抑郁症在门诊的临床处理

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1、 我的朋友,你心情不好吗?有几句能让您快乐的话 请相信 一切都会过去的 而春天还会再来的 有一支淘金队伍在沙漠中行走,大家都步履沉重,痛苦不堪,只有一个人快乐的走着。别人问：“你为何如此的惬意？”他笑着说：“因为我带的东西最少。” 原来快乐很简单， 少一点苛求就行了。人生的光彩在哪里？ 早上醒来，光彩在脸上，充满笑容 地迎接未来； 到了中午，光彩在腰上，挺直腰杆 活在现在； 到了晚上，光彩在脚上，脚踏实地 地做好自己。原来生活也很简单，只要懂得珍惜、自然面对，你就拥有了生命的光彩。我们的微笑宣言 在这段特别的日子里一个微笑是自己的 一个微笑两个微笑是我们的 能带给你们N个微笑是大家的 一片关怀

2、 一份爱心 一个信念 轻松一点 相视一笑 真正的春天 就会洋溢 在我们身边抑郁症在综合医院门诊抑郁症在综合医院门诊抑郁症在综合医院门诊抑郁症在综合医院门诊 的临床处理策的临床处理策的临床处理策的临床处理策略略略略主要内容主要内容主要内容主要内容抑郁症的临床特征抑郁症的临床特征抑郁症在各类门诊中的分布抑郁症在各类门诊中的分布门诊常见抑郁症的主要临床特点门诊常见抑郁症的主要临床特点抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因素抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因素门诊中抑郁症的处理策略门诊中抑郁症的处理策略vv处方原则处方原则vv提高治疗依从性的策略提高治疗依从性的策略vv告诫家属：危机的识别与处理告诫家属：危机的识

3、别与处理一、抑郁症临床特征抑郁症的临床特征抑郁症的临床特征抑郁症的临床特征抑郁症的临床特征“三低三低”症状症状：1. 1.情绪低落情绪低落2. 2.思维迟缓思维迟缓3. 3.意志减退意志减退“六无六无”症状症状：1. 1.无趣无趣2. 2.无助无助3. 3.无望无望4. 4.无用无用5. 5.无力无力6. 6.无价值无价值抑郁症的临床特征抑郁症的临床特征抑郁症的临床特征抑郁症的临床特征按症状分类按症状分类qq轻度轻度轻度轻度: : 心境恶劣心境恶劣心境恶劣心境恶劣 亚临床抑郁症亚临床抑郁症亚临床抑郁症亚临床抑郁症( (阈下抑郁症阈下抑郁症阈下抑郁症阈下抑郁症) ) 混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑

4、抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍qq中度中度中度中度：抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症 多种抑郁发作状态多种抑郁发作状态多种抑郁发作状态多种抑郁发作状态qq重度重度重度重度：精神病性抑郁：精神病性抑郁：精神病性抑郁：精神病性抑郁 抑郁性木僵抑郁性木僵抑郁性木僵抑郁性木僵 危机状态（包括急性应激反应危机状态（包括急性应激反应危机状态（包括急性应激反应危机状态（包括急性应激反应) ) 抑郁症的临床特征抑郁症的临床特征不按性别分不按性别分不按性别分不按性别分患病率患病率患病率患病率 5.8% 5.8%终身患病率终身患病率终身患病率终身患病率 17.1% 17.1%男性终身患病率男性终身患病率男性

5、终身患病率男性终身患病率 7 12% 7 12%女性终身患病率女性终身患病率女性终身患病率女性终身患病率 20 25% 20 25%按按按按 性性性性 别别别别 分分分分( ( AHCPR , 1993 )AHCPR , 1993 )普通人群中抑郁症患病率普通人群中抑郁症患病率 二、抑郁症 在各类门诊的分布抑郁症在抑郁症在各级医疗机构中的分布各级医疗机构中的分布在各级医疗机构中均很常见。在各级医疗机构中均很常见。在各级医疗机构中均很常见。在各级医疗机构中均很常见。 平均约占平均约占10%10%大多数患者在综合性医院就诊，大多数患者在综合性医院就诊，大多数患者在综合性医院就诊，大多数患者在综合性

