第八篇第二章糖尿病

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1、第八篇第二章糖尿病1 1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症, ,糖尿病的诊糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则断、鉴别诊断及治疗原则2 2掌握口服降糖药和胰岛素的使用掌握口服降糖药和胰岛素的使用3. 3. 掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则诊断依据和治疗原则4 4熟悉糖尿病的病因、发病机制熟悉糖尿病的病因、发病机制5 5了解糖尿病的分类了解糖尿病的分类6 6了解长期良好控制糖尿病的重要意义了解长期良好控制糖尿病的重要意义讲授目的和要求讲授主要内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准

2、鉴别诊断治疗概 述n由多种病因引起的、以由多种病因引起的、以慢性高血糖慢性高血糖为特征的代谢性为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或疾病。由于胰岛素分泌或/ /和作用缺陷（胰岛素抵抗）和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等，导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常代谢异常。n急性并发症急性并发症n慢性并发症慢性并发症三三其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病1.细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病）线粒体基因突变糖尿病2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）胰岛素作

3、用遗传性缺陷（基因异常）3.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病4.内分泌疾病内分泌疾病5.药物或化学品所致糖尿病药物或化学品所致糖尿病6.感染感染7.不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体8.其他其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征可能与糖尿病相关的遗传性综合征 糖尿病分类 糖尿病病因学分类（糖尿病病因学分类（19971997年，年，ADAADA建议）建议） 一、一、1 1型糖尿病（型糖尿病（B B细胞破坏，胰岛素绝对不足）细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1. 1.自身自身免疫介导（急发型、缓发型）免疫介导（急发型、缓发型） 2. 2.特发性特发性 二、二、 型糖尿病

4、（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）nMODY 1 MODY 1 肝细胞核因子（肝细胞核因子（HNFHNF- -4)44)4基因突变基因突变nMODY 2 MODY 2 葡萄糖激酶基因突变葡萄糖激酶基因突变nMODY 3 HNF-1MODY 3 HNF-1基因突变基因突变nMODY 4 MODY 4 胰岛素增强子因子胰岛素增强子因子1 1基因突变基因突变nMODY 5 HNF-1 MODY 5 HNF-1 基因突变基因突变 青年人中的成年发病型糖尿病（青年人中的成年发病型糖尿病（MODYMODY）的特点：的特点： （1 1）常染色体显性遗传）常染色体显性遗传 （

5、2 2）起病早，至少一个成员起病年龄）起病早，至少一个成员起病年龄25200g/min,AER200g/min,即即 尿尿 白白 蛋蛋 白白 排排 出出 量量300mg/24h,300mg/24h,相相当当于于尿尿蛋蛋白白总总量量0.5g/24h,0.5g/24h,肾肾小小球球滤滤过过率率（GFRGFR）下下降，降，可伴有可伴有浮肿和高血压浮肿和高血压，肾功能逐渐减退，肾功能逐渐减退 期期 尿尿毒毒症症，多多数数肾肾单单位位闭闭锁锁，UAERUAER降降低低，血血肌肌酐酐升升高高，血血压压升高升高测定即时尿标本的白蛋白肌酐比率.正常，.微量白蛋白尿，.大量白蛋白尿，2.2.糖尿病性视网膜病变糖

6、尿病性视网膜病变视网膜改变可分为六期视网膜改变可分为六期期期微血管瘤，微血管瘤，小小出血出血点点期期微血管瘤，出血并有硬性渗出微血管瘤，出血并有硬性渗出期期出现棉絮状软性渗出出现棉絮状软性渗出以上以上期期为背景性视网膜病变为背景性视网膜病变期期新生血管形成，玻璃体出血新生血管形成，玻璃体出血期期纤维血管增殖，玻璃体纤维血管增殖，玻璃体机化物形成机化物形成期期牵拉性牵拉性视网膜脱离，失明视网膜脱离，失明以上以上期期期期为增殖性视网膜病变（）为增殖性视网膜病变（）当出现时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。当出现时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。3.3.其他其他 糖尿病性心肌病糖尿病性心肌病单纯型 I期微

