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1、病例讨论20162016级规培生级规培生 乔伊云乔伊云带教老师带教老师 高燕华高燕华患者基本信息陈陈*，女，女，3535岁岁20162016年年8 8月月因因稽稽留留流流产产行行无无痛痛人人流流术术，至至1010月月月月经经仍仍未未来来，B B超超提提示示宫宫腔腔内内积积液液，宫宫腔腔下下段段及及宫宫颈颈管管闭闭合合，遂遂门门诊诊行行宫宫腔腔粘粘连连分分离离术术，1212月月月月经经仍仍未未来来潮潮，血血HCG12.41mIU/mlHCG12.41mIU/ml，B B超提示宫腔异常回声，血流丰富。超提示宫腔异常回声，血流丰富。生生育育史史：1010年年前前顺顺产产一一女女婴婴，3 3年年前前因
2、因羊羊水水过过少少剖剖宫宫产一女婴。产一女婴。查体均未见明显异常。查体均未见明显异常。门诊以门诊以“停经待查，宫腔残留？宫腔粘连？停经待查，宫腔残留？宫腔粘连？”收入院收入院患者入院治疗1212月月2929日日局局麻麻下下行行宫宫腔腔镜镜检检查查，宫宫腔腔左左后后壁壁可可见见4 43cm3cm机机化化陈陈旧旧性性组组织织，表表面面血血运运丰丰富富，行行刮刮宫宫术术，送送病病检检，出出血血较较多多，给给予予缩缩宫宫素素至至出出血减少，手术结束。血减少，手术结束。病病理理回回报报：（宫宫腔腔）出出血血、坏坏死死物物见见机机化化退退变变之绒毛，并见蜕膜组织。之绒毛，并见蜕膜组织。多次复查血多次复查血
3、HCGHCG，仍在，仍在7-8mIU/ml7-8mIU/ml。超声声像图超声声像图超声声像图超声声像图超声报告超声所见超声所见子子宫宫体体大大小小6.75.34.9cm6.75.34.9cm，后后位位，形形态态正正常常，轮轮廓廓规规整整，宫壁回声均匀。宫壁回声均匀。宫宫腔腔内内显显示示范范围围约约3.93.5cm3.93.5cm异异常常回回声声区区，达达宫宫底底浆浆膜膜层层，内内呈呈“蜂蜂窝窝”状状，CDFICDFI显显示示其其内内可可见见丰丰富富血血流流信信号号，PWPW录录得得动动静静脉血流频谱，脉血流频谱，RI 0.35RI 0.35。双附件区未见明显异常回声。双附件区未见明显异常回声。
4、 超声提示超声提示 宫腔内异常回声区，血流丰富，考虑动静脉瘘，请结合临床。宫腔内异常回声区，血流丰富，考虑动静脉瘘，请结合临床。子宫动静脉瘘定定义义：子子宫宫动动静静脉脉瘘瘘是是指指子子宫宫动动脉脉与与静静脉脉之之间间存存在在异异常常通通道道，子子宫宫动动脉脉血血流流之之间间进进入入子子宫宫静静脉脉，多多发发生生于于宫内较小的动静脉分支。宫内较小的动静脉分支。病因：病因：分先天性和后天性。分先天性和后天性。 先天性为胚胎期原始血管结构发育异常所致。先天性为胚胎期原始血管结构发育异常所致。 后后天天性性主主要要与与创创伤伤（手手术术、分分娩娩、流流产产、刮刮宫宫等等）、感感染染、肿肿瘤瘤（子子宫
5、宫内内膜膜癌癌、滋滋养养细细胞胞肿肿瘤瘤）等等因素有关。因素有关。临临床床表表现现：无无痛痛性性大大量量阴阴道道出出血血，出出血血常常呈呈“开开关关式式”，即即突突发发突突止止，一一般般动动静静脉脉瘘瘘破破裂裂出出现现在在子子宫宫内内膜膜脱落时。脱落时。子宫动静脉瘘超声表现：超声表现：二二维维：肌肌层层内内为为迂迂曲曲管管状状无无回回声声，内内可可见见细细密密弱弱光光点点流流动，也可表现为蜂窝状囊实性回声或网格状无回声区。动，也可表现为蜂窝状囊实性回声或网格状无回声区。彩彩色色多多普普勒勒：血血流流信信号号丰丰富富，为为红红蓝蓝混混合合或或五五彩彩镶镶嵌嵌状状，可可探探及及高高速速低低阻阻型型
6、动动脉脉频频谱谱及及静静脉脉频频谱谱，收收缩缩期期峰峰值值血血流速度（流速度（PSVPSV）35-102cm/s35-102cm/s，阻力指数（，阻力指数（RIRI）0.3-0.50.3-0.5。盆腔血管造影盆腔血管造影为诊断子宫动静脉瘘的为诊断子宫动静脉瘘的金标准金标准。鉴别诊断宫腔残留超声表现：超声表现：宫宫腔腔内内不不规规则则不不均均回回声声团团，可可伴伴有有低低至至无无回回声声等等积积液液或或积积血血样样回回声声，CDFICDFI显显示示少少许许点点状状血血流流信号。信号。鉴别诊断子宫肌层囊肿（肌瘤囊性变）超声表现：超声表现：子子宫宫肌肌层层内内囊囊性性肿肿块块，边边界界清清，内内为为
