临床输血与护理管理 临床输血 输血是一种重要的治疗措施，临床应用 已有百年的历史 支持性与代偿性的疗法 特定的情况下，无任何药物可替代 临床输血 一个复杂过程： 献血者血液采集、制备、检验、贮存 运 输（血站-----医院） 医院配血、取血 （输血科---病房） 病人（受血者）输注 每一个环节处理不当或发生差错，都会 给病人造成严重的损害，甚至引起死亡 临床输血 输血的安全性依赖于 血液 献血者血管 ? 受血者血管 全程质量全程质量 有效控制每个环节的工作质量：规范规范 安全输血的保证 输血相关法律法规 《医疗机构临床用血管理办法》 2012年8月1日 《临床输血技术规范》 2000年6月1日 《中华人民共和国献血法》 1998年10月1日 输血相关法律法规 卫生部2012年8月1日颁布实施 《医疗机构临床用血管理办法》 主要针对 医院的科学合理用血 临床医师输血适应症的掌握 提出了 更规范更高的要求 医院在临床输血中所需承担的法律责任 输血相关法律法规 卫生部2000年10月1日颁布实施 《临床输血技术规范》 输血护理有关的章节 第三章：受血者血样采集与送检（第12、13条） 第六章：发血（第24、25、26、27和28条） 第七章：输血（第29条、第30条至第36条） 临床输血护理管理 一、输血核对一、输血核对 （贯穿输血全过程） 须两名医护人员共同参与 输血核对: 血标本采集、送检前核对 取血时核对 血液输注前、中、后核对 核对内容: 患者姓名、床号、住院号、血型、 血袋号、血液数量、血液种类、 交叉试验结果、血液有效期及血液外观等。
核对正确无误后方可输血 临床输血护理管理 二、输血前管理 1.1.患者识别与输血标本采集患者识别与输血标本采集 据报道: 在美国，导致输血时产生致死性急性输血 反应的原因，几乎半数是由于输注了与患者 ABO 血型不配合的红细胞引起 这常常是由于患者身份或标本确认方面出现 了差错 患者识别在临床输血工作中尤为重要 临床输血护理管理 * 严格遵守一位护士一次只能为一位患者采 集交叉配血用的血标本的原则 采血前核对：叫姓名、看腕带等采血前核对：叫姓名、看腕带等 * 血标本需直接从静脉或动脉采集，原则上 不得从输液的静脉中抽取 采血后核对、贴（写）标签采血后核对、贴（写）标签 临床输血护理管理 * 输血的血样要求： ①必须确证来自患者，代表患者当前的免疫状态 (3天内的血标本，逾期需再输血时要重新抽 ) ②必须有正确的标签，其信息内容与输血申请单上内容一致 ③血标本无稀释、无污染和无溶血情况。
临床输血护理管理 血标本要能代表患者当前的免疫学状态 如果患者于24小时之前输注了红细胞，现在 又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行 交叉配血试验 原因：患者接受供者红细胞后受到免疫刺激，可 迅速产生针对供者红细胞的抗体 临床输血护理管理 为确保患者始终接受配合的血液，新鲜的血 标本非常必要 需反复输血的患者，不必每天采集血标本， 应每隔3天进行一次抗体筛选，随时了解是否有 新的不规则抗体产生 临床输血护理管理 2.采集血标本存在的风险采集血标本存在的风险 ①未认真核对受血者身份（找错人） ②采错血标本 （一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中） 临床输血护理管理 ③采血标本的方法错误 （从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释） ④血标本量少、溶血 ⑤血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等 临床输血护理管理 3.加强质量监控，规避风险加强质量监控，规避风险 ①制订相关的管理制度和操作流程，严格执行。
②给每位患者配戴腕环或腕带，腕带上有患者重 要信息防止血标本张冠李戴的最有效的方法） ③采集血标本之前需仔细核对《申请单》与患者 腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本 临床输血护理管理 ④采集血标本时呼唤患者姓名 （核对床号和床头卡不足为据） ⑤采血后必须在离开床边之前在试管上贴上标签 ⑥如确需从补液的静脉中抽血时，先用注用生理盐水冲注输液管道，抽 5ml血液弃去，再抽取血标本 临床输血护理管理 三、输血过程管理三、输血过程管理 1.输血需注意的问题 ⑴输血速度： 输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前 15min要慢以2ml/min为宜，严密观病情变化，若 无不良反应，再根据患者情况调整速度 临床输血护理管理 ①一般情况下成人输血速度为 40～60滴/分，儿 童酌减 ②年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速 度一般10～20滴/分；新生儿8～10滴/分 ③急性大出血患者需快速输血时，成人输血速度 可达50～100ml/min 临床输血护理管理 ⑵输血时限： ? 取回的血液应尽快输注，不得自行贮存。
