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1、多重耐药菌医院感染管理与持续改进2013-10-31一、背景卫生资源浪费不良反应问题严重细菌性药物产生增加耐药菌传播增加抗菌药物过度不合理应用医院内的传播控制不力2011年4月7日第60个世界卫生日的宣传主题：世界卫生日的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”二、临床常见耐药菌-全球性难题耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA）耐青霉素耐药的肺炎球菌（耐青霉素耐药的肺炎球菌（PRSPPRSP）万古霉素耐药的肠球菌（万古霉素耐药的肠球菌（VREVRE）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）产超广谱产超广谱 内酰胺酶的革兰
2、阴性杆菌（内酰胺酶的革兰阴性杆菌（ESBLsESBLs）多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌（MDR-PAMDR-PA、MDR-ABMDR-AB、MDR-PMA)MDR-PMA)产产AmpcAmpc酶肠杆菌酶肠杆菌产碳青霉素肠杆菌（产产碳青霉素肠杆菌（产NDMNDM细菌）细菌）高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（HLARHLAR）亚胺培南耐药的假单胞菌亚胺培南耐药的假单胞菌葡萄球菌大肠杆菌细菌耐药菌慨念多重耐药MRD：指细菌同时对三种或三种以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药物耐药。泛耐药PDR：细菌对本身
3、敏感的所有药物耐药。超级耐药菌（泛指MRD、PDR）：MRSA/VRSA、VRE、MDR-PA、PDP-ABESBL(+)、AMPC耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）MRSMRS对临床常用的喹諾酮类、胺基糖苷类、大环脂类常对临床常用的喹諾酮类、胺基糖苷类、大环脂类常常不敏感，对全部常不敏感，对全部- -内酰胺类药物治疗不佳，可选择治内酰胺类药物治疗不佳，可选择治疗的药物甚少，万古霉素可作为疗的药物甚少，万古霉素可作为MRSMRS的经验用药。的经验用药。全球性细菌耐药菌监测结果表明，全球性细菌耐药菌监测结果表明，MRSAMRSA检出率在某些检出率在某些国家和地区增长很快，金黄色葡萄球菌引起院内感染的
4、国家和地区增长很快，金黄色葡萄球菌引起院内感染的MRSAMRSA分离率已高达分离率已高达8080以上。以上。中国中国7 7年耐药菌监测：年耐药菌监测：MRSMRS在住院病人中分离率可达在住院病人中分离率可达90-90-9292。万古霉素耐药肠球菌（VRE）高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（HLAR）全国家医院耐药监测结果表明VRE约部肠球菌的0-8，HLAR占耐庆大霉素菌株的6080，粪肠球菌与对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别为2.95-0.83，粪肠球菌则为5-3。临床关注的主要内酰胺酶超广谱内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素酶（mp）碳青酶烯类酶（金属酶及21组内酰胺酶）超广谱内酰胺酶（ESB
5、Ls）由质粒介导的类内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环内酰胺酶类胺曲南被内酰胺酶抑制如克拉维酸（CA）所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一产ESBLs菌株的耐药特点细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1-4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青酶烯类和头酶烯较为敏感体外对酶抑制敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效产mp（高产头孢菌素）（高产头孢菌素）酶细菌（1）往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产mp内酰胺酶的突变株。所有内酰胺酶抑制均不能解决mp酶，相反，克拉维酸是强诱导剂。mp酶（2）突变株
6、不仅对第三代头孢菌素耐药，而起对内酰胺类抗生素酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30-50肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等产mp酶是碳青酶烯潜在的mp酶诱导剂，但对mp酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用泛耐药肠杆菌科细菌（产NDM-1细菌）产碳青霉素肠杆菌，属金属产碳青霉素肠杆菌，属金属 内酰胺，广泛耐药内酰胺，广泛耐药性导致感染治疗十分困难，感染患者治疗无效，性导致感染治疗十分困难，感染患者治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1NDM-1细菌感染可能。细菌感染可能。主要菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌主要菌为大肠埃希菌和肺炎克雷
7、伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌等。产酸克雷伯菌等。主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。染等。在美国、加拿大、日本、韩国、比利时以及我国在美国、加拿大、日本、韩国、比利时以及我国香港地区等都有感染病例报到。香港地区等都有感染病例报到。产NDM-1细菌感染的危险因素疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。产NDM-1细菌监测（一）表型筛查（二）表型确认三、多重耐药菌预防控制控制耐药的两大目标：预防耐药菌的发生减少已经存在的耐药预防策略的关键敏感
8、病原菌抗菌药物耐药病原菌阻断传播预防感染预防感染 抗菌药物耐药抗菌药物耐药感染感染合理应用有效地诊断治疗有效地诊断治疗应用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施预防感染预防感染：1.1.接种疫苗接种疫苗 2.2.拔除尿管拔除尿管 有效诊断和治疗感染有效诊断和治疗感染：3.3.针对性病原治疗针对性病原治疗 4.4.专家会诊专家会诊合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物：5.5.控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用6.6.应用当地资料（给临床医生一个参考依据）应用当地资料（给临床医生一个参考依据）7.7.治疗感染，而非污染（评估检验结果，是否是感染菌）治疗感染，而非污染（评估检验结果，是否是感染菌） 8.8.