6、医院就诊， 只有不到只有不到10%10%的患者到精神病专科医院就诊。的患者到精神病专科医院就诊。多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。多数患者的临床仅表现为轻度抑郁。 抑郁症中抑郁症中60%60%是轻度是轻度;30%;30%是中度是中度;10%;10%是重度。是重度。是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍是普通内科门诊中最常见的一种精神障碍 约占内科门诊总数的约占内科门诊总数的30% 30% 临床各科中均不少见临床各科中均不少见临床各科中均不少见临床各科中均不少见 其

7、中以心血管其中以心血管, ,神内科神内科, ,消化消化, ,呼吸呼吸, ,内分泌更多见内分泌更多见. .综合医院若干门诊中抑郁症的比例综合医院若干门诊中抑郁症的比例神经系统疾病中的抑郁问题神经系统疾病中的抑郁问题 卒中后抑郁（卒中后抑郁（卒中后抑郁（卒中后抑郁（PSDPSD）在急性卒中后，在急性卒中后，PSD发生发生率：率：50%卒中后的门诊病人患病率：卒中后的门诊病人患病率： 30%卒中后卒中后1年，有年，有56%的男性和的男性和30%的女性发生的女性发生 抑郁抑郁 PSD PSD的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素左前脑损害（尤其是尾状核）左前脑损害（尤其是尾状核）失语失语独居独居重性

8、抑郁发作史重性抑郁发作史精神障碍史和精神障碍史和/ /或脑血管障碍史或脑血管障碍史心境障碍的家族史心境障碍的家族史 帕金森病中抑郁障碍的危险因素帕金森病中抑郁障碍的危险因素帕金森病中抑郁障碍的危险因素帕金森病中抑郁障碍的危险因素女性女性过去的抑郁障碍病史过去的抑郁障碍病史运动迟缓运动迟缓步态不稳（而不是以震颤为主的综合征）步态不稳（而不是以震颤为主的综合征）帕金森病的发病年龄较早帕金森病的发病年龄较早 癫痫和抑郁障碍癫痫和抑郁障碍癫痫和抑郁障碍癫痫和抑郁障碍高达高达20%的颞叶癫痫病人患有中度或重的颞叶癫痫病人患有中度或重度度 的抑郁障碍的抑郁障碍v62%的难治性、复杂部分性抽搐病人有的难治性

9、、复杂部分性抽搐病人有抑郁障碍史抑郁障碍史 多发性硬化（多发性硬化（多发性硬化（多发性硬化（MSMS）和抑郁障碍和抑郁障碍和抑郁障碍和抑郁障碍对抑郁障碍有特别的易感性（比一般人口多对抑郁障碍有特别的易感性（比一般人口多13倍）倍）在患情感障碍的在患情感障碍的MS病人中，抑郁障碍最常见病人中，抑郁障碍最常见（18%至至27%） MSMS早期可能表现为抑郁症早期可能表现为抑郁症 疾病预后不良疾病预后不良, ,精神负担巨大精神负担巨大, ,易致抑郁易致抑郁. .抑郁障碍的临床分布抑郁障碍的临床分布抑郁障碍的临床分布抑郁障碍的临床分布 GoldbergGoldberg和和HuxleyHuxley（19

10、801980）第第1 1层：社区筛选层层：社区筛选层抑郁症流调筛查中提供的信息抑郁症流调筛查中提供的信息第第2 2层：保健医师筛选层层：保健医师筛选层初步了解到病人中有关情绪问题信息初步了解到病人中有关情绪问题信息第第3 3层：综合各科诊疗层层：综合各科诊疗层临床各科医师诊断有情绪障碍的病人临床各科医师诊断有情绪障碍的病人第第4 4层：专科门诊诊疗层层：专科门诊诊疗层在综合医院或专科医院门诊的病人在综合医院或专科医院门诊的病人第第5 5层：专科住院诊疗层层：专科住院诊疗层在精神科病区或专科医院住院的病人在精神科病区或专科医院住院的病人过滤层过滤层过滤层过滤层过滤层过滤层过滤层过滤层门门诊诊三、

11、门诊常见抑郁症的主要临床特点门诊常见抑郁症门诊常见抑郁症 的主要临床特点的主要临床特点 1. 1.轻中度抑郁状态较多。轻中度抑郁状态较多。轻中度抑郁状态较多。轻中度抑郁状态较多。心境恶劣心境恶劣心境恶劣心境恶劣亚临床抑郁症（阈下抑郁症）亚临床抑郁症（阈下抑郁症）亚临床抑郁症（阈下抑郁症）亚临床抑郁症（阈下抑郁症）混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍混合性焦虑抑郁障碍治疗未彻底缓解的抑郁症治疗未彻底缓解的抑郁症治疗未彻底缓解的抑郁症治疗未彻底缓解的抑郁症脑、躯体疾病伴发的抑郁脑、躯体疾病伴发的抑郁脑、躯体疾病伴发的抑郁脑、躯体疾病伴发的抑郁药源性抑郁状态药源性抑郁状态药源性抑郁