? 一旦离开了正确的贮存条件，血液制品即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险 ? 常温下1袋血须在3～4h内输完，如室温 高，可适当加快滴速，防止血液成分变质或损耗 临床输血护理管理 血液成分有各自最适合的保存条件 从血液采出到输入患者体内的各个工作环节 应尽可能满足这些条件冷链的保持） 如血液在8℃以上时间过长，会使保存液中 的葡萄糖消耗速度过快，导致溶血，也可使被污 染的细菌繁殖增快 一般认为血液离开冰箱的时间不得超过 30分钟 临床输血护理管理 输血的时间限制输血的时间限制 血液品种（每袋）离开冰箱开始输注 输注结束 全血、红细胞悬液 30分钟以内 4小时以内 浓缩或机采血小板 立即 20分钟以内 新鲜冰冻血浆 30分钟以内 20分钟以内 临床输血护理管理 ⑶血液加温： 通常,冷藏血不可随意加温 当血液离开冰箱，只需 30分钟即可使一单位 血液的温度上升到10℃。
一般情况下血液输注前很少需要加温 临床输血护理管理 研究表明: 当血液输注速度大于 100ml每分钟时，血液 温度低可导致心脏骤停，需要给血液加温 只能使用医用“输血输液加温器”，不能随意 直接血袋及输血管道加温 没有证据表明在输注速度不快的情况下，血 液的加温会给患者带来好处 给患者保温比给血液加温更重要给患者保温比给血液加温更重要 临床输血护理管理 最常需要进行血液加温的情况： ? 大量快速输血 成人：大于50ml/kg.h) 儿童：大于15ml/kg.h) ? 婴儿换血 ? 患者体内存在具有临床意义的冷凝集素 临床输血护理管理 ⑷加压输血： 如果输血速度不能满足抢救需要，又不具备 建立更多通道，可以进行加压输血，但应采用专 门设计的加压输血器或血泵 一般不主张通过对血袋加压提高输血速度 临床输血护理管理 红细胞制品在保存中可形成微聚体。
微聚体：直径20~120um（血小板、白细胞、细胞 碎片、变性蛋白及纤维蛋白等） ACD抗凝的全血，采血24h开始形成微聚体， 贮存8~1 0天后，血液中微聚体明显增多 常规的标准输血器滤网孔径为 170um，微聚体可 通过滤网孔进入肺循环并可在肺微血管发生栓塞 临床输血护理管理 对血袋加压可使微聚体通过输血滤器输入患 者体内的数量增加 大量微聚体的输入可广泛阻塞患者肺毛细 血管, 导致肺功能受损—输血相关肺微血管栓塞 临床输血护理管理 ⑸严禁将药物加入血液中 如需稀释只能用静脉注射用生理盐水 药物加入血液，不仅改变血液的 pH、离子浓 度或渗透压，使血液的成分变性，甚至发生溶 血，而且药物本身也可能发生化学反应导致药物 失效 临床输血护理管理 ⑹ * 输血前后均需用静脉注射用生理盐水冲洗输血器 * 同一输血器连续使用 5h以上应更换，如输 血时间过长，部分血液成分在过滤器粘附沉淀， 影响滴速；有可能繁殖细菌、细胞破坏、纤维蛋 白析出可诱发DIC、输血不良反应。
*同时需输多品种血液时，应先输注血小板血、冷沉淀，其次为红细胞、血浆等 临床输血护理管理 2.血液输注前 (需向患者做好解释与沟通 ) * 严格遵守一位护士一次只能为一位患者进行 输血的原则 床边的身份确认是防止输错血的重要步骤床边的身份确认是防止输错血的重要步骤 输血的动作要轻而稳，血袋轻拿轻放，不宜震荡，以免破坏红细胞引起溶血 临床输血护理管理 3.血液输注中 输血患者的观察 监测指标：一般情况、体温、脉搏、呼吸、血压等 输血开始前，应有生命体征的基础记录 监测时段： 输血开始时间， ★ 输血开始后15分钟， 输血过程中每小时， 输血结束时间 （重点放在输血开始后的最初 15分钟） 临床输血护理管理 严重输血不良反应最常发生于输血开始后 的15分钟 对输注其他单位的血液开始后的 15分钟，均 要对患者严密观察，此后至少每小时要观察一 次，直到输血完毕。