7、微血管血管瘤瘤出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出单纯型 期单纯型 期黄白色黄白色棉絮棉絮样样软软性渗出性渗出增殖型 、期新生血管新生血管玻璃玻璃体体出血出血纤纤維增殖維增殖黃斑水黃斑水肿肿增殖型 、期新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視視网网膜脫膜脫离离（三）糖尿病神经病变（三）糖尿病神经病变 (1) (1) 周围神经病变周围神经病变 感觉神经感觉神经：肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、：肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛疼痛 运动神经运动神经：肌力减弱甚至肌萎缩和瘫痪：肌力减弱甚至肌萎缩和瘫痪 (2) (2) 自主神经病变自主神经病变 胃肠胃肠 心血管心血管 泌尿生殖泌尿生殖 排汗异常排汗异

8、常（四）眼的其他病变（四）眼的其他病变 白内障、白内障、视网膜视网膜黄斑病、青光眼、屈光改变、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等虹膜睫状体病变等（五）糖尿病足（五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，外伤等因素，轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝；重者可发凉、胼胝；重者可引起足部疼痛、皮肤溃疡、引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽肢端坏疽 实验室检查一、尿糖测定一、尿糖测定（葡萄糖氧化酶法）（葡萄糖氧化酶法）二、血葡萄糖（血糖）测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验（

9、）（）四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白A和糖化血浆白蛋白测定和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和五、血浆胰岛素和C肽测定肽测定六、其他六、其他血脂血脂 蛋白尿、尿白蛋白、蛋白尿、尿白蛋白、BUN BUN 、CrCr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压高渗性昏迷：血渗透压一、尿糖测定一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三、葡萄糖耐量试验三、葡萄糖耐量试验(OGTT(OGTT

10、和和IVGTT)IVGTT) OGTT OGTT 75g75g无无水水葡葡萄萄糖糖溶溶于于250250300ml300ml水水中中，5 5分分钟钟内内饮饮完，完，2 2小时后再测血糖小时后再测血糖（）（） 儿童儿童1.75g/kg,1.75g/kg,总量不超过总量不超过75g75g四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白A A1 1(GHbA(GHbA1 1) )和糖化血浆和糖化血浆 白蛋白测定白蛋白测定 GHbAGHbA1c 1c 3%3%6%6% GHbA GHbA1 1 8%8%10%10% 果糖胺果糖胺（）（） 1.7 1.72.8mmol/L 2.8mmol/L 五、血浆胰岛素和五、血浆胰岛

11、素和C C肽测定肽测定 胰岛素胰岛素 空腹空腹 5 520mu/L 20mu/L 30 3060 60 分钟达高峰，为基础的分钟达高峰，为基础的5 51010倍，倍，3 34 4小时恢复到基础水平小时恢复到基础水平 C C肽肽 空腹空腹0.4nmol/L 0.4nmol/L 高峰达基础的高峰达基础的5 56 6倍倍诊断标准 1. 1. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)的分类的分类（静脉血浆）（静脉血浆） 正常正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高（空腹血糖过高（空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损IFGIFG）6.

12、16.16.9mmol/l6.9mmol/l (110 (110125 mg/dl)125 mg/dl) 糖尿病糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)7.0 mmol/l(126mg/dl) ( (需另一天再次证实需另一天再次证实) )2. OGTT2. OGTT中中2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖(2hPG)(2hPG)的分类的分类 正常正常 7.7mmol/l 7.7mmol/l 糖耐量减低糖耐量减低 7.8 7.811.11. mmol/l mmol/l ( 140 ( 140199mg/dl)199mg/dl) 糖尿病糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl) 11.

