《22项制度内容、执行标准及要求》由会员分享，可在线阅读，更多相关《22项制度内容、执行标准及要求（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、22项制度内容、执行标准及要求项制度内容、执行标准及要求9/5/20249/5/2024一、医德医风考核制度一、医德医风考核制度 各单位设立医德医风考核领导小组，制定考核细则，健全个人医德医风考核档案，实行月评、季评、年评，评定结果做为医务人员年度职业道德考评依据存入个人档案，作为晋升、晋级和评先的依据。9/5/20249/5/2024二、定期观看警示教育片制度二、定期观看警示教育片制度 各单位将警示教育工作列入干部职工思想教育工作的重要内容，保证全体职工特别是重要部门、重点岗位的工作人员定期观看警示教育片。做好观看计划、记录、人员登记、统计工作，定期评估观看效果，写出心得体会。9/5/202
2、49/5/2024关于在全省卫生系统建立定期观看警示教育片制度关于在全省卫生系统建立定期观看警示教育片制度关于在全省卫生系统建立定期观看警示教育片制度关于在全省卫生系统建立定期观看警示教育片制度的通知的通知的通知的通知甘卫函发甘卫函发甘卫函发甘卫函发20092502009250号号号号要求：各级卫生行政部门要组织好本辖区内医疗各级卫生行政部门要组织好本辖区内医疗各级卫生行政部门要组织好本辖区内医疗各级卫生行政部门要组织好本辖区内医疗卫生单位警示教育片观看工作。各部门、各单位卫生单位警示教育片观看工作。各部门、各单位卫生单位警示教育片观看工作。各部门、各单位卫生单位警示教育片观看工作。各部门、各
3、单位要将警示教育工作列入干部职工思想教育工作的要将警示教育工作列入干部职工思想教育工作的要将警示教育工作列入干部职工思想教育工作的要将警示教育工作列入干部职工思想教育工作的重要内容，精心组织，认真安排。要保证全体职重要内容，精心组织，认真安排。要保证全体职重要内容，精心组织，认真安排。要保证全体职重要内容，精心组织，认真安排。要保证全体职工特别是重要部门、重点岗位的工作人员每月都工特别是重要部门、重点岗位的工作人员每月都工特别是重要部门、重点岗位的工作人员每月都工特别是重要部门、重点岗位的工作人员每月都观看一次警示教育片，对因工作原因未能按时参观看一次警示教育片，对因工作原因未能按时参观看一次
4、警示教育片，对因工作原因未能按时参观看一次警示教育片，对因工作原因未能按时参加观看的同志，要及时进行补课，确保教育不留加观看的同志，要及时进行补课，确保教育不留加观看的同志，要及时进行补课，确保教育不留加观看的同志，要及时进行补课，确保教育不留死角。死角。死角。死角。9/5/20249/5/2024三、建立有奖举报制度三、建立有奖举报制度 依据甘肃省医疗卫生行业有奖举报办法（试行）的规定执行。卫生行政部门为举报的受理、调查、处理和奖励单位，各医疗卫生单位广泛宣传，公布省卫生厅的受理举报电话和辖区卫生局举报电话，省上电话为12320。市卫生局举报电话82982009/5/20249/5/2024
5、甘肃省卫生厅甘肃省卫生厅甘肃省卫生厅甘肃省卫生厅甘肃省监察厅甘肃省监察厅甘肃省监察厅甘肃省监察厅 文件文件文件文件甘肃省政府纠风办甘肃省政府纠风办甘肃省政府纠风办甘肃省政府纠风办 甘卫办发甘卫办发甘卫办发甘卫办发200920091818号号号号 n n第二条各级卫生行政部门为举报的受理、调查、处理和奖励单位。n n第三条有奖举报坚持属地管理、分级负责的原则。9/5/20249/5/2024第四条第四条 举报范围：举报范围：（一）无有效食品卫生许可证从事餐饮经营活动，或餐（一）无有效食品卫生许可证从事餐饮经营活动，或餐饮经营活动中存在添加非食用物质和滥用添加剂及饮经营活动中存在添加非食用物质和滥
