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1、抗高血压药物抗高血压药物优化治疗策略与进展优化治疗策略与进展广州市红十字会医院吴同果内内 容容高血压的危害高血压的危害抗高血压抗高血压药物治疗的有效性药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原则抗高血压药物优化治疗原则用药时机用药时机降压目标值降压目标值常用降压药物选择原则常用降压药物选择原则联合用药原则联合用药原则小结小结高血压高血压 高血压定义高血压定义蛋白尿蛋白尿左室肥厚左室肥厚周围血管周围血管脑脑972,000,000人160,000,000人高血压流行现状令人堪忧高血压流行现状令人堪忧20062006年年ISHISH福冈会议福冈会议20022002年全国居民营养与健康状况调查年全国居民营
2、养与健康状况调查 全球高血压患者人数全球高血压患者人数我国高血压患者人数我国高血压患者人数最新研究表明最新研究表明欧美国家欧美国家3564岁人群，高血压的患病率岁人群，高血压的患病率约约50%。中国高血压患病率中国高血压患病率16（1220）%，我国，我国高血压患者人数已达高血压患者人数已达2亿。亿。Lancet 2002,360:1903血压、年龄与脑卒中死亡率血压、年龄与脑卒中死亡率(100(100万人群资料分析万人群资料分析) )Stroke mortality(floating absolute risk and 95%CI)2561286432168421120140160180Us
3、ual sysytolic bloodPressure (mmHg)Usual diastolic bloodPressure (mmHg)2561286432168421708010011090Stroke mortality(floating absolute risk and 95%CI)A: Systolic blood pressureB: Diastolic blood pressureAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59YearsAge at rist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Ye
4、arsIHDIschemic Heart DiseaseProspective Studies Collaboration. Prospective Studies Collaboration. LancetLancet. 2002;360:1903-1913. 2002;360:1903-1913.收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压Usual Diastolic BP (mm Hg)Usual Diastolic BP (mm Hg)50-59 years50-59 years60-69 years60-69 years70-79 years70-79 years80-89 y
5、ears80-89 yearsAge at risk:Age at risk:40-49 years40-49 years2562561281286464323216168 84 42 21 10 0808090901001001101107070IHD MortalityIHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI)(Floating Absolute Risk and 95% CI)Usual Systolic BP (mm Hg)Usual Systolic BP (mm Hg)50-59 years50-59 years60-69 ye
6、ars60-69 years70-79 years70-79 years80-89 years80-89 yearsAge at risk:Age at risk:40-49 years40-49 years2562561281286464323216168 84 42 21 10 0120120140140160160180180血压、年龄与冠心病死亡率血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析万人群资料分析)CVmortalityriskSBP/DBP (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/105CV Mortality Risk Doubles
