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1、康复病历书写规范与质控无锡国济康复医院康复医学科概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的重要性档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；管理：便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范化病历粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤。骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢
2、体）。老年性/慢性病：涉及多个系统。儿童：脑瘫、脑炎、脊髓炎。困难之处临床医学：成熟；分科细，每个系统都有相应的规范要求；康复医学：大科设置，相对专业组；涉及面广，全科性质；规范化？康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。入院记录由管床医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；应简明扼要，重点突出。主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列
3、出，以及各项功能障碍的持续时间。不要超过20字。现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因。主要症状及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、和手术名称加（“”）以示区别康复治疗经过及结果。发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、
4、睡眠、食欲、体重等情况。发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；手术史、外伤史、输血史；药物过敏史等。个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。（患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发
5、育情况等）婚育史，女性患者的月经史。家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。体格检查：TP次/分R次/分BP/mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、肿块等）；脊柱、四肢；神经系统；肛门及外生殖器。专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能；肌力、肌张力；神经反射；平衡能力、步行能力；日常生活能力；专科检
6、查与一般体格检查内容无需重复。辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号初步诊断：病因病理诊断主要功能障碍次要功能障碍主要并发症主要合并症医师签名：例：1、脑梗死（左基底节，恢复期）右侧肢体偏瘫混合性失语2、高血压病（3级极高危）康复科各专业病历书写规范康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求；但各专业另有重点需要强调。脑卒中康复主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、
7、吞咽困难六月余。现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；功能障碍的内容、性质及程度；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史）；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估
8、价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。家族遗传病史体格检查一般检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛门、外生殖器。体格检查专科检查高级脑功能：神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表，老年患者MMSE量表）、精神、合作；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音）；认知（时间定向、地点定向、注意、
9、记忆、计算）；颅神经：眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射运动功能一般情况：肌肉萎缩、肩关节脱位。关节活动范围：主动和被动运动肌张力（改良Ashworth)肌力（MMT)偏瘫侧肢体综合运动能力评级（Brunstrom分期）感觉功能：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）反射：腱反射、病理征平衡及协调能力：坐位、立位；共济运动。Berg平衡量表；步行能力日常生活能力：ADL评分实验室及器械检查头颅影像学检查入院诊断病因（脑梗塞；脑出血）功能障碍1（X侧偏瘫）功能障碍2（失语症；构音障碍）功能障碍3（血管性
10、认知障碍）功能障碍4（脑卒中后抑郁状态）并发症（肩关节脱位；肩手综合征）合并症脑外伤康复现病史内需要记录：受伤原因及时间，头部着力部位；有无头痛、呕吐及意识状态；有无抽搐、大小便失禁及五官出血；伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；伤后有无癫痫发作感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。专科检查内记录脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。脊髓损伤康复入院记录主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：双下肢活动受限六月余。四肢活动受限伴二便障碍六月余。
11、现病史：造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次）呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。既往
12、史：重点记录可能与此次发病有关的病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；个人史及家族史：同一般病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素体格检查一般检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发；颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部（有无粪块）；四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）；肛门、外生殖器有无畸形。体格检查专科检查脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；球-肛门反射（肛门反射）；骶部感觉、运动；肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SC
13、I患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；ASIA评分肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；被动关节活动范围（PROM）：跟腱挛缩肌张力（损伤平面以下，双侧）双侧腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（改良Barthel指数）；膀胱容量测定康复科各专业病历书写规范实验室及器械检查脊柱脊髓影像学检查入院诊断病因脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）功能障碍1（神经源性膀胱）功能障碍2（神经源性直肠）功能障碍3（自主神经过反射）并发症1（压疮）并发症2（异位骨化）并发症3（骨质疏松）并发症4（下肢深静脉血栓形成）并发症5（抑
14、郁状态）合并症骨折及骨关节病康复骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况（是否手术、何种固定方式）。骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。疼痛应注明：起病情况；部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；时间（持续性或间歇性发作等）；程度（轻、重、较前减轻或加重）；特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。专科检查
15、：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。儿童康复主诉现病史：病史采集要着重追溯与脑瘫有关的病因。目前普遍认为低出生体重、先天性异常、脑缺氧缺血、核黄疸（胆红素性脑病）是脑瘫的四大病因。因此采集病
16、史应着重采集母孕期、围产期情况，孕期母亲患病史、用药史，是否接触放射线等。既往史：与现病相同或类似的疾病，急性传染病史、药物及其他过敏史，创伤、手术史个人史应从以下四个方面重点描述出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点，出生时体重，出生时情况喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙、身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发话单字及短名，如已入学，应询问学习成绩及一般活动情况）家族史：有无家族性或遗传性疾病史及传染病史；父母年龄、职业、是否近亲结婚；母亲各次分娩情况，孕期健康情况；同胞健康情况（死
17、亡者应询问死亡原因及死亡年龄）专科检查肌力肌张力关节活动范围反射和病理征（神经系统评定表）活动能力：日常生活能力评定量表，脑瘫儿童粗大运动功能测试（CMFM)儿童感觉统合能力发展评定量表内脏病康复以导致主要功能障碍的内脏病作为主要疾病进行描述，针对引起主要功能障碍的原因、时间、病情演变经过、治疗及其效果等，具体参见各临床专科病历书写要求。首次病程记录要求首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据
18、病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征；要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。8小时内完成入院诊断后增加项目：诊断依据：患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）主诉：主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。疾病分析：如果诊断不明需
19、要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。鉴别诊断康复目标：在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。康复计划：根据康复问题（功能障碍）制定，预防并发症和二次残疾。入院第二天主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；入院第三天（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划；以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需
20、要修正康复目标或康复计划等；（康复治疗情况在病历中记载）非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等；会诊、特殊治疗等需做记录；每30天做一次阶段小结，交接班记录可替代阶段小结；对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通；沟通内容：入院：交代诊断、康复目标、康复计划；中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等；出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。对于康复目标、康复问题及康复计划：收集问题分
21、析问题解决问题；应先发现康复问题，根据问题决定目标，再由目标制定计划；如果存在的问题不属于最终目标的范围，可以不列入康复问题的范畴；康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定，即三个部门在临床路径上应一致。病历质控要求不能超过时限要求：入院记录、首程、首次上级医师查房、入院病情评估、出院记录、阶段小结等。入院记录、治疗知情同意书、拒绝检查或治疗知情同意书、授权委托书等需要患者本人或委托人签字。所有的检查结果、会诊记录等必须齐全。病程中需做三期康复评定，评定量表需完善。病程中记录康复训练内容和项目。重要药物和训练方案的调整需在病程中记录。医师签字完善、符合资质。疑难病例和康复效果差者需进行疑难病例讨论。总结主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导致诊断；现病史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史；既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进行估价。病程记录不是流水帐，要突出重点，能反映功能障碍情况及变化。谢谢2019.03
