的是喉腔最狭窄的部分部分*小儿喉腔呈漏斗状，最狭窄的部分在小儿喉腔呈漏斗状，最狭窄的部分在声门裂下方环状软骨水平声门裂下方环状软骨水平 喉腔分部n喉前庭喉前庭laryngeal n vestibulen喉口喉口- -前庭裂之间前庭裂之间n喉中间腔喉中间腔intermedialn cavity of larynxn前庭裂前庭裂- -声门裂之间声门裂之间n喉室喉室ventricle of larynxn声门下腔声门下腔infraglotticn cavityn声门裂与环状软骨下声门裂与环状软骨下n 缘间缘间n婴幼儿粘膜下组织疏婴幼儿粘膜下组织疏n 松，炎症时易水肿至松，炎症时易水肿至n
23、 喉梗塞喉梗塞喉腔支气管镜下喉的血管、神经和淋巴n动脉：动脉：1 1、喉上动脉和环甲动脉、喉上动脉和环甲动脉 2 2、喉下动脉、喉下动脉n静脉静脉n神经：神经：喉上神经喉上神经、喉返神经、喉返神经n淋巴淋巴喉上神经n自迷走神经发出自迷走神经发出n外支供给环甲肌外支供给环甲肌n内内支支穿穿甲甲状状舌舌骨骨膜膜进进入入喉喉内内，管管理理声声带带以以上上包包括括会会厌厌喉喉面面的的感感觉觉，故故用用直直喉喉镜镜挑挑起起会会厌厌压压迫迫其其喉喉面面易易诱诱发发喉喉痉痉挛挛和和咳咳嗽嗽。会会厌厌舌舌面面粘粘膜膜由由舌舌咽咽神神经经舌舌支支支支配配，故故使使用用弯弯喉喉镜镜片片插插入入会会厌厌谷谷刺刺激激
24、会会厌厌舌舌面面时时，不易引起喉痉挛及咳嗽。不易引起喉痉挛及咳嗽。喉上神经阻滞术用途：喉上神经痛病人用途：喉上神经痛病人穿刺点：颈动脉内侧，摸到舌骨大角尖端，在其下缘穿刺穿刺点：颈动脉内侧，摸到舌骨大角尖端，在其下缘穿刺方方法法：针针尖尖向向前前，内内，下下方方推推进进1cm1cm，达达舌舌骨骨大大角角间间隙隙中中点点，喉上神经进口处喉上神经进口处喉返神经n右右喉喉返返神神经经：发发自自迷迷走走神神经经锁锁骨骨下下动动脉，勾绕锁骨下动脉而达颈部。脉，勾绕锁骨下动脉而达颈部。n左左喉喉返返神神经经发发自自迷迷走走神神经经主主动动脉脉弓弓处处，勾绕主动脉弓而达颈部。勾绕主动脉弓而达颈部。n手手术术
25、时时，如如使使颈颈部部过过度度旋旋转转，后后伸伸或或气气管管导导管管的的套套囊囊膨膨胀胀过过度度，可可能能压压迫迫喉喉返返神神经经的的终终末末分分支支于于甲甲状状软软骨骨上上，偶尔出现单侧声带麻痹。偶尔出现单侧声带麻痹。气管颈部n自自上上切切牙牙至至 气气管管隆隆嵴的距离嵴的距离男性：男性：2628cm2628cm女性：女性：2426cm2426cm婴儿：婴儿：10cm10cm气管插管路径应用解剖小结n经鼻气管插管应注意的解剖要点经鼻气管插管应注意的解剖要点n经口气管插管应注意的解剖要点经口气管插管应注意的解剖要点n小儿和成人气管插管解剖异同点小儿和成人气管插管解剖异同点经鼻气管插管应注意解剖
26、要点n鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲n易出血区易出血区n鼻粘膜鼻粘膜n两个夹角两个夹角n两个弯曲两个弯曲n声门裂声门裂n气管隆嵴气管隆嵴经口气管插管应注意解剖要点n咽咽峡峡：经经口口插插管管要要经经过过的的第第一一个个狭窄狭窄n牙齿松动牙齿松动n口腔至气管三角解剖线口腔至气管三角解剖线经口腔至咽后壁经口腔至咽后壁口轴线口轴线咽后壁至喉口咽后壁至喉口咽轴线咽轴线喉口至气管上段喉口至气管上段喉轴线喉轴线临临床床上上三三轴轴线线重重叠叠，达达到到暴暴露露声声门门的目的的目的小儿和成人气管插管解剖异同点n小儿经口气管插管时，小儿经口气管插管时，3 3条轴线更难重叠成一直线，暴露声门也更困难。条轴线更难重叠成一直线，暴露声门也更困难。n新生儿头及舌体相对大新生儿头及舌体相对大，颈短，喉较成人高，颈短，喉较成人高n会厌呈会厌呈u u形，硬而挺，不易活动形，硬而挺，不易活动n环状软骨是整个气道中最狭窄的部位环状软骨是整个气道中最狭窄的部位