12、状态药源性抑郁状态其它：其它：其它：其它：各种抑郁症的不同治疗阶段各种抑郁症的不同治疗阶段各种抑郁症的不同治疗阶段各种抑郁症的不同治疗阶段门诊常见抑郁症门诊常见抑郁症 的主要临床特点的主要临床特点 2. 2.躯体生理功能障碍相当常见。躯体生理功能障碍相当常见。躯体生理功能障碍相当常见。躯体生理功能障碍相当常见。睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍98%98%持续疲劳持续疲劳持续疲劳持续疲劳83%83%83%83%慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛42%42%42%42%众多的心血管症状众多的心血管症状众多的心血管症状众多的心血管症状胃肠道功能失调胃肠道功能失调胃肠道功能失调胃肠道功能失调神经系统功能

13、紊乱神经系统功能紊乱神经系统功能紊乱神经系统功能紊乱内分泌障碍内分泌障碍内分泌障碍内分泌障碍门诊常见抑郁症门诊常见抑郁症 的主要临床特点的主要临床特点 常见的躯体主诉（续）常见的躯体主诉（续）常见的躯体主诉（续）常见的躯体主诉（续） 胸闷胸闷胸闷胸闷58.1%58.1% 心慌心慌心慌心慌54.8%54.8% 肢体乏力肢体乏力肢体乏力肢体乏力 45.4% 45.4% 头昏头昏头昏头昏38.7%38.7% 尿频尿频尿频尿频38.7%38.7% 头痛头痛头痛头痛35.5%35.5% 胸痛胸痛胸痛胸痛32.3%32.3% （国内）（国内）（国内）（国内）门诊常见抑郁症门诊常见抑郁症 的主要临床特点的主

14、要临床特点 故在貌似躯体疾病就诊者中故在貌似躯体疾病就诊者中故在貌似躯体疾病就诊者中故在貌似躯体疾病就诊者中 虽有严重症状虽有严重症状虽有严重症状虽有严重症状 无阳性体征无阳性体征无阳性体征无阳性体征 无实验室阳性发现无实验室阳性发现无实验室阳性发现无实验室阳性发现 无器质性损害证据无器质性损害证据无器质性损害证据无器质性损害证据 与神经解剖部位不相平行与神经解剖部位不相平行与神经解剖部位不相平行与神经解剖部位不相平行 无法用病生机制解释无法用病生机制解释无法用病生机制解释无法用病生机制解释 应考虑抑郁症等心理障碍的可能应考虑抑郁症等心理障碍的可能应考虑抑郁症等心理障碍的可能应考虑抑郁症等心理

15、障碍的可能. .门诊常见抑郁症门诊常见抑郁症 的主要临床特点的主要临床特点 3.治疗不易规范，依从性相对较差。治疗不易规范，依从性相对较差。 抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短. . 症状多迁延症状多迁延症状多迁延症状多迁延. . 治疗剂量容易偏低治疗剂量容易偏低治疗剂量容易偏低治疗剂量容易偏低. . 多药并用多多药并用多多药并用多多药并用多. . 多科用药问题突出多科用药问题突出多科用药问题突出多科用药问题突出. .药物代谢途径研究的现状药物代谢途径研究的现状大约大约20%已上市药物

16、的代谢途径所涉及已上市药物的代谢途径所涉及的的P450酶已有较为充分的研究酶已有较为充分的研究主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑主要集中于新上市的药物，尤其是抗抑郁药物郁药物 SSRISSRI抑制抑制P450P450酶的比较酶的比较药物药物药物药物1 1A2A22 2C9C92 2C19C192 2D6D63 3A4A4西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰+ +0 00 00 00 0去甲去甲去甲去甲西酞普兰西酞普兰西酞普兰西酞普兰0 00 00 0+ +0 0氟西汀氟西汀氟西汀氟西汀+ + + +/+ +/+ + + + + +/+ +/+ +去甲氟西汀去甲氟西汀去甲氟西汀去甲氟西汀+ + +

