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1、 第三节第三节 甲状腺功能亢进症病人的护理甲状腺功能亢进症病人的护理 成都中医药大学附属医院刘娟甲状腺功能亢甲状腺功能亢进症的症的护理理 Graves病突眼病突眼课堂目的1、掌握甲亢的典型临床表现。 2、熟习甲亢的治疗方法，能说出抗甲状腺药物的副作用。3、熟记常用护理诊断或护理问题 。4、熟练掌握各项护理措施。概概 述述 甲状腺毒症甲状腺毒症 指指组织组织暴露于暴露于过过量甲状腺激素条件下量甲状腺激素条件下发发生的一生的一组临组临床床综综合征合征 。甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进症症 指甲状腺腺体本身指甲状腺腺体本身产产生生THTH过过多而引起多而引起的甲状腺毒症。其中以的甲状腺毒症。其中以Gr
2、avesGraves病病 又称弥漫性毒性甲状腺又称弥漫性毒性甲状腺肿肿 最最为为多多见见。 主要临床表现 甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼征胫前黏液性水肿。一一. .病因和发病机制病因和发病机制 病因病机病因病机 尚未完全阐明尚未完全阐明病因病因 1.1.遗传遗传要素：要素：GDGD有明有明显显的的遗传倾遗传倾向。向。2.2.本身免疫：本身免疫：GDGD病人的血清中存在病人的血清中存在TSHTSH受体抗体受体抗体 TRAbTRAb 。是器官特异性本身免疫性疾病。浸。是器官特异性本身免疫性疾病。浸润润性突性突眼主要与眼主要与细细胞免疫有关。胞免疫有关。3.3.环环境要素：境要素：应应激要素如激要素如细
3、细菌感染、菌感染、创伤创伤、精神刺、精神刺激等要素破坏机体免疫激等要素破坏机体免疫稳稳定性，使有免疫定性，使有免疫监护监护和和调调理功能缺陷者理功能缺陷者发发病。病。【护理评价】(一一) 安康史安康史诱发诱发要素要素 有无精神刺激、感染、有无精神刺激、感染、创伤创伤 等等要素。要素。心情心情变变化化日常生活情况影响，有无急躁日常生活情况影响，有无急躁易怒，能否易与家人或同事争易怒，能否易与家人或同事争论论 。其他其他家族史，月家族史，月经经、生育史。、生育史。【护理评价】高代谢综合征：疲惫无力、怕热多汗、多食善饥、体重下降及低热。 精神神经系统：多言好动、焦躁易怒、失眠不安、留意力不集中，手、
4、舌和眼睑震颤、腱反射亢进。 心血管系统：心悸气短、心动过速、S1，SBP，DBPBP；甲亢性心脏病。1.甲状腺毒症消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数添加。重者可有肝大及肝功能异常，偶有黄疸。肌肉骨骼系统 ：肌无力及肌肉萎缩慢性甲亢性肌病，周期性麻木常为低血钾。主其他：月经紊乱，阳痿；周围血白细胞计数偏低，淋巴细胞比例添加、单核细胞增多。 1.甲状腺毒症甲状腺毒症【护理评价】弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下挪动。质软、无压痛。甲状腺上下极可触及震颤或听到血管杂音。 2.甲状腺肿甲状腺肿甲亢甲亢- -双手双手细颤细颤2、甲状腺肿大呈弥漫性对称性肿大，闻及血管杂音是甲亢并甲肿的特点。 1度肿大 2
5、度肿大 3度肿大 二二. .眼征眼征 约有约有20%-50%20%-50%伴有眼征，突眼与甲亢病症的伴有眼征，突眼与甲亢病症的出现可不一致，少数仅有突眼而短少其他临床出现可不一致，少数仅有突眼而短少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性干性、良性、表现。按病变程度可分为单纯性干性、良性、非浸润性和浸润性水性、恶性突眼两类。非浸润性和浸润性水性、恶性突眼两类。 单纯单纯性突眼：性突眼：眼球前突，突眼度不超越眼球前突，突眼度不超越 18mm 18mm；瞬目减少瞬目减少 StellwagStellwag征征 ；上眼上眼睑挛缩睑挛缩、睑睑裂裂宽宽，向前平，向前平视时视时，角，角膜上源外露；膜上源外露；双