7、WithEach 20/10 mm Hg BP Increment*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.高血压对心血管病发病的归因危险高血压对心血管病发病的归因危险25%73.2
8、%55.5%Adjusted for age,sex, TC, HDL-c, smoking, diabetes,BMI etc by Cox regression.中国高血压的危害中国高血压的危害阜外心血管病医院顾东风教授和美国杜阜外心血管病医院顾东风教授和美国杜兰大学何江教授等人研究显示兰大学何江教授等人研究显示:中国中国2005年血压升高导致年血压升高导致233万人死亡，万人死亡，其中其中127万人过早死亡。万人过早死亡。 高血压已成为危害我国人民健康的头高血压已成为危害我国人民健康的头号杀手。号杀手。-The Lancet杂志2009年10月6日在线版内内 容容高血压的危害高血压的危害
9、抗高血压抗高血压药物治疗的有效性药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原则抗高血压药物优化治疗原则用药时机用药时机降压目标值降压目标值常用降压药物选择原则常用降压药物选择原则联合用药原则联合用药原则小结小结降低缺血性心脏降低缺血性心脏病病(ICD)死亡率死亡率7%降低卒中死亡率降低卒中死亡率10%SBP平均降低平均降低2 mmHgSBP：收缩压；：收缩压；IHD：缺血性心脏病：缺血性心脏病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.荟萃分析：荟萃分析：61个前瞻性观察研究个前瞻性观察研究1 000 000名成人名成人12 700 000患者患者-年
10、年降压治疗的益处降压治疗的益处降压治疗的益处降压治疗的益处 平均下降平均下降 脑卒中脑卒中 3540% 心肌梗死心肌梗死 2025% 心力衰竭心力衰竭 50% 美国美国JNC-7指出，临床研究结果表明，血指出，临床研究结果表明，血压降低压降低10/5mmHg，可使卒中减少，可使卒中减少3540%，MI减少减少2025%，HF减少减少50%。中国研究表明：降低中国研究表明：降低1mmHg，卒中降低，卒中降低35%，MI降低降低20%。降压也可使动脉粥样斑块逆转（若血压降压也可使动脉粥样斑块逆转（若血压120/80 120/80 mmHg）降压药使用不仅限于高血压患者降压药使用不仅限于高血压患者2
11、009、5英国医学英国医学杂志杂志Malcolm Law等等Meta分分析析19662007年间完成的年间完成的147项随机临床试验，共计项随机临床试验，共计958000例例6069岁患者岁患者结果表明：无论使用何种降压药，血压下降结果表明：无论使用何种降压药，血压下降10/5mmHg，可减少，可减少1/4的冠心病（的冠心病（CHD）事件风）事件风险，险，1/3的卒中风险，心力衰竭的风险也下降的卒中风险，心力衰竭的风险也下降1/4。对于那些伴有心血管风险，且能从降低血压中获对于那些伴有心血管风险，且能从降低血压中获益的人群，都应服用降压药物，无论是否血压益的人群，都应服用降压药物，无论是否血压
12、140/90mmHg。中国高血压的危害中国高血压的危害阜外心血管病医院顾东风教授和美国杜兰大学阜外心血管病医院顾东风教授和美国杜兰大学何江教授等人研究显示何江教授等人研究显示:2005年年,我国高血压导致我国高血压导致233万人心血管万人心血管病死亡，病死亡，其中其中127万人过早死亡。万人过早死亡。其中其中22万由高血压前期所致。万由高血压前期所致。农村地区约农村地区约148万，而城市居民仅万，而城市居民仅84万死于高血压万死于高血压所致的心血管疾病。所致的心血管疾病。脑血管疾病所致的死亡占大多数。脑血管疾病所致的死亡占大多数。高血压已成为威胁我国人民健康的头号杀手。高血压已成为威胁我国人民
13、健康的头号杀手。-The Lancet杂志2009年10月6日在线版根据根据Meta分析，分析， Malcolm Law等研究人员的结论等研究人员的结论高血压指南应当简化，不管有无高血压，高血压指南应当简化，不管有无高血压，每个人都能从降压中获益。每个人都能从降压中获益。所有人到了一定的年龄，都应该服用降所有人到了一定的年龄，都应该服用降压药物，而不是每人都需要测量血压，压药物，而不是每人都需要测量血压，然后再根据血压的情况选择性的服药。然后再根据血压的情况选择性的服药。血压不应当有血压不应当有“正常值正常值”，这与流行病，这与流行病学得到的结论也是相同的。学得到的结论也是相同的。不能只重视心