17、+/+ +/+ + + + + + + +氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明氟伏沙明+ +帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀帕罗西汀+ + + + +舍曲林舍曲林舍曲林舍曲林+ + +/+ +/+ + + +去甲舍曲林去甲舍曲林去甲舍曲林去甲舍曲林+ + +/+ +/+ + + +0=0=0=0=很小或没有抑制很小或没有抑制很小或没有抑制很小或没有抑制; + = ; + = ; + = ; + = 轻度轻度轻度轻度; + = ; + = ; + = ; + = 中度中度中度中度; + = ; + = ; + = ; + = 强度强度强度强度. . . .GreenblattGreenblatt et al. et

18、 al. J J ClinClin Psychiatry, Psychiatry, 1998. Data on file, Forest Laboratories, Inc. 1998. Data on file, Forest Laboratories, Inc.1.1.GreenblattGreenblatt DJ et al,1998 2. DJ et al,1998 2.陈彦方陈彦方CCMD-3CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理相关精神障碍的治疗与护理 3. 3.顾牛范精神医学新进展顾牛范精神医学新进展代谢酶代谢酶( (常见底物常见底物) )氟西汀氟西汀（去甲氟西（去甲氟西汀）汀）舍

19、曲林舍曲林（去甲舍曲林）（去甲舍曲林）帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明西酞普兰西酞普兰（去甲基代（去甲基代谢物）谢物）CYP1A2CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，（）（）（）（）（0 0）CYP2C9CYP2C9甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲（）（）（）（）0 0（0 0）CYP2C19CYP2C19华法令，甲苯磺丁脲华法令，甲苯磺丁脲/ /（/ /）/ /（/ /）0 0（0 0）CYP2D6CYP2D6抗心律失常药，抗心律失常药，受体阻滞受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，剂，抗精神病药，阿片类，三环类三环类（）（）（）（）0 0（）（）CYP2E1CYP2E1茶碱，乙酰氨基

20、酚，乙醇茶碱，乙酰氨基酚，乙醇（）（）（）（）0 0（0 0）CYP3A4CYP3A4华法令，钙通道阻滞剂，华法令，钙通道阻滞剂，大环内酯类抗生素，抗组胺大环内酯类抗生素，抗组胺药药（）（）（）（）0 0（0 0）0=0=少或无抑制少或无抑制; + = ; + = 轻度抑制轻度抑制; + = ; + = 中度抑制中度抑制; + = ; + = 强抑制强抑制; ; -= -=不详不详案例：案例：药物代谢相互作用药物代谢相互作用门诊患者，门诊患者，36岁，男性，既往多次抑郁岁，男性，既往多次抑郁发作发作TCA和和SSRI疗效欠佳，本次发作采疗效欠佳，本次发作采用阿米替林用阿米替林150mg/d合用

21、氟西汀合用氟西汀40mg/d。几周后患者意外死亡，解剖发现体内几周后患者意外死亡，解剖发现体内阿米替林浓度达到中毒水平阿米替林浓度达到中毒水平患者是过量自杀吗？患者是过量自杀吗？案例分析案例分析如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替如果患者过量服药，胃液中阿米替林与去甲替林比值最高，血液中次之，深层组织最低林比值最高，血液中次之，深层组织最低林比值最高，血液中次之，深层组织最低林比值最高，血液中次之，深层组织最低该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死该患者三种组织标本中比

22、值一样，表明不是死该患者三种组织标本中比值一样，表明不是死于自杀于自杀于自杀于自杀 氟西汀抑制细胞色素氟西汀抑制细胞色素氟西汀抑制细胞色素氟西汀抑制细胞色素P450P450酶，可能导致阿米替酶，可能导致阿米替酶，可能导致阿米替酶，可能导致阿米替林体内蓄积，使林体内蓄积，使林体内蓄积，使林体内蓄积，使150150mgmg变成了变成了变成了变成了900900mgmg日剂量，日剂量，日剂量，日剂量，从而过量中毒致死从而过量中毒致死从而过量中毒致死从而过量中毒致死阿米替林的体内代谢阿米替林的体内代谢 阿米替林阿米替林阿米替林阿米替林 去甲替林去甲替林去甲替林去甲替林 CYP2C19CYP2C19 CY