6、用添加剂及其它餐饮卫生问题；其它餐饮卫生问题；（二）发生的食品、生活饮用水、化妆品、一次性卫生（二）发生的食品、生活饮用水、化妆品、一次性卫生用品等健康相关产品的卫生质量问题；用品等健康相关产品的卫生质量问题；（三）发生的各类食物中毒、职业中毒、放射污染等事（三）发生的各类食物中毒、职业中毒、放射污染等事件（故）或原因不明的可能影响特定人群身体健康件（故）或原因不明的可能影响特定人群身体健康的意外（污染）事件（故）；的意外（污染）事件（故）；（四）无证行医的机构和个人；（四）无证行医的机构和个人；（五）非法采供血、非法从事性病诊疗、非法进行胎儿（五）非法采供血、非法从事性病诊疗、非法进行胎儿性
7、别鉴定和选择性别的终止妊娠手术问题；性别鉴定和选择性别的终止妊娠手术问题；9/5/20249/5/2024（六）医疗机构违反新农合相关政策，有意套取或与参（六）医疗机构违反新农合相关政策，有意套取或与参合农民合谋骗取新农合基金等问题；合农民合谋骗取新农合基金等问题；（七）医疗机构拒绝为艾滋病感染者、艾滋病阳性孕妇（七）医疗机构拒绝为艾滋病感染者、艾滋病阳性孕妇和病人提供医疗服务的，接种单位未按规定为接种对和病人提供医疗服务的，接种单位未按规定为接种对象接种一类疫苗的；象接种一类疫苗的；（八）对国家已明令免费预防治疗的项目如一类疫苗接（八）对国家已明令免费预防治疗的项目如一类疫苗接种、麻风病等收
8、取诊断治疗费用的问题；种、麻风病等收取诊断治疗费用的问题；（九）医疗卫生机构及工作人员在医疗卫生服务中收受（九）医疗卫生机构及工作人员在医疗卫生服务中收受红包、回扣、开单提成、乱收费等问题；红包、回扣、开单提成、乱收费等问题；（十）其它各类违反卫生法律法规的行为。（十）其它各类违反卫生法律法规的行为。9/5/20249/5/2024举报形式：各级卫生行政部门通过以下形式接报，并形成接报受理记录。（一）以书面材料、电话、传真、电子邮件形式，省卫生厅受理举报电话为12320；（二）以来访形式；（三）其它部门单位移转的举报线索；（四）其它形式。9/5/20249/5/2024举报奖励标准：按照举报线
9、索的重要程度和对群众造成的危害程度，分别予以举报人50元至2000元的奖励；重大举报，适当增加奖励金额。奖励资金由同级人民政府协调解决。新闻媒体单位和个人在新闻调查中提供案件线索或协助调查处理的，也予以参照奖励。举报人应当自接到领奖通知之日起30日内，凭本人身份证或者其他有效证明等到同级卫生行政部门领取奖金并办理签收手续。逾期不领的，视为放弃权利。委托他人代领的，受托人需持有举报人授权委托书及身份证明。9/5/20249/5/2024四、建立医疗质量和安全月分四、建立医疗质量和安全月分析会制度析会制度 每月第一周的星期一定为全市医疗安全日，医疗机构主管医疗质量的负责人召集全院会、科室会，分析隐
10、患、治理隐患、通报隐患，做好会议记录并积极进行整改9/5/20249/5/2024五、强化院长、科主任、主任五、强化院长、科主任、主任医师、副主任医师查房制度医师、副主任医师查房制度 分别明确院长、科主任、主任医师、副主任医师各自的查房职责、查房内容、查房时间和查房组成人员，认真记录查房中发现的问题，及时进行解决，提高工作运行效率，体现管理的精细化和规范化水平9/5/20249/5/2024六、建立医疗机构不良执业行六、建立医疗机构不良执业行为积分管理制度为积分管理制度 认真学习甘肃省医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法（甘卫医发2009112号）和甘肃省医疗机构及医务人员执业行为记录备案制度
