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1、手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进（解读）（解读） 尹润彬尹润彬 2018-6-71手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件定期手术医师能力评价与再授权的机制患者病情评估、手术风险评估制度、术前讨论制度根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案 （）（围手术期管理制度）知情同意制度重大手术报告审批制度急诊手术管理的相关制度与流程手术预防性抗菌药物临床应用的制度按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录手术离体组织（肿瘤）病理学检查规定与流程制定患者术后医疗、护理和其他服务计划术后并发症的风险评估和预防措施质量与安全管理小组非计划再次手术4.6.8.3 （）
2、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组手术相关管理制度手术相关管理制度24.6.1: 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制3有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件【C】解读：手术医师资格分级授权管理制度与程序（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师解读：科室能执行手术分级授权管理制度，责任落实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的名单4（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 解读：严禁超手术权限手术，每年总结每位手术医师的手
3、术完成质量，需单制表（3）手术医师知晓率100% 解读：需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录解读：二、三级手术目录（已完成）有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件5【B】符合C，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理解读：医务科实行动态监管了解手术科室执行情况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际能力不相符等【A】符合B，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例 解读：严格控制，不间断抽查(麻醉科协助）有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文
4、件6有定期手术医师能力评价与再授权机制 【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实解读：医院有2年一次的手术医师能力评价与再授权的制度与程序2.手术医师知晓率100%解读：(闭卷?)考试了解再授权的年限、资格、审批程序等。【B】符合C，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。解读：医务科提供材料，包括业务能力评价资料、职称资料、资格准入资料等(手术医师定期能力评价与再授权表手术医师定期能力评价与再授权表 )【A】符合B，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。解读：内网公开手术权限，手术医师权限变更及时更改。74.6.2:4.6.2: 实行患者病情评估与术前
5、讨论实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中记录在病历中8有患者病情评估与术前讨论制度【C】1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估解读：2、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围解读：执行病情评估制度（2）手术风险评估解读：手术风险评估制度与流程（3）术前准备解读：围手术期制度9（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊
6、解读：知情告知书、替代治疗方案（5）明确是否需要分次完成手术等 解读：分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风险、医疗费用等3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。解读：术前72小时完成术前讨论解读：医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料10【B】符合C，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存在问题、整改措施（院科两级落实）【A】符合B，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效解读：院科两级有整改资料，且能体现质量改进11【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析
7、、反馈和整改措施解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进行监管 【A】符合B，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现124.6.2.2: 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案.（）13【C】解读：术者根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，为每位患者制定手术方案，体现在术前查看病人病程记录中2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称，可能出现的问题与对策等解读：术前病程记录内容需完善解读：怎么写的怎么准备14 【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 解读：医务科、质控科不定期抽查手术
8、科室进行监管 【A】符合B，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效 解读：医务科、质控科档案资料体现154.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，及其它可选择的诊疗方法等16在患者手术前履行知情同意【C】解读：知情同意管理制度与程序（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中解读：手术知情同意制度，体现在术前病程记录（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书解读：高值耗材的使用知情同意、替代方案17（3）肿瘤手术应以病理
9、诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患者方同意并签署知情同意书解读：体现在手术同意书、快速活检同意书中。如与临床诊断不符合，术中再次与患者家属沟通并签同意书（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等解读：体现在输血同意书中,并签字,交代术前不同的备血方式2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录解读：手术知情同意制度体现时限要求手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。解读：体现在手术同意书中184、对临床科室手术医师进行相关教育与培训
10、解读：组织培训实施考核【B】符合C，并1.针对不同患者，采取通俗易懂得的方式，确保知情同意的效果。解读：体现在病例中2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科实施不定期监管。【A】符合B，并1、患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。解读：体现在病例中，“我已对手术风险与对策充分了解”等2、知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。解读：体现在监管资料当中。194.6.4: 医院建立重大手术报告审核批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全20有重大手术报告审批制度 【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程解读:重大急诊手术报告审批
11、管理的制度与流程分开流程解读：制定重大、疑难手术目录(医务科定）解读：进行相关制度与流程的教育与培训4.相关人员知晓上述制度与流程解读：闭卷考试【B】符合C，并职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。解读：履行职责，选一定科室参加术前讨论，并留有记录。【A】符合B，并审批资料完整，无违规案例。21有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。解读：急诊手术管理的相关制度与流程2.对相关人员进行教育与培训。解读：对手术科室进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。解读：进行考试。【B】符合C，并1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。解读：急诊手