14、血管疾病的二级预防，而不能只重视心血管疾病的二级预防，而忽视一级预防。忽视一级预防。内内 容容高血压的危害高血压的危害抗高血压抗高血压药物治疗的有效性药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原则抗高血压药物优化治疗原则用药时机和降压目标值用药时机和降压目标值常用降压药物选择原则常用降压药物选择原则联合用药原则联合用药原则小结小结收缩压下降与收缩压下降与CVD危险汇萃相关分析危险汇萃相关分析Staessen JA. J Hypertens 2003,21:1055All cardiovascular eventsDifference (referecne minus experimental in
15、systolic pressure (mmHg)0510152025-51.501.251.000.750.500.25Odd ratio (experimental/reference)p 0.0001STONEUKPDS L vs HPART2/SCATHOPEPATSSHEPPROGRESS/ComSTOP1RCT70-80HEPEWPHEMRC2MRC1ATMHSyst-EurSyst-ChinaRENAALPROGRESS/PerSTOP2/ACEISHOT L vs HINSIGMTHOT M vs HMIDAS/NICS/VHASNORDILCAPPISTOP2/CCBsUKPD
16、S C vs AALLHAT0510152025-51.501.251.000.750.500.25Odd ratio (experimental/reference)ALLHAT/Lis bLACKSALLHAT/Lis 65 yALLHAT/LisALLHAT/AmlCONVINCEABCD/NT L vs HDIABHYCARANBP2IDNT2LIFE/ALLSCOPEPREVENTELSAAASK L vs HNICOLELIFE/DMTrialsNumber ofOdds ratios Diferecevents/paitients(95% Cls)(SD)OldNewMIDAS/
17、NICS/VHAS37/135839/1353STOP2/CCBs637/2213636/2196NORDIL453/5471466/5410INSIGHT397/3164383/3157ALLHAT/Aml 3941/152552432/9048ELSA 33/115727/1177CCBs without CONVINCE5498/286183983/223413.6% (2.4) 2P=0.14Heterogeneity P=0.78CONVINCE365/8297364/8179All CCBs5863/369154347/305203.4% (2.3) 2P=0.15 Heterog
18、eneity P=0.86UKPDS78/358107/400STOP2/ACEIs637/2213586/2205CAPPP401/5493438/5492ALLHA/Lis3941/152552514/9054ANBP2429/3039394/3044All ACEIs*5486/263584039/201952.6% (3.6) 2P=0.59Heterogeneity P=0.006LIFE 588/4588508/4605SCOPE268/2460242/2477All ARBs856/7048750/7082-14.3% (5.5) 2P=0.004Heterogeneity P=
19、0.69ALLHAT/Dox2245/152681592/9067All trias*7627/5285310728/66864-1.4% (4.8) 2P=0.69Heterogeneity P80岁的高血压患者，选择降压药物岁的高血压患者，选择降压药物治疗。治疗。高危患者降压最适区间下限不宜低于高危患者降压最适区间下限不宜低于120/70 mmHg（CHD、DM等）等） 2009ESC2009ESC降压治疗的更新要点降压治疗的更新要点按循证和指南指导临床实践，更要个体化治疗。按循证和指南指导临床实践，更要个体化治疗。指南坚持目标血压值指南坚持目标血压值140/90 mmHg，高心血，高心血
20、管风险患者血压管风险患者血压133, 女124 mol/L)q蛋白尿(300 mg/24h)周围血管疾病周围血管疾病重度视网膜病变重度视网膜病变q出血或渗出q视乳头水肿钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）二氢吡啶类二氢吡啶类CCB：无绝对禁忌症，降压：无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无影响。作用强，对糖脂代谢无影响。我国大量临床研究证明，我国大量临床研究证明，CCB可显著减可显著减少脑卒中事件，故推荐基层使用。少脑卒中事件，故推荐基层使用。CCB适用于大多类型高血压，尤其对老适用于大多类型高血压，尤其对老年高血压、年高血压、ISH、稳定性心绞痛、冠状动、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围