6、眼下双眼下视时视时，上眼，上眼睑睑不能随眼球下落或不能随眼球下落或下落滞后于眼球下落滞后于眼球 von Graefevon Graefe征征 ；上看前上看前额额皮肤不能皮肤不能皱皱起起 JoffroyJoffroy征征 ; ;两眼看近物两眼看近物时时，眼球向内聚合不良，眼球向内聚合不良 MobiusMobius征征 。 Graefe征下视时上睑不下垂 JoffroyJoffroy征征 上上视时视时无无额纹额纹 MebiusMebius征征 眼球向内眼球向内侧侧聚合欠佳聚合欠佳 治疗前 甲基强的松龙治疗第3天浸润性突眼恶性突眼 突眼度突眼度突眼度突眼度18mm18mm，不，不，不，不对对称；眼部
7、不适病症明称；眼部不适病症明称；眼部不适病症明称；眼部不适病症明显显；其他同良性突眼。其他同良性突眼。其他同良性突眼。其他同良性突眼。原有甲亢病症加重高热39心率快140-240bmp甲亢危象甲亢危象THTHTHTH明明明明显显显显升高；内升高；内升高；内升高；内环环环环境紊乱，境紊乱，境紊乱，境紊乱，对对对对THTHTHTH耐受性下降；耐受性下降；耐受性下降；耐受性下降；肾肾肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质质质功能低减功能低减功能低减功能低减, , , , 肾肾肾肾上上上上 腺素能神腺素能神腺素能神腺素能神经兴奋经兴奋经兴奋经兴奋性增性增性增性增高高高高病因及病因及病因及病因及机理机理机理机
8、理诱诱因因因因表表表表现现感染、感染、感染、感染、应应激、激、激、激、严严重疾病、重疾病、重疾病、重疾病、过过服服服服THTHTHTH制制制制剂剂、 严严重精神重精神重精神重精神创伤创伤 焦躁、焦躁、焦躁、焦躁、恶恶心、腹泻心、腹泻心、腹泻心、腹泻 血血血血FT3FT3FT3FT3、FT4FT4FT4FT4、TT3TT3TT3TT3、TT4TT4TT4TT4增高增高增高增高病情病情病情病情轻轻重与血重与血重与血重与血THTHTHTH浓浓度无关度无关度无关度无关 甲亢性心甲亢性心脏脏病病 主要表主要表现为现为心心脏脏增大、心力衰竭、心律失常增大、心力衰竭、心律失常 以心房以心房颤颤抖最抖最为为常
9、常见见 。 甲亢的特殊甲亢的特殊类类型型* * 冷淡型甲亢冷淡型甲亢 老年甲亢老年甲亢 : :反响愚反响愚钝钝，冷淡，嗜睡、，冷淡，嗜睡、厌厌食食* * 妊娠期甲亢妊娠期甲亢* T3* T3型甲亢型甲亢* T4 * T4 型甲亢型甲亢* * 亚临亚临床型甲亢床型甲亢 三、实验室及其他检查三、实验室及其他检查 1.1.血清甲状腺激素升高血清甲状腺激素升高TT3TT3、TT4TT4、FT3FT3、FT4FT4升高升高TT3TT3、TT4TT4诊诊断价断价值值低于低于FT3FT3、FT4FT4T4 T4 意意义义大于大于T3 T3 T4T4全部由甲状腺全部由甲状腺产产生，生，T3 80%T3 80%
10、由由T4T4转换转换 2. 2. 血清反血清反T3T3 rT3rT3 增高增高 3.3.促甲状腺激素促甲状腺激素 TSHTSH 降低：是反映垂体降低：是反映垂体轴轴或甲状腺功能最或甲状腺功能最敏感的目的。敏感的目的。 4.4.促甲状腺激素促甲状腺激素释释放激素放激素 TRHTRH 兴奋兴奋 实验实验阴性。阴性。 5.5.三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸 T3T3 抑制抑制实验实验阴性：用于阴性：用于鉴别单纯鉴别单纯性甲状性甲状腺腺肿肿和甲亢。和甲亢。 6.6.甲状腺刺激性抗体甲状腺刺激性抗体 TSAbTSAb 阳性：是早期阳性：是早期诊诊断断GDGD的重要目的之的重要目的之一，可判一，可判别别