11、（试行）（甘卫医发2009312号），严格遵照执行9/5/20249/5/2024作用：积分将作为医疗机构原核准登记的卫作用：积分将作为医疗机构原核准登记的卫生行政部门（以下简称登记机关）对其进行生行政部门（以下简称登记机关）对其进行校验的参考依据之一。校验的参考依据之一。第五条第五条第五条第五条不良积分月累计达到不良积分月累计达到5 5分、季度累计达到分、季度累计达到1010分、年度累计达到分、年度累计达到4040分者，限期整改；不良积分月分者，限期整改；不良积分月累计达到累计达到1010分、季度累计达到分、季度累计达到2020分、年度累计达到分、年度累计达到6060分者，给予通报批评并限期
12、整改；不良积分月累分者，给予通报批评并限期整改；不良积分月累计达到计达到1515分、季度累计达到分、季度累计达到4040分、年度累计达到分、年度累计达到8080分者，给予缓期校验并限期整改；不良积分月累计分者，给予缓期校验并限期整改；不良积分月累计达到达到2020分、季度累计达到分、季度累计达到6060分、年度累计达到分、年度累计达到100100分者，降低医院等级并注销相应执业科目，直至吊分者，降低医院等级并注销相应执业科目，直至吊销销医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证。9/5/20249/5/2024记分标准：记分标准： 10分分 17种行为种行为 8分分 15种行为种行为 6分分 20种
13、行为种行为 2分分 14种行为种行为9/5/20249/5/2024七、建立处方权管理制度七、建立处方权管理制度 认真学习卫生部制定的处方管理办法，严格按照甘肃省卫生厅关于进一步加强处方管理的通知（甘卫医发2009345号）文件要求，加强处方管理，建全处方点评组织，执行处方标准，定期开展处方评价，落实处方权监护、处方权限制和处方权取消等管理制度。对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。9/5/20249/5/2024处方标准处方标准处方标准处方标准一、处方内容一、处方内容1.1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院前记：包括医疗机
14、构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。名、身份证明编号。2.2.正文：以正文：以RpRp或或R R（拉丁文（拉丁文Recipe“Recipe“请取请取” ”的缩写）标示，分列药品名称、的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。剂型、规格、数量、用法用量。3.3.后记：医师签名或者加盖专用
15、签章，药品金额以及审核、调配，核对、后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。发药药师签名或者加盖专用签章。 二、处方颜色二、处方颜色 1.1.普通处方的印刷用纸为白色。普通处方的印刷用纸为白色。 2.2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“ “急诊急诊” ”。3.3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“ “儿科儿科” ”。4.4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“ “麻、麻、精一精一” ”
16、。5.5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“ “精二精二” ”。9/5/20249/5/20249/5/20249/5/20249/5/20249/5/20249/5/20249/5/2024八、建立医务人员八、建立医务人员“五个排队五个排队”和医疗机构八个排队制度和医疗机构八个排队制度 医院建立五个排队结果分析评估季通报、公示制度，在统计分析的基础上，对排名前位的医师进行告诫。市卫生局对市直医疗单位、六县区医院按级别公示“八个排队”统计分析结果，接受社会监督，切实治理过度医疗9/5/20249/5/2024九、建立综合医院中医工作制度九