将观察情况记录在病历档案中 ? 所有血液成分都可发生输血反应，对输注新 鲜冰冻血浆、冷沉淀和浓缩血小板的患者进行同 样的监测也十分重要 临床输血护理管理 4.血液输注后 填写输血相关记录入病历 输血完毕拔针后，用无菌棉球或创可贴压迫针孔止血，嘱患者 24h内不得洗涤针孔处 输血后核对，血袋置入专用密闭容器，由专人收集送回输血科保存（ 24h） 血袋按《医疗废物管理规程》相关规定处理 临床输血护理管理 四、不同血液成分输注的护理 1.红细胞： 悬浮红细胞 洗涤红细胞 悬浮红细胞 保存：4±2℃，可保存35天 常温下1U红细胞最迟不得超过 4h输注完毕 临床输血护理管理 洗涤红细胞 保存：制备后尽快输注，4℃下保存不得超过 24h 开放式制备本制品应在 6h内输用因故 未能及时输用只能在4℃下保存，不超过 24h。
封闭式四联袋盐水洗涤制备的本制品，也 应在洗涤后24h内用于临床 生理盐水不能给红细胞提供营养物质，不宜保存 临床输血护理管理 2.血小板：手工制备血小板 单采血小板（机采） 一般情况下同型（ABO、Rh）输注， 紧急情况下可异型输入，不必做交叉配血试验 ? 手工制备血小板需要交叉配血 保存： 22-24℃ 不停的水平式振荡，可保存 5天 临床输血护理管理 ? 以患者能耐受的最快速度输注，一般为 80-100滴/min，1个治疗量单采血小板输注时间不超过20min ? 输注完毕后，应用注射用生理盐水冲洗血袋及输血器 ? 输注速度快，护士要全程严密观察，以便及时发现并处理可能发生的输血不良反应 ? 血小板不可冷藏，在传递及输注过程中要注意保温，尤其在冬季更应注意 临床输血护理管理 3.血浆: 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 淡黄色半透明液体，如颜色异常或有凝块或 较多气泡不能输用。
除含有血小板外，几乎含有全部凝血因子 同型输注，特殊情况下可 ABO血型相容输注， 不需要做交叉配血试验 ?RhD阴性患者可输注RhD阳性血浆 临床输血护理管理 保存：融化后应尽快输入，因故未能及时输用的 在4℃下保存不超过 24h，不可再冰冻 一般200ml血浆在20min内输完（以患者可耐 受为准），以便迅速达到一个止血水平，避免血 浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性 临床输血护理管理 5.冷沉淀 融化后为澄清或略带乳白色的溶液，有微量 细小的蛋白颗粒含Ⅷ因子和纤维蛋白原等 ABO同型或相容输注，不必做交叉配血试验 保存：融化后必须尽快输用（ 2h内）因故未能及时输用，不宜再冻存 * 融化时的温度超过37℃或室温下放置过久均可使因子Ⅷ活性丧失 临床输血护理管理 需大量输注冷沉淀时，护士不能离开病人， 及时更换待输注的冷沉淀，密切观察不良反应， 尤其是心功能不全的病人，防止急性肺水肿 新生儿或早产儿输用时最好同型血输注。
临床输血护理管理 五、输血不良反应的识别 常见的输血反应：非溶血性发热反应 过敏反应 急性溶血输血反应 细菌污染 输血相关性急性肺损伤 传播感染性疾病等 输血并发症：循环超负荷 出血倾向、酸碱平衡失调等 临床输血护理管理 1 1、非溶血性发热反应、非溶血性发热反应 输血中或输血后1-2h,体温升高≥1℃, 不能用 其他原因解释的发热反应 引发原因：白细胞抗体 症状：发热，先有发冷或寒战，体温39℃ -40℃ 伴有皮肤潮红、头痛，血压无变化 症状持续少则十几分钟，多则 1-2h后缓解， 通常不会超过8～10h常呈自限性 若发热持续18～24h或更长,应考虑其它原因所致 临床输血护理管理 2 2、过敏性输血反应、过敏性输血反应 输注血浆和含有血浆成分而引起的一种变态 反应 引发原因：血浆蛋白抗体、 IgA 抗体 主要表现:皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。
严重过敏反应特点: 输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主 要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色 潮红、 神志不清、休克等症状 临床输血护理管理 3 3、急性溶血性输血反应、急性溶血性输血反应 引发原因：输入异型血所致（ ABO血型不合） 典型症状: 输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等 ,可致死亡 麻醉中的手术患者唯一的早期征象 : 伤口渗血和低血压 临床输血护理管理 4 4、细菌性输血反应、细菌性输血反应 血液被细菌污染造成的严重输血反应 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起类似 发热反应的症状 多数是毒性大的致病菌，即使输入 10～20ml， 也可立刻发生休克 库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌， 其内毒素所致的休克，可出现 Hb尿和急性肾衰 临床输血护理管理 5 5、输血相关性急性肺损伤、输血相关性急性肺损伤 输入的血液中含有受者白细胞抗原相应的 HLA 抗体或粒细胞特异性抗体而导致与左心衰竭无关 的急性肺水肿症状和体征。
