医学专题—医保支付方式探讨31800

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1、医保支付医保支付(zhf)方式改革探方式改革探讨讨 医保办2018年10月第一页，共四十九页。提 纲12不断完善的医保支付方式不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介第二页，共四十九页。按项目付费按项目付费按病种按病种按人头按人头按床日按床日 一（投入期）二（控制期）多种支付方式组合多种支付方式组合三（理想期）DRGS+点数点数按绩效付费按绩效付费等等一、不断完善的医保支付(zhf)方式（一）医保支付方式(fngsh)演变：不断探索，改进第三页，共四十九页。关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见关于进一步深化基本医疗保险支付方

2、式改革的指导意见20172017年年（5555号文）号文）单病种单病种 住院住院 （320320种）种） 按床日按床日 慢性病、精神病（住院）慢性病、精神病（住院） 按项目按项目 不宜打包（复杂病例）不宜打包（复杂病例） 人头人头(rntu)(rntu)付费付费 基层医疗服务基层医疗服务 （家庭签约医生）（家庭签约医生） 责任边界：公卫、体育、健身、责任边界：公卫、体育、健身、-个人账户个人账户（二）按按病种付费病种付费为主的为主的多元多元(du yun)(du yun)复合式复合式第四页，共四十九页。常用常用(chn yn)(chn yn)付费方法比较付费方法比较第五页，共四十九页。三、质量

3、(zhling)和绩效支付结合的理想阶段以美国(mi u)医保举例说明第六页，共四十九页。美中医保发展(fzhn)历程对比 (表1)时间点事件对应国内管理方支付方式意义不足19651965年年美国国家医保启动119981998年年启动城镇职工基本医保按量支付项目 (机构)按量支付医保制度建立基于医疗服务流程数量/成本、滋生过度医疗、缺乏质量监管19831983年年推广定额支付系统 (如DRG-PPS)220182018年年推广按病种/DRG定额支付按量支付项目 (机构)定额支付限制医疗服务流程数量/成本无法限制医疗服务本身数量、滋生过度医疗、缺乏质量监管19971997年年正式确立医保管理机构

4、总额控制下的按病种分值结算试点（武汉市（武汉市20142014年开年开始）始）医保管理机构3总额控制+点数法或议价结算控费效果显著仅覆盖医保管理机构、总额“一刀切”、滋生医疗服务不足、规避高风险病患、缺乏质量监管1联邦医保 (退休、残疾和某些慢性病人群) 和州立医保 (低收入和某些残疾人群)，均由按量支付项目管理2定额支付系统，预先确定各类医疗服务费用(fi yong)标准，定额支付医疗服务 (而非医疗服务各流程) 的支付系统3医保管理机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳按量支付项目参保人，两个管理机构并存第七页，共四十九页。时间点事件对应国内管理方支付方式意义不足2003年总额

5、控制由“一刀切”变为基于基于人口风险人口风险医保管理机构总额控制+点数法或议价结算补偿参保人风险差异、解决医疗不足和规避病患等问题仅覆盖医保管理机构2003年引入质量公示/监管1按量支付项目 (机构)/医保管理机构定额支付/总额控制+点数法或议价结算2有效控制医疗质量医疗服务方缺乏提质动力20122012年年引入绩效支付引入绩效支付按量支付项目 (机构)定额支付2有效提升医疗质量仅覆盖按量支付项目2014年推广责任医保机构责任医保机构3总额控制+点数法或议价结算2总额控制、风险/疾病管理和绩效支付相结合，实现控费和提质目前覆盖人群有限1在按量支付项目中引入医疗(ylio)质量公示，并对医保管理

6、机构的医疗(ylio)质量有相应要求2支付标准根据相应质量公示/监管/绩效挂钩的情况进行调整3责任医保机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳现有管理机构参保人，多管理机构并存美中医保发展历程(lchng)对比 (表2)第八页，共四十九页。美国绩效支付项目(xingm)介绍针对参与质量公示的医院，选取质量公示项目中的相应指标，将量化的医疗质量与支付系统挂钩Hospital Value-Based Purchasing Program, HVBPP, 医院价值采购项目 (2012年启动)以支付标准(biozhn)的2%为奖金，针对医疗安全、护理协调、死亡率和费用效率/降费几个方面以全美