13、1mmol/l (200mg/dl)3. 3. 糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准： 糖尿病糖尿病症状症状+ +随机血糖随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或或OGTTOGTT中中 2 2PG11.1mmol/l(200mg/dl)PG11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实症状不典型者，需另一天再次证实 静脉血浆静脉血浆血糖浓度血糖浓度mmol/L(mg/dl)n糖尿病糖尿病空腹空腹（）（）7.0（126）和和/或或

14、服糖后服糖后2小时小时（）（）11.1（200）n糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后服糖后2小时小时7.8(140)11.1(200)n空腹血糖空腹血糖调节受损调节受损(IFG)空腹空腹6.1(110)7.0(126)服糖后服糖后2小时（如有检测）小时（如有检测）7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准鉴别诊断 （一）其他原因所致的尿糖阳性（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（二）继发性糖尿病（三）（三）1 1型与型与2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别（一）一） 其他原因所致的尿糖阳性其他原因

15、所致的尿糖阳性 1.1.肾性糖尿肾性糖尿 2. 2.肠道吸收过快肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后甲亢、胃空肠吻合术后 3. 3.假阳性假阳性（二）继发性糖尿病（二）继发性糖尿病 1 1 胰胰源源性性糖糖尿尿病病：胰胰腺腺炎炎、胰胰腺腺切切除除术术、肿肿瘤瘤、囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病。囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病。 2 2 肝源性糖尿病肝源性糖尿病：弥漫性肝病：弥漫性肝病 3 3 内内分分泌泌疾疾病病：嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、甲甲亢亢、库库欣欣综综合合征征、肢端肥大症、生长抑素瘤肢端肥大症、生长抑素瘤 4 4 急性急性应激应激状态状态和急性疾病和急性疾病（感染、创伤）（感

16、染、创伤）时时 5 5 药药物物：糖糖皮皮质质激激素素、甲甲状状腺腺激激素素、噻噻嗪嗪类类利利尿尿药、苯妥英钠药、苯妥英钠1型型2型型起病年龄及峰值起病年龄及峰值40岁，岁，6065岁岁起病方式起病方式急急缓慢而隐匿缓慢而隐匿起病时体重起病时体重正常或消瘦正常或消瘦超重或肥胖超重或肥胖“三多一少三多一少”症群症群典型典型不典型，或无症状不典型，或无症状急性并发症急性并发症酮症倾向大酮症倾向大酮症倾向小酮症倾向小慢性并发症慢性并发症心血管心血管较少较少70%,主要死因主要死因肾病肾病30%45%，主要死因，主要死因5%10%脑血管脑血管较少较少较多较多胰岛素及胰岛素及C肽释放试验肽释放试验低下或

17、缺乏低下或缺乏峰值延迟或不足峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应胰岛素治疗及反应依赖，敏感依赖，敏感不依赖，抵抗不依赖，抵抗（三）（三）1 1型与型与2 2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别治 疗 治治疗疗目目标标 消消除除症症状状、血血糖糖正正常常或或接接近近正正常常、防防止止或或延延缓缓并并发发症症、维维持持良良好好健健康康状状况况和和劳劳动动（学学习习）能能力力、保保障障儿儿童童生生长长发发育育、延延长长寿寿命命、降降低低病病死死率率、提提高高生生活活质量质量 治疗原则治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗早期治疗、长期治疗、综合治疗 治疗个体化治疗个体化 治治疗疗措措施施 以以饮饮食食治治疗疗和和

18、体体育育锻锻炼炼为为基基础础，根根据据病病情情予以药物治疗予以药物治疗n Targetsfordiabetescontrol Good Acceptable PoornBlood glucose (mmol/l) Fasting 4.4 - 6.1 7.0 7.0 Postprandial 4.4 8.0 10 10nHbA1c (%) 7.5nTotal cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9 nFasting triglycerides (mmol/l) 1.5 2.2nBlood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90