17、、建立综合医院中医工作制度 二级以上综合医院均要成立中医药管理科，对二级以上综合医院均要成立中医药管理科，对各临床科室采取中医药诊疗措施进行监管；要成立各临床科室采取中医药诊疗措施进行监管；要成立中医科，床位设置不少于本机构核定床位的中医科，床位设置不少于本机构核定床位的5%5%。各。各临床科室都要配备一名中医专业医师开展相关工作，临床科室都要配备一名中医专业医师开展相关工作，并以师带徒等形式加以培养和提高。将各西医科室并以师带徒等形式加以培养和提高。将各西医科室的中药消耗量和中医治疗人次列入院内考核指标，的中药消耗量和中医治疗人次列入院内考核指标，并与科室绩效、奖金相挂钩。广泛开展西医学中医
18、并与科室绩效、奖金相挂钩。广泛开展西医学中医活动，并纳入岗位练兵和技术比武活动中活动，并纳入岗位练兵和技术比武活动中 9/5/20249/5/2024十、推行院务、政务公开制度十、推行院务、政务公开制度 按照省卫生厅关于进一步做好医院院务公开的通知（甘卫医发200947号）要求，落实院务、政务公开制度，并向社会公布9/5/20249/5/2024医院院务公开的主要内容医院院务公开的主要内容（一）对院内职工公开内容。年度工作规划的制订及实施完成（一）对院内职工公开内容。年度工作规划的制订及实施完成情况，中层干部的职务任免，专业技术人员的职务晋升，情况，中层干部的职务任免，专业技术人员的职务晋升，
19、药品招标采购，设备购置的费用、名称、招标中标情况，药品招标采购，设备购置的费用、名称、招标中标情况，基建项目建设规模及总投资，招投标情况，新农合报销比基建项目建设规模及总投资，招投标情况，新农合报销比例及有关的政策规定，济困病床的减免比例及减免对象等，例及有关的政策规定，济困病床的减免比例及减免对象等，年门诊人次、住院人次、业务收入和支出情况。年门诊人次、住院人次、业务收入和支出情况。 （二）对患者及家属公开内容。诊疗服务承诺，医院各级各（二）对患者及家属公开内容。诊疗服务承诺，医院各级各类专业技术人员的结构及基本情况、技术职务、专业特长类专业技术人员的结构及基本情况、技术职务、专业特长等，新
20、农合和济困病床的政策规定，院内科室设置，诊疗等，新农合和济困病床的政策规定，院内科室设置，诊疗项目，单病种限价项目、价格，住院费用项目，单病种限价项目、价格，住院费用“ “一日清单一日清单” ”制制等。等。 （三）向社会公开项目。医院基本情况，重点学科、专业技（三）向社会公开项目。医院基本情况，重点学科、专业技术力量构成、科室设置、服务能力，济困病床和新农合等术力量构成、科室设置、服务能力，济困病床和新农合等惠民政策的有关规定，诊疗服务中向社会的承诺，举报电惠民政策的有关规定，诊疗服务中向社会的承诺，举报电话及投诉箱等。话及投诉箱等。9/5/20249/5/2024形式：形式：医疗机构可根据自
21、身的条件，选择公告栏、医疗机构可根据自身的条件，选择公告栏、印发资料、院内局域网、电子触摸查询装置、印发资料、院内局域网、电子触摸查询装置、查询电话、建立院领导接待日制度等形式予查询电话、建立院领导接待日制度等形式予以公开。以公开。 要求：力求做到公开形式直观，内容翔实权威、图文声像并茂，日常监管到位，公众满意度高。要保证及时更新动态信息。9/5/20249/5/2024十一、建立医学检验、影像检十一、建立医学检验、影像检查结果共享制度查结果共享制度 按照省卫生厅关于医疗机构间医学检验、医学影像部分项目检查结果互认的通知（甘卫医发2009229号）要求，建立医学检验、影像检查结果同级互认及共享