7、平均水平为横向基准，医院自身过往水平为纵向基准，奖励达标/改善的医院Hospital Readmission Reduction Program, HRRP, 医院降低返院项目 (2012年启动)以全美平均水平为基准，对过度返院的医院，根据程度，扣除不超过1%的支付标准Hospital-Acquired Condition Reduction Program, HACRP, 医院降低医疗事故项目 (2014年启动)对排名在后25%的医院一律扣除1%的支付标准第九页，共四十九页。质量(zhling)绩效与盈余/超支质量改善越大，质量奖励越多，盈余分享质量改善越大，质量奖励越多，盈余分享(fn x

8、in)(fn xin)越大，越大，超支分担越小。超支分担越小。绩效(j xio)激励增加盈余（随着质量的增加而增加）亏空份额（质量降低）随着质量的提高，供应商的剩余份额增加或份额增加第十页，共四十九页。提 纲12不断完善的医保支付方式关于关于DRGSDRGS的运用的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介第十一页，共四十九页。1、DRGs付费DRGsDRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效症、治疗方式、病症严重程度以及疗效(lioxio)(lioxio)等多等多种因素，将种因素，将诊断相

9、近、治疗手段相近、医疗资源消耗相近诊断相近、治疗手段相近、医疗资源消耗相近的住院患者，分入若干病组，然后以确定的限额支的住院患者，分入若干病组，然后以确定的限额支付医疗费用的付费方式。付医疗费用的付费方式。核心：核心：分组、预付分组、预付二、关于(guny) DRGs（一）（一）DRGsDRGs的运用的运用(ynyng)(ynyng)第十二页，共四十九页。2 2、DRGsDRGs付费的本质付费的本质(bnzh)(bnzh)遴选病种的依据(yj)？病种支付标准的合理性？“一刀切”的付费方式? （疾病复杂性、个体差异）升级版：升级版：DRGs病种全覆盖大数据测算精细化分组初级版初级版：单病种付费单

10、病种付费DRGs付费的本质：按病种打包(d bo)支付第十三页，共四十九页。如何比较医疗服务提供者的优劣?核心困难：不同医疗机构之间收治患者的数量和类型不同A不同类病例能否进行比较？病例组合权重反映各组的特征C不同类病例能否进行比较？将临床过程相似、资源消耗相近的病例分类进行比较B3 3、DRGsDRGs的优势的优势(yush)(yush)“风险调整”1、同组之间的病例可直接比较2、不同组病例经过权重调整后比较D提高提高(t go)临床服务可比性临床服务可比性第十四页，共四十九页。4 4、DRGsDRGs的分组理念的分组理念(l nin)(l nin)MDCADRGsDRGs第十五页，共四十九

11、页。5 5、DRGsDRGs分组器设计分组器设计(shj)(shj)病例疾病大类（MDC）非手术操作的ADRGs年龄、合并症和并发症等个体因素DRGs分组ICD-10ICD-9内科组ADRGs外科组ADRGsCV0.8YES/NO临床经验临床经验数据分析数据分析+临床经验临床经验临床过程相似临床过程相似资源消耗资源消耗(xioho)相近相近第十六页，共四十九页。6 6、DRGsDRGs的应用的应用(yngyng)(yngyng)范围与限制范围与限制只有诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例才适合急性住院病例属于此类型门诊病例、康复病例、需长期住院的病例不适用诊断相同、治疗方式相

12、同，但资源消耗和(或)治疗结果变异巨大的病例不适合（精神类疾病）1234第十七页，共四十九页。7 7、DRGsDRGs的结算的结算(ji sun)(ji sun)路径路径病例首页信息疾病相关分组诊断、操作、个体特征资源消耗相近总权重费率费率病组定额支付标准比例基金组权重成本系数调节成本系数调节医院结算预算第十八页，共四十九页。8 8、DRGsDRGs付费核心付费核心(hxn)(hxn)指标指标入组率入组率DRG的权重的权重(qun zhn)入组率入组率=入组病历数入组病历数病例总数病例总数-排除病例数排除病例数*100某某DRG的权重的权重=该该DRG组内病例的例均费用组内病例的例均费用区域病

13、例的例均费用区域病例的例均费用*100第十九页，共四十九页。9 9、DRGsDRGs支付支付(zhf)(zhf)的优点的优点对医院：倒逼机制对医保：制定预付标准，降低管理成本对患者(hunzh)：需求 选择选择第二十页，共四十九页。DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院(zh yun)医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和反映出病种诊断和病情以及医疗服务