23、P1A2 CYP1A2 CYP3A4 CYP3A4 CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 CYP2D6 CYP2C9 CYP2C9 CYP2C8 CYP2C8 10- 10-羟阿米替林羟阿米替林羟阿米替林羟阿米替林 10- 10-羟去甲替林羟去甲替林羟去甲替林羟去甲替林与与CYP2D6CYP2D6有关的个案有关的个案氟西汀、帕罗西汀及西咪替丁抑制氟西汀、帕罗西汀及西咪替丁抑制CYP2D6，不宜与以下药物合用：不宜与以下药物合用：三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂抗精神病药抗精神病药抗精神病药抗精神病药与与CYP3A4CYP3A4有关的个案有关的个案

24、由于对由于对由于对由于对CYP3A4CYP3A4的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明的抑制，奈法唑酮、氟伏沙明和氟西汀不应与下述药物合用：和氟西汀不应与下述药物合用：和氟西汀不应与下述药物合用：和氟西汀不应与下述药物合用：特非那定和阿司咪唑特非那定和阿司咪唑特非那定和阿司咪唑特非那定和阿司咪唑( (息斯敏息斯敏息斯敏息斯敏) )西沙必利西沙必利西沙必利西沙必利阿普唑仑、三唑仑阿普唑仑、三唑仑阿普唑仑、三唑仑阿普唑仑、三唑仑卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平与与CYP1A2CYP1A2有关的个案有关的个案氟伏沙明和西咪替丁还抑制氟伏沙明和西咪替丁还抑制CY

25、P1A2，也也不应与下述药物合用：不应与下述药物合用：茶碱茶碱茶碱茶碱氯氮平氯氮平氯氮平氯氮平与与CYP2CCYP2C有关的个案有关的个案对对CYP2C9/10和和CYP2C19的抑制使下列的抑制使下列药物合用必须慎重：药物合用必须慎重：氟西汀与苯妥英钠氟西汀与苯妥英钠氟西汀与苯妥英钠氟西汀与苯妥英钠舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲舍曲林与降糖药甲苯磺丁脲氟伏沙明与抗凝剂华法林氟伏沙明与抗凝剂华法林氟伏沙明与抗凝剂华法林氟伏沙明与抗凝剂华法林掌握掌握掌握掌握P450P450酶与药物关系，提高临床用药水平酶与药物关系，提高临床用药水平酶与药物关系，提高临床

26、用药水平酶与药物关系，提高临床用药水平西酞普兰与其他西酞普兰与其他西酞普兰与其他西酞普兰与其他SSRISSRI比较，对比较，对比较，对比较，对P450P450酶抑制作用酶抑制作用酶抑制作用酶抑制作用最少，因此药物相互作用少，安全性高最少，因此药物相互作用少，安全性高最少，因此药物相互作用少，安全性高最少，因此药物相互作用少，安全性高四、抑郁症在门诊治疗中四、抑郁症在门诊治疗中需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素 1.1.治疗的安全性：治疗的安全性：v

27、v药物的不良反应；药物的不良反应；药物的不良反应；药物的不良反应；神经系统神经系统神经系统神经系统内脏器官：内脏器官：内脏器官：内脏器官：循环与造血系统：循环与造血系统：循环与造血系统：循环与造血系统：vv药物间的相互作用；药物间的相互作用；药物间的相互作用；药物间的相互作用；肝脏的药物代谢酶系统肝脏的药物代谢酶系统肝脏的药物代谢酶系统肝脏的药物代谢酶系统血浆蛋白结合率（血浆蛋白结合率（血浆蛋白结合率（血浆蛋白结合率（ 西酞普兰：西酞普兰：西酞普兰：西酞普兰：8080）心脏心脏直立性低血压直立性低血压 高血压高血压心传导阻滞心传导阻滞心动过速心动过速泌尿泌尿生殖器生殖器勃起障碍勃起障碍 射精射

28、精困难困难性感性感缺乏缺乏 持续持续勃起勃起中枢神经系统中枢神经系统眩晕眩晕 头痛头痛 震颤震颤镇静镇静 嗜睡嗜睡 失眠失眠认知损害认知损害 神经质神经质 食欲不振食欲不振 饱感饱感胃肠道胃肠道恶心恶心 便秘便秘呕吐呕吐 消化不良消化不良腹泻腹泻自主神经系统自主神经系统口干口干 尿潴留尿潴留视力模糊视力模糊 发汗发汗 抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂治疗可能引起的不良治疗可能引起的不良治疗可能引起的不良治疗可能引起的不良反应反应反应反应DA reuptakeinhibition 抗抗抑郁作用抑郁作用 激活动力激活动力 抗帕金森氏症5HT2block NEreuptakeinhibition 抗