病因: 白细胞、血小板抗体导致的免疫反应， 输血后出现的非心源性肺水肿 表现: 低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体 临床输血护理管理 6、传染性疾病传染性疾病 输异体血主要是传播肝炎、 HIV和梅毒，核 酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率但 迄今为止，疟疾、SARS等症仍无法监测 临床输血护理管理 7 7、、输血并发症---循环超负荷 心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太 快，因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿 表现: 剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫 痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死 临床输血护理管理 8 8、、---出血倾向出血倾向 大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺 乏，导致凝血异常 表现：手术创面或伤口渗血不止，皮肤粘膜出血、 内脏器官出血 实验室：血小板减少；出血时间和凝血酶原时间延长 治疗：补充血小板和凝血因子（血浆、冷沉淀、血小板和纤维蛋白原） 临床输血护理管理 9 9、电解质及酸碱平衡失调、电解质及酸碱平衡失调 库存血保存时间越长，血浆酸性和钾离子 浓度越高。
大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体 代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正 血清钾高的患者，容易发生高钾血症 输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影 响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可 引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低 临床输血护理管理 六、输血反应处理原则输血反应处理原则 1、识别输血反应： 输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前 15分钟要慢，并严密观察病情变化，一旦出现异常情况应立即报告医师处理 临床输血护理管理 2、发生输血反应时 ① 若为一般性过敏反应、发热反应者，可减慢 输血速度或停止输血，经对症处理后情况好转者 可根据医嘱继续输血，注意严密观察； ② 如怀疑为溶血等严重输血反应时，立即停止 输血，更换输血皮管，改输生理盐水 临床输血护理管理 ③立即报告医师和输血科，进行积极抢救治疗， 同时进行必要的核对、检查，封存血袋及输血 器，并抽取患者血样一同送输血科检验 ④及时如实记录患者生命体征、一般情况和抢救过程并跟踪患者病情变化和各项检验结果 临床输血护理管理 ⑤填写输血不良反应反馈单，回报输血科。
反应严重者需上报医院不良反应事件 ⑥做好患者及家属解释安慰工作，如患者、家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存，必要时送检 ⑦科室护士长应对输液反应进行分析，共同查找原因，落实改进措施 临床输血护理管理 3、输血反应防范 ① 严格双人床边核对, 将血液轻轻混匀后（严禁加热与剧烈震荡），严格按照无菌操作技术将血制品用标准输血器输给患者 ②输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注多袋输注者，中间用生理盐水冲净输血器后，再输注另外一袋血液 临床输血护理管理 ③输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前 15分钟要慢，严密观察病情变化 ④血液为特殊制品，不能保存在临床科室，血液出库30分钟不能退回血液一经开封，不能退换 谢谢！ 。