11、病情活病情活动动、复、复发发，还还可作可作为为治治疗疗停停药药的重要目的重要目的。的。7.7.影像学影像学检查检查：有助于甲状腺性：有助于甲状腺性质质的的诊诊断。断。 根底代谢率%：脉率+脉压-111 , 根底代谢率是人体在清醒、安静情况下能量代谢率四、治疗要点四、治疗要点 1.1.抗甲状腺抗甲状腺药药：抑制：抑制T3T3、T4T4合成合成硫硫脲类脲类：甲基硫氧：甲基硫氧嘧啶嘧啶、丙基硫氧、丙基硫氧嘧啶嘧啶咪咪唑类唑类：他巴：他巴唑唑、甲亢平、甲亢平2.2.放射碘治放射碘治疗疗：如放射性：如放射性131I131I等等 3.3.手手术术治治疗疗：甲状腺次全切除：甲状腺次全切除术术4.4.辅辅助用
12、助用药药：受体阻滞受体阻滞剂剂等。等。又称又称PTUPTU，阻止，阻止T4 T4 转转 T3 T3，甲状腺危象首选，甲状腺危象首选破坏破坏 甲甲状腺状腺5.5.甲状腺危象的甲状腺危象的抢抢救：救：* * 去除去除诱诱因因* * 吸氧吸氧* * 降温：物理，降温：物理，药药物降温物降温 异丙异丙嗪嗪 + + 度冷丁度冷丁 * * 用用药药： PTU PTU 复方碘溶液复方碘溶液 心得安心得安 HC HC过1-21-2小小时首首选6.6.6.6.浸浸浸浸润润润润性突眼的治性突眼的治性突眼的治性突眼的治疗疗疗疗 用利尿用利尿用利尿用利尿剂剂剂剂、免疫抑制、免疫抑制、免疫抑制、免疫抑制剂剂剂剂、球后放
13、、球后放、球后放、球后放疗疗疗疗、甲状腺片、甲状腺片、甲状腺片、甲状腺片 + + + + 抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺药药药药。7.7.7.7.甲亢性心甲亢性心甲亢性心甲亢性心脏脏脏脏病治病治病治病治疗疗疗疗 首首首首选选选选放射碘治放射碘治放射碘治放射碘治疗疗疗疗，不适宜放射碘治，不适宜放射碘治，不适宜放射碘治，不适宜放射碘治疗疗疗疗的病人可运用的病人可运用的病人可运用的病人可运用抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺药药药药物、物、物、物、-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂等等等等药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗。 五、护理五、护理 【护理诊断及协作性问题】1.营养失调营养失调 低于
14、机体需求量低于机体需求量 与代与代谢率增高、消化吸收妨碍有关。谢率增高、消化吸收妨碍有关。2.活动无耐力活动无耐力 与蛋白质分解添加、与蛋白质分解添加、甲亢性心脏病、肌无力等要素有关。甲亢性心脏病、肌无力等要素有关。3.有组织完好性受损的危险有组织完好性受损的危险 与浸润与浸润性突眼有关。性突眼有关。4.潜在并发症潜在并发症 甲状腺危象。甲状腺危象。【护理目的】 病人进食量减少，体重添加。 活动量逐渐添加，活动时无明显不适。 能采用正确的维护眼睛的方法，不发生角膜损伤 。【护理措施】1 .环境和休憩 环境温馨，防止嘈杂。依病情指点休憩。2 .饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食