14、中所投入的医疗资源和医疗技术。医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否则就亏损。支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要依据，支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的

15、重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。DRGS付费的优点付费的优点(yudin)：第二十一页，共四十九页。1010、DRGsDRGs支付支付(zhf)(zhf)的缺点的缺点一是医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务增加门诊服务， 随之导致门诊费用上涨， 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；二是医院在诊断过程中， 有向收费高的病种诊断攀升向收费高的病种诊断攀升的倾向；三是可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人；推诿疑难重症病人；四是部分医院因收入减少， 被迫取消了某些投资大，被迫取消了某些投资大， 社会又确实需要的临床服务

16、社会又确实需要的临床服务项目；项目；五是存在医院服务质量降低， 医疗服务提供方工作积极性下降，阻碍技术阻碍技术进步进步等问题。 另外， 关于各种关于各种( zhn)DRGs 的分类方法也都存有争议的分类方法也都存有争议。第二十二页，共四十九页。11.DRGs11.DRGs运行运行(ynxng)(ynxng)中的问题中的问题分组规则是个分组规则是个“黑匣子黑匣子” DRG黑匣子，其实就是破解那些其他诊断是重要合并症黑匣子，其实就是破解那些其他诊断是重要合并症的问题。分组权重是公开的，但什么是重要合并症，没有公开。就是说，结果是公开的，的问题。分组权重是公开的，但什么是重要合并症，没有公开。就是说

17、，结果是公开的，但怎么计算得来的不公开，过程不公开。一定注意不漏诊但怎么计算得来的不公开，过程不公开。一定注意不漏诊(lu zhn)的问题。的问题。 区域间差异性被忽视区域间差异性被忽视基础条件不足：病案首页质量基础条件不足：病案首页质量应用误区：单一医院应用应用误区：单一医院应用DRGsDRGs分析分析国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式(fngsh)改革的指导意见：坚持分组公开、分组逻辑公开、基分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开础费率公开。第二十三页，共四十九页。第二十四页，共四十九页。第二十五页，共四十九页。1212、改进、改进(gijn)(gijn)措施措施分组器：国际经验

18、分组器：国际经验+ + 区域区域(qy)(qy)本土化本土化-核心核心全区域数据整合分析全区域数据整合分析-关键关键住院病案首页的质量住院病案首页的质量-基础基础医保支付医保支付+ +医院管理医院管理-“两手抓两手抓” ” 临床路径临床路径-依据依据第二十六页，共四十九页。1313、DRGsDRGs制度制度(zhd)(zhd)设计的关键问题设计的关键问题医院联合抵制：推诿病人、诊断高靠、分解(fnji)住院.结算额超过预算标准DRGs不宜(by)和收费直接挂钩DRGs+点数法点数法第二十七页，共四十九页。提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用关于点数法的运用4DG

19、SS与点数法的结合5我院单病种简介第二十八页，共四十九页。坚持总额预算坚持总额预算-前提前提医疗服务价值医疗服务价值 点数点数 - 核心核心区域区域(qy)(qy)总额总额 / / 区域内的总点数区域内的总点数点值点值点值点值* * 某医院总点数某医院总点数 医保对该医院的支付总额医保对该医院的支付总额其他付费方式费用(fiyong)（绝对价值） 点数法结算点数（相对价值）三、关于(guny)点数法1 1、 点点 数数 法的运用法的运用第二十九页，共四十九页。2.病例点数：根据病例基本统筹费用基本统筹费用(fi yong)与该病种上年度平该病种上年度平均统筹的比例分成轻、中、重、特例均统筹的比

20、例分成轻、中、重、特例四个纬度（3) , 计算病例点顺。湖北宜昌点数法点值测算(c sun)第三十页，共四十九页。长沙市点值付费简介(jin ji)第三十一页，共四十九页。病种分值病种分值 是各病种平均基金是各病种平均基金(jjn)支出的比例关系支出的比例关系 “分分” 用以计算医疗机构提供的医疗服务量用以计算医疗机构提供的医疗服务量“值值” 是每一分医疗服务量的价值是每一分医疗服务量的价值 病种分值实施病种分值实施“同城同病同价格同城同病同价格”调整调整: 基准病种基准病种 基准标杆基准标杆 基准标杆基准标杆: 当年全市列入总控的所有病种的基金支出平当年全市列入总控的所有病种的基金支出平均值