21、血管病患者脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者使用。使用。中国中国3个城市的卒中发病率个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国Stroke. 2006;37:63-68年龄校正的发病率（年龄校正的发病率（/10万人年）万人年）我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万万人人 ，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万万人人每年因卒中死亡的人数（万）每年因卒中死亡的人数（万）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/
22、atlas/en/3个国家每年卒中死亡人数个国家每年卒中死亡人数钙拮抗剂治疗高血压的长处钙拮抗剂治疗高血压的长处老年患者有较好降压疗效老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用2009欧洲心脏病学会年会用药情况用药情况拜新同组（拜新同组（n=1145）对照组（对照组（n=1158） -受体阻滞剂受体阻滞剂7880 硝酸酯硝酸酯9593 降脂药（他汀为主）降脂药（他汀为主）6
23、563 抗血小板药物抗血小板药物8990 其他降压药其他降压药3536ISH亚组患者接受冠心病强化基线治疗亚组患者接受冠心病强化基线治疗 Elliott & Meredith, ESC 2009ISHISH硝苯地平控释片是最适合冠心病合并硝苯地平控释片是最适合冠心病合并ISHISH治疗的治疗的CCBCCB冠心病合并冠心病合并ISH硝苯地平控释片显著减少事件发生显著减少事件发生钙拮抗剂为主体的治疗方案及适应症钙拮抗剂为主体的治疗方案及适应症 CCB + 利尿剂 ISHCCB + -阻滞剂 CHD CCB + ACEI CCB + ACEI CHD, AS, CHD, AS, 肾脏损害肾脏损害肾脏
24、损害肾脏损害 CCB + ARBCHD, AS, 肾脏损害CCB + -阻滞剂 + 利尿剂 重度或急进型高血压CCB + ACEI + 利尿剂 ISH, DMCCB + ARB ？ + 利尿剂 ISH, DMCCB + -阻滞剂 + ACEI CHD钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCB）CCB用于降压可单用或与其他用于降压可单用或与其他4类药联合类药联合应用。应用。二氢吡啶类二氢吡啶类CCB对伴有心力衰竭或心动对伴有心力衰竭或心动过速患者应慎用。过速患者应慎用。不稳定性心绞痛患者不应使用硝苯地平不稳定性心绞痛患者不应使用硝苯地平（心痛定？）（心痛定？）不良反应：少数病人可有头痛、踝部水不良反应：少数病人
25、可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等。肿、牙龈增生等。血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI降压作用明确、保护靶器官证据较降压作用明确、保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响。多，对糖脂代谢无不良影响。适用于适用于12级高血压，尤其对高血压合并级高血压，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗塞后、心功能不慢性心力衰竭、心肌梗塞后、心功能不全、全、DM肾病、非肾病、非DM肾病、代谢综合征、肾病、代谢综合征、蛋白尿、微量白蛋白尿患者有益。蛋白尿、微量白蛋白尿患者有益。血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡二氢吡啶类啶类CC