29、抗抑郁作用抑郁作用 减轻焦虑作用减轻焦虑作用 震颤 心动过速 勃起/射精障碍5HT reuptakeinhibition 抗抗抑郁作用抑郁作用 减轻焦虑作用减轻焦虑作用 胃肠功能障碍 勃起/射精障碍Alpha1block 头昏、头晕体位性血压降低 反射性心动过速 记忆障碍 焦虑焦虑ACh block 视力模糊 口干 便秘 窦性心动过速 排尿困难 认知功能障碍 H1block 镇静/嗜睡 血压降低体重增加抗抗抗抗抑郁抑郁抑郁抑郁药药药药物物物物 Richelson. In: Current Psychiatric Therapy. 1997: 286-295.Alpha2block 抗抗抗抗抑郁

30、药物治疗抑郁药物治疗抑郁药物治疗抑郁药物治疗中中中中 可能出现可能出现可能出现可能出现的的的的不良反应不良反应不良反应不良反应抗抗抑郁作用抑郁作用 减少自杀行为减少自杀行为 安定作用 血压降低 射精功能障碍 过度镇静蛋白结合率低蛋白结合率低蛋白结合率低蛋白结合率低 药物相互作用的风险药物相互作用的风险药物相互作用的风险药物相互作用的风险小小小小0 05050100100150150氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林西酞普兰西酞普兰血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率（）（）1.1.陈彦方陈彦方 CCMD-3CCMD-3相关精神障碍的治疗与护

31、理相关精神障碍的治疗与护理 2. 2.顾牛范顾牛范 精神医学新进展精神医学新进展抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素 2.治疗的依从性：治疗的依从性：起效时间起效时间起效时间起效时间 西酞普兰起效快（研究证实快于氟西汀和舍曲林）西酞普兰起效快（研究证实快于氟西汀和舍曲林）西酞普兰起效快（研究证实快于氟西汀和舍曲林）西酞普兰起效快（研究证实快于氟西汀和舍曲林）疗疗疗疗 效效效效 西酞普兰同时适用于迟滞性，焦虑性抑郁西酞普兰同时适用于迟滞性，焦虑性抑郁西酞普兰同时适用于迟滞性，焦虑性抑郁西

32、酞普兰同时适用于迟滞性，焦虑性抑郁耐耐耐耐 受受受受 性性性性 西酞普兰的不良反应少且轻微，患者的耐受性强西酞普兰的不良反应少且轻微，患者的耐受性强西酞普兰的不良反应少且轻微，患者的耐受性强西酞普兰的不良反应少且轻微，患者的耐受性强抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素 3.3.3.3.对躯体生理功能障碍的影响对躯体生理功能障碍的影响对躯体生理功能障碍的影响对躯体生理功能障碍的影响睡眠睡眠睡眠睡眠食欲食欲食欲食欲性功能性功能性功能性功能内脏器官功能状态内脏器官功能状态内脏器官功能状态内脏

33、器官功能状态抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素需要考虑的若干因素 4.4.4.4.共病及其它医疗情况共病及其它医疗情况共病及其它医疗情况共病及其它医疗情况脑及躯体疾病脑及躯体疾病脑及躯体疾病脑及躯体疾病同时服用的躯体治疗药物同时服用的躯体治疗药物同时服用的躯体治疗药物同时服用的躯体治疗药物合并使用的精神药物合并使用的精神药物合并使用的精神药物合并使用的精神药物五、门诊中各类抑郁症的处理策略抗抑郁症药处方中抗抑郁症药处方中抗抑郁症药处方中抗抑郁症药处方中 需考虑的问题需考虑的问题需考虑的问题需考虑的问题

34、1. 1.抗抑郁药物的不良反应抗抑郁药物的不良反应抗抑郁药物的不良反应抗抑郁药物的不良反应2. 2.对伴发躯体疾病的抑郁症的处理对伴发躯体疾病的抑郁症的处理对伴发躯体疾病的抑郁症的处理对伴发躯体疾病的抑郁症的处理3. 3.对表现为躯体症状的抑郁症的识别对表现为躯体症状的抑郁症的识别对表现为躯体症状的抑郁症的识别对表现为躯体症状的抑郁症的识别4. 4.对自杀危险的评估与处理对自杀危险的评估与处理对自杀危险的评估与处理对自杀危险的评估与处理5. 5.如何增强病人的依从性如何增强病人的依从性如何增强病人的依从性如何增强病人的依从性6. 6.继续治疗与维持治疗继续治疗与维持治疗继续治疗与维持治疗继续治