21、均值 基准标杆分值基准标杆分值: 1000分分长沙市点值付费简介(jin ji)第三十二页，共四十九页。 第三十三页，共四十九页。对照对照(duzho)病种病种难度系数病种难度系数病种：超过该病种在二级以上协议医疗机构：超过该病种在二级以上协议医疗机构当月平均基金支出当月平均基金支出1.5倍以上的病例可按难度倍以上的病例可按难度系数赋分。系数赋分。治疗未完成病种治疗未完成病种：因未完成完整诊疗过程的对照病种，：因未完成完整诊疗过程的对照病种，协议医疗机构协议医疗机构必须申请治疗未完成必须申请治疗未完成。 转科病种转科病种：限：限三级三级协议医疗机构院内转病室协议医疗机构院内转病室(bn sh)

22、（限（限两两个个）治疗，且在）治疗，且在每个专科均完成完整诊疗过程每个专科均完成完整诊疗过程、达到、达到出院指征的病例，可出院指征的病例，可累加两个对照病种的分值累加两个对照病种的分值。第三十四页，共四十九页。无对照无对照(duzho)病种病种无对照无对照(duzho)(duzho)病种：病种：病种分值表以外的病种。病种分值表以外的病种。采取月采取月度预赋分值，年终核定分值的方式赋分值。度预赋分值，年终核定分值的方式赋分值。当月当月预赋分值预赋分值= =基准分值基准分值（无对照病例基金支出（无对照病例基金支出上年上年度基准标杆度基准标杆）年终年终核定分值核定分值= =基准分值基准分值（无对照病

23、例基金支出（无对照病例基金支出当年当年基准标杆基准标杆）第三十五页，共四十九页。动态动态(dngti)(dngti)调整调整病种分值病种分值及及难度系数难度系数实行动态管理。实行动态管理。 在医疗保险运行实际情况出现在医疗保险运行实际情况出现(chxin)(chxin)变化，变化，影响病种分值影响病种分值及难度系数的科学性和合理性时，及难度系数的科学性和合理性时，经经医疗保险专家委员医疗保险专家委员会会审定后，由市级医疗保险经办机构酌情调整。举例：审定后，由市级医疗保险经办机构酌情调整。举例：20162016年年805805个病种，个病种，10881088分，分，20182018年年68668

24、6个病种，分值个病种，分值769769分。分。第三十六页，共四十九页。年终考核系数年终考核系数= =（再入院率增长再入院率增长(zngzhng)(zngzhng)比系数比系数+ +次均住院医次均住院医疗费用增长比系数疗费用增长比系数+ +实际报销比例系数）实际报销比例系数）3 3 。第三十七页，共四十九页。提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSSDGSS与点数法的结合与点数法的结合5我院单病种简介第三十八页，共四十九页。（二）（二）DRGs+DRGs+点数法点数法 及其结算及其结算(ji sun)(ji sun)1、DRGs与点数法相与点数法相(f xin

25、)结合结合：各各DRGs DRGs 组的权重组的权重 基准点数基准点数点值点值= =医保年预算总额医保年预算总额/ / 区域医疗机构年总点数区域医疗机构年总点数某医院的医保支付某医院的医保支付= =点值点值* *该医院年度总点数该医院年度总点数个人负担个人负担等级等级(dngj)(dngj)系数系数精细化精细化管理+模糊化模糊化利益冲突第三十九页，共四十九页。2 2、DRGs+DRGs+点点 数数 法支付法支付(zhf)(zhf)方式方式例：某疾病例：某疾病(jbng)(jbng)（50005000元）元） 50005000点点 某医院某医院(yyun)(yyun) * *病例数病例数 = =

26、 总点数总点数 5000元6000元=5000点5000元4000元=5000点收治病人越多收治病人越多总点数越多总点数越多总额预算下总额预算下单个点数价值降低单个点数价值降低原则：原则：区域内区域内总额控制、同病同价总额控制、同病同价合 理： 1.合理收治：不推诿重病人 2.合理施治：减少过度医疗第四十页，共四十九页。3 3、DRGs + DRGs + 点数法点数法 的优势的优势(yush)(yush)个体个体：医疗医疗(ylio)行业：行业：区域：区域： 总额控制、基金安全支付费用博弈提升服务能力管理重心盲目扩张良性竞争区域间利益(ly)共同体第四十一页，共四十九页。4 4、配套措施、配套