19、一、糖尿病教育一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测二、饮食治疗二、饮食治疗 1 1型型 合合适适的的总总热热量量、食食物物成成分分、规规则则的的餐餐饮饮安安排排基基础础上上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2 2型型 肥肥胖胖或或超超重重患患者者，饮饮食食治治疗疗有有利利于于减减轻轻体体重重，改改善善高高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量（一）（一） 制订总热量制

20、订总热量 理想体重理想体重(kg)=(kg)=身高身高(cm)-105(cm)-105 休息时休息时 25 2530kcal/(kgd)30kcal/(kgd) 轻体力劳动轻体力劳动 30 3035 kcal/(kgd)35 kcal/(kgd) 中度体力劳动中度体力劳动 35 3540kcal/(kgd)40kcal/(kgd) 重体力劳动重体力劳动 40kcal/(kgd) 40kcal/(kgd)以上以上（二）蛋白质（二）蛋白质 不超过总热量的不超过总热量的15%15%，至少，至少1/31/3来自动物蛋白质来自动物蛋白质 成人成人 0.8 0.81.2g/(kgd)1.2g/(kgd)

21、儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者者 1.5 1.52g/(kgd)2g/(kgd) 伴糖尿病肾病肾功能正常者伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd) 0.8g/(kgd) 血血BUNBUN升高者升高者 0.6g/(kgd) 0.6g/(kgd)（三）碳水化合物（三）碳水化合物 约占总热量的约占总热量的50%50%60%60%（四）脂肪（四）脂肪 约占总热量的约占总热量的30%30%，0.60.61.0g/(kgd)1.0g/(kgd) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为不饱和脂肪三者的比例

22、为1 1：1 1：1 1（五）其他（五）其他 纤维素、微量元素、食盐纤维素、微量元素、食盐 7g/ 60ml/min）时时几几种种药药物物均均可可使使用用，中中度度肾肾功功能能减减退退（30CCr60ml/min）是是格格列列喹喹酮酮也也不不宜宜使使用用。应应强强调调不不宜宜同同时时使使用用各各种种SUs，也不宜与其他胰岛素促分泌剂（如格列奈类）合用。，也不宜与其他胰岛素促分泌剂（如格列奈类）合用。磺脲类药的种类、剂量和作用时间磺脲类药的种类、剂量和作用时间 SUs降降血血糖糖作作用用的的前前提提条条件件是是机机体体尚尚保保存存相相当当数数量量（30%以上）有功能的胰岛以上）有功能的胰岛B细胞

23、。细胞。适应证：适应证： （1 1）新新诊诊断断的的2 2型型DMDM非非肥肥胖胖患患者者，经经饮饮食食治治疗疗和和体体育育锻锻炼炼不不能能控控制制，如如已已用用胰胰岛岛素素，日日用用量量在在202030U30U以下以下 （2 2）肥肥胖胖的的2 2型型DMDM，用用双双胍胍类类控控制制不不佳佳或或不不能能耐耐受者受者 （3 3）2 2型型DMDM胰岛素不敏感，日用量胰岛素不敏感，日用量30U,30U,可加用磺可加用磺脲类药物脲类药物磺脲类不适用于：磺脲类不适用于： （1 1）1 1型型DMDM或晚期或晚期B B细胞功能很差的细胞功能很差的T2DMT2DM （2 2）2 2型合并严重感染、型合

24、并严重感染、DKADKA、NHDCNHDC、大手术、大手术或妊娠或妊娠 （3 3）2 2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时不全时 （4 4）2 2型有酮症倾向者型有酮症倾向者 （5 5）儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女）儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女原发性失效原发性失效 首次应用首次应用1 1月未见明显效果，发生率月未见明显效果，发生率5%5%20%20% 肥胖或胰岛肥胖或胰岛B B细胞储备功能低下的细胞储备功能低下的2 2型糖尿病型糖尿病 患者；未被认识的患者；未被认识的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者继发性失效继发性失效 治疗治疗1 13 3年后失效者年后失效者