22、制度9/5/20249/5/2024十二、建立全省统一门诊病历十二、建立全省统一门诊病历制度制度 按照省卫生厅关于使用通用门诊病历的通知（甘卫医发2009284号）要求，建立全省通用门诊病历，实现患者信息共享9/5/20249/5/2024十三、建立医疗机构分级分工制十三、建立医疗机构分级分工制度度 按照关于对全省医疗机构实行分级分工管理的意见（甘卫医发2009259号）要求，明确各级医疗机构功能定位，各医疗机构合理分工，防止重复建设、恶性竞争和医疗资源浪费9/5/20249/5/2024十四、建立公立医院公共卫生十四、建立公立医院公共卫生工作制度工作制度 公立医疗机构均按照省卫生厅关于印发的
23、通知（甘卫疾控发2009108号）的要求，建立健全公共卫生科室，充实公共卫生工作人员，开展具体工作，落实公共卫生工作职责9/5/20249/5/2024三、组织管理(包括各级医疗机构承担此项工作的机构设置、人员组成、设备要求等)（一）机构设置县级以上综合医院（含中医医院）成立公共卫生管理科。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设防保组。甘肃省卫生厅关于强化医疗机构甘肃省卫生厅关于强化医疗机构公共卫生职能的实施方案公共卫生职能的实施方案（试行）9/5/20249/5/2024（二）人员组成（二）人员组成公共卫生管理科专职人员的配备，省级医院不公共卫生管理科专职人员的配备，省级医院不得少于得少于6 6人
24、，市级医院不得少于人，市级医院不得少于5 5人；县级医人；县级医院不得少于院不得少于4 4人；乡镇卫生院防保组不得少于人；乡镇卫生院防保组不得少于2 2人。人。公共卫生管理科人员必须具备执业资格，其中公共卫生管理科人员必须具备执业资格，其中至少至少1 1人是预防医学专业本科及以上学历；所人是预防医学专业本科及以上学历；所有工作人员必须经过县级以上卫生行政部门有工作人员必须经过县级以上卫生行政部门的相关培训，考核合格方能上岗。的相关培训，考核合格方能上岗。9/5/20249/5/2024（三）设备要求应配备电脑、打印机、网络、电话、资料档案柜等必备办公设备。9/5/20249/5/2024四、职
25、能要求四、职能要求(一)疾病谱排序及流行病学调查分析。（二）传染病诊疗管理（三）免疫预防（四）重大传染病的专病管理(五)医院感染预防控制（六）死因监测（七）职业病管理（八）放射安全防护（九）突发公共卫生事件管理9/5/20249/5/2024十五、建立创建十五、建立创建“平安医院平安医院”“百百姓放心医院姓放心医院”制度制度 按照“平安医院”、“百姓放心医院”建设标准，制定方案，提出措施，明确步骤，积极实施，力争通过验收，获得称号9/5/20249/5/2024十六、建立关键岗位轮岗制度十六、建立关键岗位轮岗制度 定期对人事、财务、基建、药剂、采购等岗位负责人进行轮岗交流，以3-5年为一个周期
26、，加强岗位职责管理，防范职务、岗位上的不廉洁问题发生9/5/20249/5/2024十七、建立预约看病制度十七、建立预约看病制度 在三级医院逐步推行电话、网络预约挂号，以方便群众就医为目的，设置预约科室，固定专人从事预约工作，建立预约工作流程，建立新型服务模式9/5/20249/5/2024关于进一步加强医院管理工作的通知关于进一步加强医院管理工作的通知 二二二二0 0一一一一0 0年六月十三日年六月十三日年六月十三日年六月十三日一、结合作风建设年活动，进一步强化医疗质量与安全管理，优化医疗服务，下决心治理过度医疗问题（八）二级以上公立医院要全面启动预约诊疗服务工作。9/5/20249/5/2