27、措施完善各项管理制度完善各项管理制度信息系统建设信息系统建设等级系数和病种分值逐步调整等级系数和病种分值逐步调整 引导资源优化配置引导资源优化配置协商协商(xishng)(xishng)机制机制特病单议规则特病单议规则控制变异率控制变异率第四十二页，共四十九页。DRGsDRGs疾病相关组点数或分值法付费疾病相关组点数或分值法付费几个关键性环节的探索几个关键性环节的探索 1 1 1 1、基金总量问题、基金总量问题、基金总量问题、基金总量问题 基金总量的确定，采用基金总量的确定，采用基金总量的确定，采用基金总量的确定，采用“ “总额控制，全额使用总额控制，全额使用总额控制，全额使用总额控制，全额使

28、用” ”方法，即方法，即方法，即方法，即年年终根据全年统筹基金的实际收入，扣除终根据全年统筹基金的实际收入，扣除异地就医、门诊重症、异地就医、门诊重症、一般诊疗费、特殊药品药店购药、按床日付费一般诊疗费、特殊药品药店购药、按床日付费等支出后，剩余等支出后，剩余的基金量依据各定点医疗机构全年所得点数或分值全部兑现的基金量依据各定点医疗机构全年所得点数或分值全部兑现(duxin)。确保。确保”以收定支以收定支“原则。原则。 武汉市DRGs付费思考(sko)第四十三页，共四十九页。 2 2、医院成本系数、医院成本系数、医院成本系数、医院成本系数 按医院等级按医院等级按医院等级按医院等级确定成本系数，

29、同一的医院等级实行相同的病组确定成本系数，同一的医院等级实行相同的病组成本系数，形成医院间的成本系数，形成医院间的横向比较横向比较横向比较横向比较，逐渐实行全市同一成本系数，逐渐实行全市同一成本系数，通过经济杠杆引导不同级别医院回归各自服务通过经济杠杆引导不同级别医院回归各自服务(fw)(fw)功能定位。同功能定位。同时促进分级诊疗制度的落实。时促进分级诊疗制度的落实。 DRGs付费思考(sko)第四十四页，共四十九页。 3 3、特殊、特殊、特殊、特殊(tsh)(tsh)病例病例病例病例 你当临床出现某一病例你当临床出现某一病例实际成本高于或低于该病组成本系数一定倍实际成本高于或低于该病组成本

30、系数一定倍实际成本高于或低于该病组成本系数一定倍实际成本高于或低于该病组成本系数一定倍数数数数时，确定为特殊病例，组织医疗专家对其合理性进行评审，时，确定为特殊病例，组织医疗专家对其合理性进行评审，合合合合理的给予调高点数处理，不合理的不予支持理的给予调高点数处理，不合理的不予支持理的给予调高点数处理，不合理的不予支持理的给予调高点数处理，不合理的不予支持，属于违规的按规定，属于违规的按规定给予处罚给予处罚给予处罚给予处罚。确保临床需要，防范道德风险。确保临床需要，防范道德风险。4 4、中医？慢性重症疾病？、中医？慢性重症疾病？、中医？慢性重症疾病？、中医？慢性重症疾病？DRGs付费思考(sk

31、o)第四十五页，共四十九页。提 纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介我院单病种简介第四十六页，共四十九页。 支付方式支付方式(fngsh)(fngsh)改革，是医保永恒的话题。改革，是医保永恒的话题。 路漫漫，其修远兮。路漫漫，其修远兮。结束语结束语第四十七页，共四十九页。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀(yuxi)PPT下载：教程： Word教程： 教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：论坛： 感谢感谢(gnxi)聆听，敬请指正！聆听，敬请指正！第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结医保支付方式改革探讨。总额控制、风险/疾病管理和绩效支付相结合，实现控费和提质。2支付标准根据相应质量公示/监管/绩效挂钩的情况进行调整。增加盈余（随着质量的增加而增加）。核心困难：不同医疗机构之间收治患者(hunzh)的数量和类型不同。诊断相同、治疗方式相同， 但资源消耗和(或)治疗结果变异巨大的病例不适合（精神类疾病）。分组规则是个“黑匣子” DRG黑匣子，其实就是破解那些其他诊断是重要合并症的问题。感谢聆听，敬请指正第四十九页，共四十九页。