26、B合用。合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。用。注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。水肿。血管紧张素受体血管紧张素受体-1拮抗剂（拮抗剂（ARB)ARB降压作用明确、保护靶器官作用确降压作用明确、保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。切，对糖脂代谢无不良影响。适用于适用于12级高血压，尤其对高血压合并级高血压，尤其对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、左心室肥厚、心力衰竭、心房纤颤预防、DM肾病、非肾病、非DM肾病、代谢综合征、微肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益。量白蛋白尿、蛋白尿患者有
27、益。ARB也适用于服用也适用于服用ACEI咳嗽患者咳嗽患者参加的地区：中国是研究中心之一，见证探索和实践之旅North AmericaNorth America3,0003,000Asia-PacificAsia-Pacific600600 AfricaAfrica200200Latin Latin America America 1,0001,000Europe Europe 4,0004,0005大洲，718个中心参加研究中国：8个中心，300例患者参加研究Am Heart J 2008;0:1-10存在存在IGT，且满足，且满足1个心血管危险因素个心血管危险因素(55岁岁) 或或已知的心
28、血管疾病已知的心血管疾病(50岁岁)入选患者的心血管疾病入选患者的心血管疾病l既往心梗(1月前)l稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛(1月)l多支血管搭桥手术(4年前)或有心绞痛l既往四肢搭桥手术或经皮血管成形术l既往非创伤性四肢或足部截肢l间歇跛行史合并至少一侧的踝-臂血压比值0.8l严重的外周动脉狭窄(50%)l动脉粥样硬化导致的卒中(1月前)入选患者的心血管危险因素入选患者的心血管危险因素早发早发CVDCVD家族史家族史吸烟吸烟高血压高血压LDLLDL胆固醇水平升高胆固醇水平升高非非HDLHDL胆固醇水平升高胆固醇水平升高( (如果甘油三酯如果甘油三酯200mg/l200mg/l或接受降脂或接
29、受降脂治疗治疗) )ECGECG显示左室肥厚显示左室肥厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿( (蛋白肌酐比蛋白肌酐比30mg/g)30mg/g)入选患者：入选患者：IGT合并心血管危险因素或合并心血管危险因素或CVD的人群的人群Am Heart J 2008;0:1-10缬沙坦：生活方式干预基础上缬沙坦：生活方式干预基础上缬沙坦：生活方式干预基础上缬沙坦：生活方式干预基础上显著减少显著减少显著减少显著减少IGTIGT伴伴伴伴CVCV风险患者糖尿病危险风险患者糖尿病危险风险患者糖尿病危险风险患者糖尿病危险14%14%Placebo1722 events (36.8%)Valsartan1532 event
30、s (33.1%)血管紧张素受体血管紧张素受体-1拮抗剂（拮抗剂（ARB)ARB可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡可与小剂量噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类啶类CCB合用。合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用。用。偶见血管神经性水肿等不良反应偶见血管神经性水肿等不良反应利尿剂利尿剂降压作用明确。降压作用明确。小剂量噻嗪类适用于小剂量噻嗪类适用于1级高血压。级高血压。常规剂量噻嗪类适用于常规剂量噻嗪类适用于12级高血压或脑级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。础药物之一。尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益。尤其对老
31、年高血压、心力衰竭患者有益。利尿剂利尿剂可与ACEI/ARB、CCB合用，但与-B联用用时，应注意注意对糖脂代糖脂代谢的影响。的影响。慎用于糖脂代慎用于糖脂代谢异常者。异常者。大大剂量利尿量利尿剂对血血钾、尿酸及糖代、尿酸及糖代谢可可能有影响，要定期能有影响，要定期检测。受体阻断剂（受体阻断剂（ -B）降压作用明确。降压作用明确。预防卒中不如其他降防卒中不如其他降压药，但，但预防心衰、心梗后患者的死亡防心衰、心梗后患者的死亡优于其他于其他药。小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心率偏快的心率偏快的12级高血压。级高血压。对心血管高危患者的猝死预防有预