25、, ,最大剂量最大剂量3 3月后月后 FBG10mmol/L,HbA FBG10mmol/L,HbA1 1c9.9%c9.9% 每年发生率每年发生率5%5%10%10% 处理处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法） 加用双胍类、加用双胍类、- -糖苷酶抑制剂、改用或加用糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素胰岛素n副作用副作用 1.1.低血糖低血糖反应（最常见而重要）反应（最常见而重要） 2. 2.体重增加体重增加 3. 3.皮肤皮肤过敏过敏反应反应 4.4.消化道消化道反应：上腹不适、食欲减退、反应：上腹不适、食欲减退、恶心、呕吐、恶心、呕吐、偶见胆汁瘀滞偶见

26、胆汁瘀滞性性黄疸、黄疸、ALTALT升高升高 5.5.心心血血管管系统系统 溶贫、再障、溶贫、再障、WBCWBC减少减少n药物相互作用药物相互作用 水杨酸、磺胺、水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应 建议从小剂量开始，早餐前半小时一次服用，根据血糖逐渐增加剂量，建议从小剂量开始，早餐前半小时一次服用，根据血糖逐渐增加剂量，剂量较大时改为早、晚餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。剂量较大时改为早、晚餐前两次服药，直到血糖达到良好控制。2 .2 .非磺脲类非磺脲类（格列奈类）（格列奈类）

27、也作用于胰岛也作用于胰岛B B细胞膜上的细胞膜上的K KATPATP，模拟生理性胰岛素分模拟生理性胰岛素分泌，主要用于泌，主要用于控制餐后高血糖控制餐后高血糖。降糖作用快而短，主要降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。低血糖症发生率低、程度较轻而用于控制餐后高血糖。低血糖症发生率低、程度较轻而且限于餐后期间。且限于餐后期间。较适合较适合T2DMT2DM早期餐后高血糖阶段或以早期餐后高血糖阶段或以餐后高血糖为主的老年患者。餐后高血糖为主的老年患者。可单独或与二甲双胍、胰可单独或与二甲双胍、胰岛素增敏剂等联合使用。禁忌证和不适应症与岛素增敏剂等联合使用。禁忌证和不适应症与SUsSUs相同。相同。

28、于餐前或进餐时口服。于餐前或进餐时口服。 种类种类: : （1 1）瑞格列奈）瑞格列奈 （2 2）那格列奈）那格列奈( (二二) ) 双胍类双胍类 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解抑制肝糖异生及糖原分解 改善改善外周组织对外周组织对胰岛素胰岛素的的敏感性敏感性 种类：二甲双胍种类：二甲双胍（甲福明）（甲福明）、苯乙双胍、苯乙双胍( (基本不用基本不用) ) 单独用药极少引起低血糖，与单独用药极少引起低血糖，与SUsSUs或胰岛素合用则有或胰岛素合用则有可能出现低血糖。儿童不宜服用本药，除非明确为肥可能出现低血糖。儿童不宜服用本药，除非明确

29、为肥胖的胖的T2DMT2DM及存在胰岛素抵抗。年老患者慎用，药量酌及存在胰岛素抵抗。年老患者慎用，药量酌减，并监测肾功能。减，并监测肾功能。 适应证：适应证： 肥胖或超重的肥胖或超重的2 2型糖尿病型糖尿病以及伴血脂异常、以及伴血脂异常、高血压或高胰岛素血症的患者高血压或高胰岛素血症的患者 可与磺脲类合用于可与磺脲类合用于2 2型型 1 1型型 胰岛素胰岛素+ +双胍类双胍类 禁忌证：禁忌证： DKA DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用 副作用：副作用： 1.1.胃肠道反应胃肠道反应