15、，主食足量，多摄取新颖蔬菜和水果，防止刺激性及含碘丰富的食物，多饮水。二、护理措施每天饮水20003000ml。心脏疾患除外制止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。限制高纤维食物。防止吃含碘丰富的食物如海带、紫菜等，以免促进甲状腺激素合成。对症护理心悸：合理休憩，必要时按医嘱用药。怕热：通风良好，凉爽，随时改换突眼：维护眼睛护理。【护理措施】 1 .察看T、P、HR、BP和BMR以判别病情。2 .心情稳定、脉搏减慢、体重添加是治疗有效的标志3 .监测激素程度。4 .察看甲状腺危象早期表现：高热、心动过速、大汗淋漓、谵妄。二二 病情察看病情察看【护理措施】 三三 眼部眼
16、部护护理理 戴深色眼戴深色眼镜镜，复，复视视者戴者戴单侧单侧眼罩。眼罩。坚坚持眼部潮湿，防感染，勿用手直接持眼部潮湿，防感染，勿用手直接揉搓眼睛。揉搓眼睛。睡眠或休憩睡眠或休憩时时抬高抬高头头部，减部，减轻轻球后水球后水肿肿。运用免疫抑制运用免疫抑制剂剂及甲状腺素片控制浸及甲状腺素片控制浸润润性突眼。性突眼。定期眼科角膜定期眼科角膜检查检查。 【护理措施】药物护理1 . ATD治疗的护理机制：抑制甲状腺激素合成。ATD分类：硫脲类和咪唑类。 疗程：治疗期、减量期和维持期；1.52年。不良反响 ：粒细胞减少和皮疹。 留意：开场治疗监测血象；白细胞低于3109/L或中性粒细胞低于1.5109/L，
17、应立刻停药 ；病症缓解但甲状腺反增大或突眼加重，应遵医嘱加服甲状腺片。肝功能损害时停药【护理措施】2 . 131I治治疗疗的的护护理理 机制：机制：131I释释放放射射线线，破坏甲状，破坏甲状腺腺组织细组织细胞。胞。 用法：空腹服用用法：空腹服用131I。留意：治疗前后1个月禁碘服药后2h内不吃固体食物服药后24h内防止咳嗽以减少131I的丧失服药后23日饮水20003000ml/d以添加排尿服药后第1周防止用手按压甲状腺服用131I后病人的排泄物、衣服、被褥及器具等需单独存放，待放射作用消逝后再做清洁处置。 1. 休憩与体位: 绝对卧床休憩，必要时镇静剂。半卧位，给氧，迅速建立静脉通路。2.
18、用药护理: 丙硫氧嘧啶、碘剂、糖皮质激素、阻滞剂。3.病情监测:监测生命体征，评价认识情况和心肾功能。4.对症护理: 高热时先物理,必要时施行人工冬眠降温。5.营养支持:维持营养与体液平衡。6.治疗配合:用血透、腹透或血浆置换等措施降低血TH浓度者应做好相应的护理。五甲状腺危象抢救配合五甲状腺危象抢救配合【护理措施】六心思护理六心思护理 告知病人坚持治疗可以改善，以解告知病人坚持治疗可以改善，以解除病人焦虑，积极配合治疗。除病人焦虑，积极配合治疗。鼓励病人参与集体活动以免社交妨鼓励病人参与集体活动以免社交妨碍产生焦虑。碍产生焦虑。防止刺激性言语防止刺激性言语,坚持乐观坚持乐观,防止心防止心情动
19、摇。情动摇。【护理措施】七安康指点七安康指点1.生活指点生活指点: 合理安排任务和休憩，合理安排任务和休憩，坚持身心愉快，防止刺激和过劳。坚持身心愉快，防止刺激和过劳。2.疾病知识指点疾病知识指点:告知疾病知识、学会告知疾病知识、学会自我护理。严禁衣物压迫或用手挤自我护理。严禁衣物压迫或用手挤压甲状腺，生育女性宜治愈后再妊压甲状腺，生育女性宜治愈后再妊娠。娠。3.用药指点用药指点:按剂量、疗程服药，不随按剂量、疗程服药，不随意减量和停药，监测血象。对妊娠意减量和停药，监测血象。对妊娠期甲亢禁用期甲亢禁用131I治疗。治疗。 【护理评价】 病人能否合理饮食，高代谢症候能否得到缓解，体重能否恢复正常；活动耐力能否添加；能否坚持正常的人际交往，焦虑紧张心情能否缓解或消逝；能否自动维护本人的眼睛。思索题1如何评价甲亢病人的的主要病症和体征？2简述抗甲状腺药物的作用机制，常用药物，怎样进展用药指点？3出现哪些征象提示病人发生了甲状腺危象？怎样预防诱发要素？4他以为甲亢病人最突出的体征是什么？如何加强护理？5. 加强对甲亢病人的休憩和饮食指点，对甲亢的预后有何影响？