32、防作用。对心血管高危患者的猝死预防有预防作用。可与二氢吡啶类可与二氢吡啶类CCB合用。合用。不宜和利尿不宜和利尿剂联合，合，联合不能用于合不能用于DM、MS和和DM高危者。高危者。血压血压血压血压 = = 心排血量心排血量心排血量心排血量 x x 周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力周围血管阻力高血压高血压高血压高血压 = = 心排血量增加心排血量增加心排血量增加心排血量增加 和和和和/ /或或或或 周围血管阻力增加周围血管阻力增加周围血管阻力增加周围血管阻力增加 前负荷前负荷前负荷前负荷 体液容量体液容量体液容量体液容量肾：钠潴留肾：钠潴留肾：钠潴留肾：钠潴留外源性外源性外源性外源性钠摄入钠
33、摄入钠摄入钠摄入遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心率心率心率心率血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩交感神经交感神经交感神经交感神经系统系统系统系统肾素肾素肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统醛固酮系统Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994高血压的形成机制高血压的形成机制受体阻断剂（受体阻断剂（ -B）-B对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用。性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用。慎用于糖耐量异常者
34、或运动员慎用于糖耐量异常者或运动员注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应长期使用要注意对糖脂代谢的影响。长期使用要注意对糖脂代谢的影响。一一 日日 一一 次次平平 稳稳 降降 压压疗疗 效效 持持 久久比索洛尔比索洛尔: 理想的高血压治疗药物理想的高血压治疗药物超选择性 1 阻滞 -受体阻断剂（受体阻断剂（ -B）降压作用明确。降压作用明确。适用于高血压伴前列腺增生患者。适用于高血压伴前列腺增生患者。体位性低血压者禁用。体位性低血压者禁用。心力衰竭患者慎用。心力衰竭患者慎用。开始用药应在入睡前，以防体位性低血开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。压发生。使用中
35、注意坐立位血压。使用中注意坐立位血压。固定复方制剂固定复方制剂常用的高血压治疗药物常用的高血压治疗药物使用方便，可改善治疗的依从性。使用方便，可改善治疗的依从性。注意相应组成成分的适应症和禁忌症。注意相应组成成分的适应症和禁忌症。内内 容容高血压的危害高血压的危害抗高血压抗高血压药物治疗的有效性药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原则抗高血压药物优化治疗原则用药时机和降压目标值用药时机和降压目标值常用降压药物选择原则常用降压药物选择原则联合用药原则联合用药原则小结小结联合用药原则联合用药原则降压药联合是不同种类降压药的组合，应避免降压药联合是不同种类降压药的组合，应避免同种类降压药的组合。同种
36、类降压药的组合。一般选择常用五类降压药物之间的联合方案。一般选择常用五类降压药物之间的联合方案。部分患者需要联用部分患者需要联用34种药物，必要时也可用种药物，必要时也可用其他组合，包括：其他组合，包括： -B中枢作用药：中枢作用药： 2-受体激动剂受体激动剂-可乐定等可乐定等咪哒唑啉受体调节剂、血管扩张剂组合。咪哒唑啉受体调节剂、血管扩张剂组合。联合用药策略联合用药策略大多高血压患者需要联合应用至少两种大多高血压患者需要联合应用至少两种降压药物才可使血压达标。降压药物才可使血压达标。两种降压药物的联合应用可能具有优势，两种降压药物的联合应用可能具有优势，可作为初始降压用药，特别是对于高危可作
37、为初始降压用药，特别是对于高危患者。患者。建议在初始降压药物基础上，逐类加用建议在初始降压药物基础上，逐类加用其他药物，除非因不良反应或缺乏降压其他药物，除非因不良反应或缺乏降压作用而停用初始降压药物。作用而停用初始降压药物。根据患者血压水平和危险程度，初始治根据患者血压水平和危险程度，初始治疗选择小剂量单药或小剂量两种药联合。疗选择小剂量单药或小剂量两种药联合。血压血压160/100mmHg，或低危、部分中危患，或低危、部分中危患者：初始治疗选择小剂量单药。者：初始治疗选择小剂量单药。血压血压160/100mmHg，或高危患者：初始治，或高危患者：初始治疗选择小剂量两种药联合。疗选择小剂量两