30、 2. 2.皮肤过敏反应皮肤过敏反应 3.3.乳酸乳酸性性酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）克）( (三三) ) - -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂（AGIAGI）作用机制：抑制作用机制：抑制小肠粘膜刷状缘的小肠粘膜刷状缘的 - -葡萄葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血餐后高血糖糖 种类：阿卡波糖种类：阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖AGIAGI应在进食第一口食物后服用，饮食成分中应应在进食第一口食物后服用，饮食成分中应有一定量的糖类，否则有一定量的糖类，否则AGIAGI不能发挥作用。不能发挥作用。适应证：适

31、应证： （1 1）2 2型型DMDM，尤其适用于空腹血糖正常（或，尤其适用于空腹血糖正常（或不太高）而不太高）而餐后血糖明显升高餐后血糖明显升高者，可者，可单用或与单用或与其他降糖药合用其他降糖药合用 （2 2）1 1型型DM, DM, 与胰岛素合用与胰岛素合用有助于降低餐后有助于降低餐后高血糖高血糖禁忌证禁忌证：（1 1）过敏）过敏（2 2）胃肠功能障碍者胃肠功能障碍者（3 3）肾功能不全）肾功能不全（4 4）肝硬化）肝硬化（5 5）孕妇、哺乳期妇女）孕妇、哺乳期妇女（6 6）1818岁以下儿童岁以下儿童（7 7）合并感染、创伤、）合并感染、创伤、DKADKA等等副作用：副作用： 1.1.胃

32、肠道反应胃肠道反应：腹胀、排气增多或：腹胀、排气增多或腹泻腹泻 2.2.加重磺脲类或胰岛素的低血糖加重磺脲类或胰岛素的低血糖，一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静一旦发生，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。( (四四) ) 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（TZDsTZDs, ,格列酮类）格列酮类）作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强与胰岛素效应

33、有关的多种基因的转录。如加强IRS-2IRS-2、 GLU- GLU-4 4 、LPLLPL基因表达，抑制基因表达，抑制TNF-TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂种类：罗格列酮（文迪雅）种类：罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾丁）吡格列酮（艾丁）适应证适应证: : 单独或联合其他口服降糖药治疗单独或联合其他口服降糖药治疗2 2型糖尿病型糖尿病, , 尤其尤其是肥胖、是肥胖、胰岛素抵抗明显者胰岛素抵抗明显者。单独应用不。单独应用不引起低血糖，但如与引起低血糖，但如与SUsSUs或胰岛素合用，仍可发生低或胰岛素合用

34、，仍可发生低血糖。血糖。不宜用于：不宜用于： 1 1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、 心脏病、心脏病、心力衰竭心力衰竭倾向倾向、肝功能不良、肝功能不良副作用：副作用： 水肿、水肿、体重增加、体重增加、肝功能不良肝功能不良六、胰岛素治疗六、胰岛素治疗（一）适应证（一）适应证 1. 1 1. 1型糖尿病型糖尿病 2. 2. 急性并发症急性并发症 3. 3. 严重慢性并发症严重慢性并发症 4. 4. 合并重症疾病合并重症疾病 5. 5. 围手术期围手术期 6. 6. 妊娠和分娩妊娠和分娩 7. 2 7. 2型经饮食和口服药物控制不佳型经饮食和口服药物控制不佳 8.

35、 8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病作用类别作用类别制剂制剂 皮下注射作用时间（皮下注射作用时间（h）开始开始高峰高峰持续持续n速效速效普通胰岛素普通胰岛素（RI)0.52468n中效中效低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素(NPH)136121826n长效长效精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素(PZI)3814242836（二）各种胰岛素制剂的特点（二）各种胰岛素制剂的特点胰岛素类似物胰岛素类似物 速效类似物速效类似物 1. 1.赖脯胰岛素赖脯胰岛素 将将B B链链2828、2929位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.2.Aspart将将

36、2828位脯氨酸置换为天门冬氨酸位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min 15min起效，起效，303070min70min达高峰，维持达高峰，维持2 25h5h 特慢类似物特慢类似物 B B链增加个精氨酸链增加个精氨酸,A,A链链2121位位 天冬氨酸置换为甘氨酸天冬氨酸置换为甘氨酸 1.5 1.52h2h起效，维持起效，维持24h24h，无峰值，无峰值（三）使用原则和剂量调节（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量初始剂量