7、液液性性暗暗区区，周周围围可可见见正正常常肌肌层层回回声声，CDFICDFI囊囊内内及及囊囊壁壁上上无无明明显血流信号。显血流信号。鉴别诊断完全性葡萄胎超声表现：超声表现：子子宫宫增增大大，肌肌壁壁清清晰晰，宫宫腔腔内内充充满满蜂蜂窝窝状状结结构构，CDFICDFI宫宫壁壁血血流流丰丰富富。双双侧侧附附件件可可见见黄黄素化囊肿。素化囊肿。鉴别诊断完全性葡萄胎临床表现：临床表现：停停经经，阴阴道道出出血血，偶偶有有少少量量水水泡泡状状物物排排出出，子子宫宫异异常常增增大，血大，血HCGHCG升高。升高。治疗：治疗：清清宫宫，并并在在术术后后复复查血查血HCGHCG。鉴别诊断恶性葡萄胎超声表现：超
8、声表现：子子宫宫复复旧旧欠欠佳佳，病病灶灶区区见见丰丰富富的的滋滋养养层层血血流流，子子宫宫动动脉脉及及病病灶灶处处血血流流阻阻力力指指数数均均降降低低，有有时时亦可见动静脉瘘频谱。亦可见动静脉瘘频谱。临床表现：临床表现：葡葡萄萄胎胎排排出出半半年年内内又又出出现现不不规规则则阴阴道道出出血血，子子宫大而软，血宫大而软，血HCGHCG反弹。反弹。鉴别诊断绒癌超声表现：超声表现：病灶区丰富血流信号。病灶区丰富血流信号。临床诊断：临床诊断：葡葡萄萄胎胎排排出出后后一一年年后后或或者者流流产产、足足月月产产后后出出现现阴阴道道不不规规则则出出血血，血血HCGHCG反弹增高。反弹增高。鉴别诊断胎盘部位
9、滋养细胞肿瘤PSTT超声表现：超声表现：子子宫宫增增大大，宫宫内内病病灶灶回回声声略略强强，疏疏松松含含多多个个暗暗区区，有有一一定定边边界界，血血流流丰丰富富，为为滋滋养养层层血流频谱，血流频谱，RIRI减低。减低。鉴别诊断胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT临床表现：临床表现：发发生生于于葡葡萄萄胎胎后后、流流产产或或足足月月产产后后，阴阴道道不不规规则则出出血血，子子宫宫增增大大而而软软，血血HCGHCG值值低低。诊诊刮刮镜镜检检为为中中间间型型滋滋养养细细胞胞。免免疫疫组组化化胎胎盘盘泌乳素高表达。泌乳素高表达。经过三次刮宫，两次放疗后，子宫及病灶明显缩小，血流减少，血HCG减低。鉴别诊断囊腺
10、型子宫内膜过度增生超声表现：超声表现：子子宫宫内内膜膜增增厚厚，内内可可见见散散在在小小囊囊样样或或筛筛孔孔状状无无回回声声暗暗区区，可可整整齐齐排排列列，也也可可呈呈“蜂蜂窝窝”状状，与与子子 宫宫 肌肌 层层 分分 界界 清清 晰晰 。CDFICDFI显显示示内内膜膜内内有有条条状状血血流流信信号号，PWPW录录得得中中等等阻阻力力频频谱谱，RIRI在在0.500.50左左右。右。鉴别诊断子宫内膜癌超声表现：超声表现：子子宫宫增增大大，子子宫宫内内膜膜增增厚厚，回回声声不不均均，累累及及肌肌层层时时可可与与肌肌层层分分界界不不清清，累累及及宫宫颈颈时时可可出出现现宫宫颈颈肥肥大大或或变变形
11、形，宫宫颈颈回回声声增增强强杂杂乱乱。CDFICDFI显显示示宫宫内内膜膜内内或或基基底底部部可可根根据据侵侵犯犯程程度度显显示示血血供供丰丰富富程程度度。PWPW录录得得低低阻阻力力血血流流频频谱谱，RIRI低低于于0.400.40以以下。下。患者后续治疗20172017年年1 1月月8 8日日，局局麻麻下下行行双双侧侧子子宫宫动动脉脉介介入入栓栓塞塞术术，1 1月月9 9日日行行宫宫腔腔镜镜检检查查+ +清清宫宫术术，于于宫宫腔腔左左上部夹出上部夹出2 22 23cm3cm紫蓝色病灶，送病检。紫蓝色病灶，送病检。病理结果：未出。病理结果：未出。但但有有文文献献表表明明，病病理理检检查查为为阴阴性性也也并并不不能能排排除除动静脉瘘的存在。动静脉瘘的存在。治疗子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术是目前最常用的有效治疗方法。是目前最常用的有效治疗方法。子宫切除术。子宫切除术。压迫止血。压迫止血。髂内动脉结扎。髂内动脉结扎。药药物物（雌雌激激素素修修复复内内膜膜，肌肌注注麦麦角角新新碱碱等等宫宫缩缩治疗）。治疗）。谢谢！谢谢！