38、种药联合。治疗中血压未达标者，可增加原用药剂量或治疗中血压未达标者，可增加原用药剂量或加用小剂量其他种类降压药。加用小剂量其他种类降压药。初始小剂量是指常规量的1/4至1/2。利尿剂与利尿剂与ACEI、ARB或或CCB联用更有助联用更有助于改善预后，于改善预后，新近研究显示，新近研究显示，ACEI与与CCB联用疗效更联用疗效更佳。佳。 ARB与与CCB联用似乎也合理有效，联用似乎也合理有效，无论何时启动固定剂量复方制剂降压治无论何时启动固定剂量复方制剂降压治疗，均可简化治疗方案，应优先选用。疗，均可简化治疗方案，应优先选用。降压药联合方案降压药联合方案推荐方案：推荐方案：CCB+ACEI/AR
39、BACEI/ARB+小剂量利尿剂小剂量利尿剂CCB（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）+小剂量小剂量-BCCB（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）+小剂量利尿剂小剂量利尿剂必要时慎用方案必要时慎用方案小剂量利尿剂小剂量利尿剂 + 小剂量小剂量-B -B + -B（心功能不全者慎用（心功能不全者慎用 -B）降压药组合方案降压药组合方案CCB利尿剂ARB-BACEI -BFEVER,VALUEASCOT ,ACCOMPLISHCHIEFADVANCEALLHATLIFE降压药组合方案降压药组合方案CCB利尿剂ARB-BACEI -BONTARGETASCOT临床研究临床研究(ACCOMPLISH)结果，结果，CC
40、B氨氯地氨氯地平与平与ACEI贝那普利复方制剂明显优于利尿剂贝那普利复方制剂明显优于利尿剂氢氯噻嗪与贝那普利复方制剂，显著降低各种氢氯噻嗪与贝那普利复方制剂，显著降低各种血管性并发症风险。血管性并发症风险。原来欧洲高血压指南的原来欧洲高血压指南的“六边形六边形”原则应适当原则应适当修改，修改，CCB或噻嗪类利尿剂与或噻嗪类利尿剂与ACEI或或ARB进进行联合治疗可能是最为合理且证据较多的方案。行联合治疗可能是最为合理且证据较多的方案。当然，当然，CCB与噻嗪类利尿剂或与噻嗪类利尿剂或受体阻断剂联受体阻断剂联合治疗仍有强烈的合理性合治疗仍有强烈的合理性. 老老年高血压的联合治疗老老年高血压的联合
41、治疗HYVET 研究中以较小单一剂量的利尿剂研究中以较小单一剂量的利尿剂缓释吲达帕胺（缓释吲达帕胺（1.5 mg/d）为基础治疗，）为基础治疗，加用药物为加用药物为 24 mg/d ACEI培哚普利，培哚普利，剂量也较小。剂量也较小。因此，因此， 选择这些降压作用和缓的药物，选择这些降压作用和缓的药物，很可能是很可能是HYVET研究结果与以前所进行研究结果与以前所进行的的80岁以上高血压患者临床研究的荟萃岁以上高血压患者临床研究的荟萃分析有明显差别的原因之一。分析有明显差别的原因之一。联合用药方式联合用药方式临时配比处方临时配比处方可以根据临床需要，调整药物品种和剂量可以根据临床需要，调整药物
42、品种和剂量更利于个体化选择更利于个体化选择固定复方制剂固定复方制剂采用固定配比复方，使用方便。采用固定配比复方，使用方便。有利于提高病人的治疗依从性有利于提高病人的治疗依从性。高血压的相关治疗高血压的相关治疗高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。积极治疗高血压的同时，应综合干预，控制患积极治疗高血压的同时，应综合干预，控制患者总体心血管危险，处理并存的临床疾患，尤者总体心血管危险，处理并存的临床疾患，尤其要治疗：其要治疗：脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱糖尿病糖尿病冠心病冠心病脑血管病脑血管病-内内 容容高血压的危害高血压的危害抗高血压抗高血压药物治疗的有
43、效性药物治疗的有效性抗高血压药物优化治疗原则抗高血压药物优化治疗原则用药时机和降压目标值用药时机和降压目标值常用降压药物选择原则常用降压药物选择原则联合用药原则联合用药原则小结小结常用降压药物常用降压药物利尿剂：应用最早、廉价有效利尿剂：应用最早、廉价有效ACEI：抑制：抑制RAAS，多脏器保护，多脏器保护 ARB：抑制：抑制RAAS，多脏器保护，多脏器保护 CCB：最常用、强效降压联合首选：最常用、强效降压联合首选-阻滞剂：心脏保护最好、减少猝死- 阻滞剂：前列腺肥大一箭双雕、备选强制指征患者降压药使用 利尿剂 阻滞剂 ACEI ARB CCB心力衰竭 心肌梗死后 高危心血管病 糖尿病 慢性肾脏病 预防脑卒中再发 代谢综合征 ISH ISH (老年人) 心绞痛 妊娠 降压药组合方案降压药组合方案CCB利尿剂ARB-BACEI -BONTARGETASCOT