12、术绿色通道的保障措施和协调机制2.职能部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施解读：履行监管职责。A】符合B，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。解读：急诊手术多部门协调机制22： 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范23【C】1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作解读：执行外科手术部位感染预防与控制措施2、根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范解读：制定 手术预防性
13、抗菌药物应用管理制度解读：对上述两制度实行培训4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。解读：实行考试及不间断抽查手术科室执行情况24【B】符合C，并1.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。解读：控制指标2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：对控制指标实行监管(质控科有监管）【A】符合B，并手术预防性抗菌药使用符合相关规范解读：严格执行抗生素使用原则25 ： 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断26按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录 【C】1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记
14、录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）解读：体现在病历记录中解读：体现在病程记录中解读：质控科实行培训【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：质控科实行监控并整改【A】符合B，并手术记录和病程记录及时、完整、合格率100%解读：体现在质控资料当中 27手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术手诊断，并记录 【C】对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。解读：手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程2、手术室有具体措施保障规定与程序的执行解读：手术室制定具体措施保障规定与程序3、相关人员知晓上述制度及流程解读：对手术科室及手术室实行培训考核28
15、【B】符合C，并1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录解读：（1).病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的 追踪与讨论的规定与程序 (2)对每例患者留有记录并分析（病理科）2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科（质控科？）定期实行监管3.肿瘤手术切除组织送检率100%解读：体现在病历记录中【A】符合B，并手术离体组织送检率100%解读：尽量送病理科29制定患者术后医疗、护理和其他服务计划 【C】解读：围手术期管理制度 已有相关流程（1）术后医嘱必须由手术医师或术者授权委托医师开具解读：体现在病历
16、当中（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中解读：体现在术后病程记录当中（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案解读：术后病情评估、后续治疗，体现在病程记录当中 30（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉填痛药品按国家有关规定执行解读：合理规范治疗2.相关人员知晓上述制度与流程解读：对手术科室实行培训【B】符合C，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科、质控科、药剂科实行监管【A】符合B，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。解读：术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划 31手术后并发症
17、的风险评估和预防措施到位【C】解读：各科室医务人员对各科常见手术术后并发症熟悉解读：各科制定预防措施3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防深静脉栓塞、肺栓塞的常规与措施解读：对术后常见并发症有预防及救治措施32【B】符全C，并职能部门履行监管职责，并有分析，反馈和整改措解读：医务科实施监管【A】符合B，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，述后并发症预防有效，并发症降低解读：医务科、各手术科室对重大手术并发症的案例有分析报告 手术后并发症的风险评估和预防措施到位334.6.8: 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核
18、心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立非计划再次手术与手术并发症监测、原因分析、反馈、改进、控制体系34由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录 【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理解读：科室成立医疗质量与安全管理小组2.有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范解读：落实医疗质量与安全管理的核心制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范353.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录解读：科室医疗质量与安全管理记录本体现4.定期
19、开展手术质量评价。解读：各科室制定手术质量评价标准5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理，评价的重点内容解读：做成控制指标6.进行质量与安全管理培训与教育解读：医务科、质控科负责培训36【B】符合C，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、有整改措施解读：体现在医疗质量与安全管理记录本2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈解读：医务科、质控科履行监管【A】符合B，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效解读：体现在监管中有成效 37医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录 【C】1.医院对手术科室有
20、明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数（2）手术后并发症例数（3）手术后感染例数（按手术风险评估表的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用（5）单病种过程（核心）质量管理的病种解读：制定控制指标382.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平解读：数据体现在曲线图上【B】符合C，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施解读：分析趋势、制定改进措施【A】符合B，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势解读：持续上进措施39有非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（） 【C】1.有非计划再次手术相关管理制度与流程。解读：非计划再次手术相关管理制度与流程2.将控制非计划再次手术作为对手术科室质量评价的重要指标解读：制定控制指标3.把非计划再次手术指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。解读：指标做到手术医师评价当中4.对临床手术科室医师与护士培训解读：医务科负责培训 40【B】符合C，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改解读：质控科履行监管【A】符合B，并有效控制“非计划再次手术”，体现持续改进成效解读：体现在监管中有成效，数据呈下降趋势 4142