37、 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖 全胰切除全胰切除 40 4050U50U多数病人多数病人 18 1824U/24U/天天初始剂量初始剂量 1 1型型 0.5 0.50.8U/(kgd),0.8U/(kgd),不超过不超过1.0 1.0 2 2型型 0.2U/(kgd) 0.2U/(kgd) 中长效中长效 0.2U/(kgd), 0.2U/(kgd), 加至加至0.40.40.50.5占全天占全天30%30%50%50%1 1型糖尿病型糖尿病 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 （1 1）三餐前）三餐前RI,RI,晚餐前或睡前晚餐前或睡前NPHNPH （2

38、2）胰岛素泵（）胰岛素泵（CSIICSII）2 2型糖尿病型糖尿病 睡前睡前 NPH NPH 早、晚餐前早、晚餐前 NPH NPH 早、晚餐前早、晚餐前RI+ NPHRI+ NPH 早晨早晨空腹高血糖的原因：空腹高血糖的原因：（1 1）夜间胰岛素作用不足）夜间胰岛素作用不足（2 2）黎明现象）黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致素分泌增多所致（3 3）Somogyi现象现象：在夜间曾有低血糖，在

39、睡：在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗素激素眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗素激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。( (四）胰岛素的抗药性和副作用四）胰岛素的抗药性和副作用 胰岛素的抗药性是指在无胰岛素的抗药性是指在无DKA,DKA,也无拮抗胰岛素也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U100U或或200U200U 应改用单组分人胰岛素速效制剂应改用单组分人胰岛素速效制剂 如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射 胰岛素副作用胰岛素副

40、作用1.1.低血糖低血糖2.2.过敏反应过敏反应3.3.轻度轻度水肿水肿4.4.视物模糊视物模糊5.5.脂肪萎缩或增生脂肪萎缩或增生七、糖尿病合并妊娠的治疗七、糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠对糖尿病妊娠对糖尿病, ,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响 胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复 孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKADKA 胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低

41、胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征血糖、呼吸窘迫综合征n饮食饮食n监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况n使用胰岛素，忌用口服降糖药使用胰岛素，忌用口服降糖药n孕孕2828周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量n3636周前早产婴死亡率较高周前早产婴死亡率较高n3838周后宫内死亡率增高周后宫内死亡率增高n注意预防和处理新生儿低血糖注意预防和处理新生儿低血糖八、慢性并发症的治疗八、慢性并发症的治疗n糖尿病肾病糖尿病肾病 ACEI ARB ACEI ARB 低蛋白饮食低蛋白饮食 a- a-

42、酮酸酮酸 促红细胞生成促红细胞生成素（素（EPO) EPO) 透析透析n糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 荧光造影荧光造影 激光激光光凝光凝治疗治疗n糖尿病糖尿病周围周围神经病变神经病变 多种维生素多种维生素 醛糖还原酶抑制剂、肌醇醛糖还原酶抑制剂、肌醇n糖尿病足糖尿病足糖尿病酮症酸中毒（DKA） 胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高 引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 以以高血糖、高血酮高血糖、高血酮为主要临床表现为主要临床表现诱因T1DM有自发DKA倾向，T2DM在一定诱因下也可发生DK

43、A。常见诱因：n感染感染n胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量n饮食不当饮食不当n各种应激如各种应激如手术手术n创伤创伤n妊娠和分娩妊娠和分娩n精神刺激等精神刺激等病理生理一、酸中毒一、酸中毒 酮体（酮体（乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮） 酮血症、酮尿酮血症、酮尿 失代偿性酮症酸中毒失代偿性酮症酸中毒 pH7.2 pH7.2 Kussmaul 呼吸呼吸 pH7.0 pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力呼吸中枢麻痹或严重肌无力、心律失常心律失常二、严重失水二、严重失水 1. 1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱 水，渗