35、疗与维持治疗 抗抑郁药物处方原则抗抑郁药物处方原则抗抑郁药物处方原则抗抑郁药物处方原则1. 1.全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；2. 2.尽可能单一用药，首先推荐使用一线药物；尽可能单一用药，首先推荐使用一线药物；尽可能单一用药，首先推荐使用一线药物；尽可能单一用药，首先推荐使用一线药物；3. 3.小剂量开始，逐步递增，宜用最小有效剂量；小剂量开始，逐步递增，宜用最小有效剂量；小剂量开始，逐步递增，宜用最小有效剂量；小剂量开始，逐步递增，宜用最小有效剂量；4. 4.未达痊愈时

36、需渐增至足量和用足够长的疗程；未达痊愈时需渐增至足量和用足够长的疗程；未达痊愈时需渐增至足量和用足够长的疗程；未达痊愈时需渐增至足量和用足够长的疗程；5. 5.治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理；治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理；治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理；治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理；6. 6.积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖；积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖；积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖；积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖；7. 7.治疗前向患者及家人阐明药物的作用和可能发生的不治疗前向患者及家人阐明药物的作

37、用和可能发生的不治疗前向患者及家人阐明药物的作用和可能发生的不治疗前向患者及家人阐明药物的作用和可能发生的不良反应及对策，提高治疗依从性。良反应及对策，提高治疗依从性。良反应及对策，提高治疗依从性。良反应及对策，提高治疗依从性。8. 8.一旦治疗有效，须全程坚持服药。一旦治疗有效，须全程坚持服药。一旦治疗有效，须全程坚持服药。一旦治疗有效，须全程坚持服药。CPACPA抑郁症处理抑郁症处理指南（草案）指南（草案）提高治疗依从性的策略提高治疗依从性的策略提高治疗依从性的策略提高治疗依从性的策略选择恰当的治疗药物选择恰当的治疗药物选择恰当的治疗药物选择恰当的治疗药物确切的疗效确切的疗效确切的疗效确切

38、的疗效良好的耐受性良好的耐受性良好的耐受性良好的耐受性医生对药理效应的熟悉程度医生对药理效应的熟悉程度医生对药理效应的熟悉程度医生对药理效应的熟悉程度遵循药物处方原则。遵循药物处方原则。遵循药物处方原则。遵循药物处方原则。必要的患者教育必要的患者教育必要的患者教育必要的患者教育对疾病本身的认识对疾病本身的认识对疾病本身的认识对疾病本身的认识维持治疗的重要性维持治疗的重要性维持治疗的重要性维持治疗的重要性定期随访的必要性定期随访的必要性定期随访的必要性定期随访的必要性联合心理治疗联合心理治疗联合心理治疗联合心理治疗 抗抑郁药的全程治疗抗抑郁药的全程治疗抗抑郁药的全程治疗抗抑郁药的全程治疗 急性期

39、急性期(3月月)(缓解症状缓解症状)维持治疗期维持治疗期(1年年)(预防复发预防复发)巩固治疗期巩固治疗期(4-9月月) (预防复燃预防复燃) 抑郁症的自杀危险评估抑郁症的自杀危险评估有自杀意念有自杀意念有自杀意念有自杀意念 60% 70% 60% 70%自杀行为自杀行为自杀行为自杀行为 10% 15% 10% 15%绝望程度与自杀关系密切绝望程度与自杀关系密切绝望程度与自杀关系密切绝望程度与自杀关系密切* *严重的丧失，无助感严重的丧失，无助感严重的丧失，无助感严重的丧失，无助感自杀的家族史和以往自杀未遂自杀的家族史和以往自杀未遂自杀的家族史和以往自杀未遂自杀的家族史和以往自杀未遂（* *童