27、0249/5/20249/5/20249/5/20249/5/2024十八、建立医学健康咨询制度十八、建立医学健康咨询制度 二级以上医疗机构要按照省卫生厅关于在医疗机构设立健康咨询门诊的通知（甘卫医发2009119）要求，为社会民众及患者提供系统化、个体化、人性化的服务；提供健康咨询、就医指南。卫生局加强对管辖范围内医疗机构公共卫生职责的履行情况，并列入绩效考核范围9/5/20249/5/2024十九、建立卫生监督机构对医疗机构十九、建立卫生监督机构对医疗机构医德医风和医疗质量的监督检查制度医德医风和医疗质量的监督检查制度 卫生监督机构制定具体监督要求，保障监督工作的客观公正，为卫生行政部门建
28、立医疗机构不良业绩记录制度提供真实数据9/5/20249/5/2024二十、建立医务人员执业记录二十、建立医务人员执业记录备案制度备案制度 认真学习省卫生厅出台的甘肃省医疗机构及医务人员执业行为记录备案制度（试行）（甘卫医发2009312号），严格遵照执行9/5/20249/5/2024（一）医疗机构执业行为备案事项：（一）医疗机构执业行为备案事项：1.1.完成政府和卫生行政部门交办的各项工作情况。完成政府和卫生行政部门交办的各项工作情况。2.2.获奖证书、表彰文件及取得的技术成果。获奖证书、表彰文件及取得的技术成果。3.3.各级卫生监督机构执法检查和督查、调研出具的各级卫生监督机构执法检查和
29、督查、调研出具的执法文书执法文书、医疗机构不良执业行为记分通知书医疗机构不良执业行为记分通知书、督查总结、调、督查总结、调研报告、公共卫生项目绩效评估报告等。研报告、公共卫生项目绩效评估报告等。4.4.各级医疗事故鉴定委员会等技术部门出具的有关报告。各级医疗事故鉴定委员会等技术部门出具的有关报告。5.5.各级医疗事故鉴定委员会及有关技术鉴定部门出具的鉴定报各级医疗事故鉴定委员会及有关技术鉴定部门出具的鉴定报告。告。6.6.通过群众投诉举报、来信来访、监督电话、病人问卷调查等通过群众投诉举报、来信来访、监督电话、病人问卷调查等途径获得并经查实的。途径获得并经查实的。7.7.开展医师用药量、抗生素
30、使用量、自费药使用量、青霉素占开展医师用药量、抗生素使用量、自费药使用量、青霉素占抗生素比例排队、评估及处罚情况。抗生素比例排队、评估及处罚情况。9/5/20249/5/2024（二）医务人员执业行为备案事项：（二）医务人员执业行为备案事项：1.1.医务人员个人提供的奖励、表彰、完成政府指令性任务以医务人员个人提供的奖励、表彰、完成政府指令性任务以及落实卫生行政部门督办事项、取得的技术成果等。及落实卫生行政部门督办事项、取得的技术成果等。2.2.考核机构提供的考核机构提供的医务人员定期考核结果登记表医务人员定期考核结果登记表。3.3.各级卫生监督机构执法检查和督查出具的各级卫生监督机构执法检查
31、和督查出具的执法文书执法文书。4.4.所在医院出具的所在医院出具的医务人员不良执业行为积分通知书医务人员不良执业行为积分通知书。5.5.执业医师被列为省卫生厅有关规定的执业医师被列为省卫生厅有关规定的“ “处方监护处方监护”“”“处方处方限制限制” ”或取消处方权等处理，或暂停执业活动范围的。或取消处方权等处理，或暂停执业活动范围的。6.6.医护人员被被注销、吊销执业证书。医护人员被被注销、吊销执业证书。7.7.通过群众投诉、来信来访、监督电话等举报或通过病人问卷通过群众投诉、来信来访、监督电话等举报或通过病人问卷调查等途径获得并查实的行为。调查等途径获得并查实的行为。9/5/20249/5/2024二十一、建立护士人事代理制度二十一、建立护士人事代理制度 落实护理核心制度，确保护理安全，优化护理服务，积极开展优质护理示范工程创建活动，实现同工同酬9/5/20249/5/2024二十二、建立重点工作月通报制度二十二、建立重点工作月通报制度 列出重点工作内容，明确进度要求，实行月通报进行督促与整改，达到落实工作的目的9/5/20249/5/2024