9、治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 9.9.严格掌握万古霉素应用指証严格掌握万古霉素应用指証 10.10.及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物切断传播途经切断传播途经：11.11.隔离病原菌隔离病原菌 12.12.阻断传播阻断传播四、多重耐药菌医院感染管理1.1.多重耐药菌医院感染预防与控制指南多重耐药菌医院感染预防与控制指南2.2.卫生部办公厅关于加强多重耐药菌感染控制工作通知卫生部办公厅关于加强多重耐药菌感染控制工作通知3.3. 产产NDM-1NDM-1细菌泛耐药肠杆菌科细菌感染诊断指南细菌泛耐药肠杆菌科细菌感染诊断指南4.4.多重耐药菌管理制度多重耐药菌管理制度5.5.多重耐药菌预防措施多
10、重耐药菌预防措施6.6.关于规范使用关于规范使用隔离标识隔离标识通知通知等级医院评审要求多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制有预防多重耐药菌感染措施培训多重耐药菌感染控制的具体措施常常见多重耐多重耐药菌感染患者的隔离措施菌感染患者的隔离措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球其他多重耐药菌 患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制 限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循六步洗手法严格遵循六步洗手法遵循六步洗手法眼、口、鼻防护近距
11、离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣 。仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌 专用，用后应清洗与灭菌 用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁消毒后方可代出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋防渗
12、漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈连续两次培养阴性 临床症状好转或治愈。临床症状好转或治愈多重耐药菌管理协作机制及实施方案多重耐药菌管理协作机制及实施方案多重耐药菌管理协作机制及实施方案多重耐药菌管理协作机制及实施方案多重耐药菌是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多重耐药菌是一种多学科协作的理念，也是国际上近年提出的重要医学模式。多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医多学科协作的理念同样适用医院感染管理领域。监测、控制多重耐药菌是医院感染控制管理的重点，同样需要运用院感染控制管理的重点，同样需要运用MDTMDT理念，加强多
13、学科间的合作，强理念，加强多学科间的合作，强化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，化管理是院感科所面临的新课题。有数据显示：多重耐药菌的产生，30%30%40%40%是通过医院工作人员的手进行传播，是通过医院工作人员的手进行传播，20%20%25%25%是抗菌药物的选择压力，是抗菌药物的选择压力，20%20%25%25%是社区获得性病原菌，是社区获得性病原菌，20%20%来源不明。因此，多重耐药菌医院感来源不明。因此，多重耐药菌医院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同协作完成。
14、因此，经我院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理作完成。因此，经我院感染管理委员会通过，决定建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：的协作机制，具体方案如下：1 1、在院感委员会下设立多重耐药菌管理组：在院感委员会下设立多重耐药菌管理组：组组 长：王泽长：王泽 成成 员：王丽辉、张汝云、余兴权、周青、达兴萍、高恩红、段焱云、杜永平、员：王丽辉、张汝云、余兴权、周青、达兴萍、高恩红、段焱云、杜永平、张剑华、李树科、沈维、杨华琼、沈庆梅、张红春、刘菊、蔡永林、夏赛竹张剑华、李树科、沈维、杨华琼、沈庆梅、张红春、刘菊、蔡永林、夏赛竹2 2、由院感办制定多重耐药菌管理的定期联席会议制
15、度，上报医院感染管理委员由院感办制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度，上报医院感染管理委员会讨论，通过以后按照要求相关科室执行。会讨论，通过以后按照要求相关科室执行。3 3、多重耐药菌的管理主要由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及多重耐药菌的管理主要由院感科牵头，医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室协作进行。临床科室协作进行。4 4、检验科检验科负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上负责多重耐药菌的诊断和监测，在分离出多重耐药菌后，在报告单上必须标记必须标记“ “多重耐药菌，请接触隔离多重耐药菌，请接触隔离” ”的字样，并同时告知院感科和送检的的字样，并同时
16、告知院感科和送检的临床科室。临床科室。5 5、医务科医务科主要协助院感办督促医生落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制度及主要协助院感办督促医生落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“ “接触隔接触隔离离” ”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到接触隔离方能停此医嘱。的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到接触隔离方能停此医嘱。6 6、护理部护理部主要协助院感办督促护理人员落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制主要协助院感办督促护理人员落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。在检验
17、科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落度及预防和控制措施。在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到接触隔离。实预防和控制措施，直到接触隔离。7 7、药剂科和医务科药剂科和医务科应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的应加强对抗菌药物的管理，定期公布各科室临床抗菌药物的使用情况。使用情况。8 8、临床科室临床科室必须严格落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措必须严格落实弥勒县中医院多重耐药菌管理制度及预防和控制措施。施。9 9、院感办院感办在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实相应预防和在接到多重耐药菌的报告后，应立即到相关科室督促落实
18、相应预防和控制措施并给予指导。对不执行或者或未严格落实预防和控制措施的科室，控制措施并给予指导。对不执行或者或未严格落实预防和控制措施的科室，院感办将给予严格的质量考核扣分。院感办将给予严格的质量考核扣分。1010、检验科和院感办检验科和院感办至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况至少每半年向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况多部门的协作机制将加强院感办与医务科、护理部、检验科、药剂科及临多部门的协作机制将加强院感办与医务科、护理部、检验科、药剂科及临床科室的联系，避免院感办单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过床科室的联系，避免院感办单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识，同时通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药联合干预，取得成效。取得成效。弥勒县中医医院弥勒县中医医院20122012年年2 2月月1 1日日小结1.预防感染可减少抗生素的应用和耐药菌的选择及发生2.有效的诊断和治疗可使患者受益，并减少耐药菌的选择及发生的机会3.合理应用抗菌药物可确保患者得到恰当治疗，同时避免广谱抗菌药物的过度使用及不必要应用4.预防传播