40、慧琦、徐俊冕等童慧琦、徐俊冕等 19961996） 情感危机的预兆情感危机的预兆情感危机的预兆情感危机的预兆 心境变化心境变化心境变化心境变化 个性变化个性变化个性变化个性变化死亡想法死亡想法死亡想法死亡想法 分发重要的个人收藏分发重要的个人收藏分发重要的个人收藏分发重要的个人收藏 生活无价值感生活无价值感生活无价值感生活无价值感安排后事安排后事安排后事安排后事 哭泣求助哭泣求助哭泣求助哭泣求助突然无故停药突然无故停药突然无故停药突然无故停药随意超剂量用药随意超剂量用药随意超剂量用药随意超剂量用药行为举止反常行为举止反常行为举止反常行为举止反常病情加剧病情加剧病情加剧病情加剧美国国立心境障碍协

41、会提示： 告诫告诫患者家属，患者表现出以下任何预兆症患者家属，患者表现出以下任何预兆症状，请立即予以注意，并应视医学危急情况状，请立即予以注意，并应视医学危急情况 预防危机应采取的紧急措施预防危机应采取的紧急措施预防危机应采取的紧急措施预防危机应采取的紧急措施 认真对待认真对待认真对待认真对待 請其它人介入請其它人介入請其它人介入請其它人介入, , 与朋与朋与朋与朋 友和家人联系友和家人联系友和家人联系友和家人联系 表示关心表示关心表示关心表示关心 注意倾听注意倾听注意倾听注意倾听 直接询问直接询问直接询问直接询问 了解病人的感觉了解病人的感觉了解病人的感觉了解病人的感觉 反复安慰反复安慰反复

42、安慰反复安慰 不要保證替當事人守密不要保證替當事人守密不要保證替當事人守密不要保證替當事人守密 尽可能不要让病人独处尽可能不要让病人独处尽可能不要让病人独处尽可能不要让病人独处 去去精神科就诊，或与相精神科就诊，或与相精神科就诊，或与相精神科就诊，或与相 关的专业工作人员联系。关的专业工作人员联系。关的专业工作人员联系。关的专业工作人员联系。 收藏好潜在危险物品收藏好潜在危险物品收藏好潜在危险物品收藏好潜在危险物品 若医生建议，准备住院若医生建议，准备住院若医生建议，准备住院若医生建议，准备住院 根据美国国立心境障碍协会的要求，如果有人有情感危机时，需要采用以下步骤：对西酞普兰的用药体会对西酞

43、普兰的用药体会对西酞普兰的用药体会对西酞普兰的用药体会1. 1.适用于首诊的老年患者适用于首诊的老年患者适用于首诊的老年患者适用于首诊的老年患者2. 2.对对对对SSRISSRI及三环类抗抑郁剂副作用较明显的可直接改用西酞及三环类抗抑郁剂副作用较明显的可直接改用西酞及三环类抗抑郁剂副作用较明显的可直接改用西酞及三环类抗抑郁剂副作用较明显的可直接改用西酞普兰普兰普兰普兰3. 3.对酒精依赖患者对酒精依赖患者对酒精依赖患者对酒精依赖患者, ,帮助逐渐戒酒的同时使用西酞普兰较安帮助逐渐戒酒的同时使用西酞普兰较安帮助逐渐戒酒的同时使用西酞普兰较安帮助逐渐戒酒的同时使用西酞普兰较安全全全全4. 4.对其

44、他对其他对其他对其他SSRISSRI类引起性功能障碍的患者可改用西酞普兰类引起性功能障碍的患者可改用西酞普兰类引起性功能障碍的患者可改用西酞普兰类引起性功能障碍的患者可改用西酞普兰5. 5.西酞普兰对于综合医院合并躯体疾患抑郁患者西酞普兰对于综合医院合并躯体疾患抑郁患者西酞普兰对于综合医院合并躯体疾患抑郁患者西酞普兰对于综合医院合并躯体疾患抑郁患者, ,使用安全使用安全使用安全使用安全6. 6.对严重病人或药效不明显患者加至对严重病人或药效不明显患者加至对严重病人或药效不明显患者加至对严重病人或药效不明显患者加至4040mgmg用量，使用安全用量，使用安全用量，使用安全用量，使用安全7. 7.适合于长期使用，防止复发适合于长期使用，防止复发适合于长期使用，防止复发适合于长期使用，防止复发8. 8.无明显的镇静及激越作用无明显的镇静及激越作用无明显的镇静及激越作用无明显的镇静及激越作用 亲爱的朋友 “忧郁” 并不可怕 因为我们一起面对 它一定会害怕逃走的 多保重!祝您健康快乐! 微笑常在完完谢谢！谢谢！