44、透性利尿水，渗透性利尿 2. 2. 大量酸性代谢物的排除大量酸性代谢物的排除 3. 3. 酮体从肺排酮体从肺排出带走大量水分出带走大量水分 4. 4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢 失过多失过多三、电解质平衡紊乱三、电解质平衡紊乱n 渗透性利尿、呕吐、摄入减少渗透性利尿、呕吐、摄入减少n 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩n 血钠一般正常血钠一般正常n 钾缺乏明显钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或早期细胞内钾外移，血钾正常或 偏高。补充血容量偏高。补充血容量（稀释作用），尿量增加（稀释作用），尿量增加、K

45、K排出增加，以及纠正酸中毒及排出增加，以及纠正酸中毒及使用胰岛素使用胰岛素使使K K转入细胞内，可发生转入细胞内，可发生严重低血钾严重低血钾，诱发心律失诱发心律失常，甚至心脏骤停常，甚至心脏骤停n 低血磷低血磷四、携氧系统失常四、携氧系统失常n 糖化血红蛋白含量增加，糖化血红蛋白含量增加，2 2，3-3-二磷酸甘油酸减二磷酸甘油酸减 少，血红蛋白与氧的亲和力增加少，血红蛋白与氧的亲和力增加n 酸中毒时酸中毒时pHpH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降下降，血红蛋白与氧的亲和力下降五、周围循环衰竭和肾功能障碍五、周围循环衰竭和肾功能障碍 血容量减少血容量减少 酸中毒致微循环障碍酸中毒致微循环障碍 低

46、血容量性休克低血容量性休克 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭六、中枢神经功能障碍六、中枢神经功能障碍 血渗透压升高、粘滞度增加血渗透压升高、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧循环衰竭、脑细胞缺氧、脑细胞失水或水肿、脑细胞失水或水肿 嗜睡、反应迟钝、昏迷嗜睡、反应迟钝、昏迷临床表现早期三多一少症状加重（早期三多一少症状加重（烦渴、多饮、多尿、乏力烦渴、多饮、多尿、乏力）；）； 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛食欲减退、恶心、呕吐、腹痛 呼吸深快、烂苹果味呼吸深快、烂苹果味（丙酮）（丙酮） 头痛、嗜睡、烦躁、昏迷头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 后期后期严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、

47、脉细速、血压下降、脉细速、血压下降、心率加快、心率加快、尿量减少尿量减少、四肢厥冷、四肢厥冷晚期不同程度意识障碍，反射迟钝、消失，昏迷。晚期不同程度意识障碍，反射迟钝、消失，昏迷。实验室检查一、尿一、尿 尿糖强阳性、尿酮阳性尿糖强阳性、尿酮阳性 可有蛋白尿可有蛋白尿和管型尿和管型尿二、血二、血 血糖血糖 16.7 16.733.3mmol/L33.3mmol/L，有时可达，有时可达55.555.5mmol/Lmmol/L以上。以上。 血酮体血酮体升高升高（正常（正常1.01.0mmol/Lmmol/L为高血酮，为高血酮，3.03.0mmol/Lmmol/L提示酸中毒）提示酸中毒） 血实际血实际

48、HCOHCO3 3- - 和和HCOHCO3 3- -降低，降低，CO2CO2结合力降低结合力降低 血气分析血气分析，酸中毒失代偿后血，酸中毒失代偿后血PHPH下降；下降； 血钾血钾降低降低 BUN BUN、CrCr常偏高常偏高 血清淀粉酶血清淀粉酶和脂肪酶升高（和脂肪酶升高（AMY+LPSAMY+LPS） 血浆渗透压血浆渗透压轻度上升轻度上升 WBC+DC WBC+DC升高升高诊断和鉴别诊断对对原因不明的原因不明的恶心呕吐、恶心呕吐、昏迷、酸中毒、失水、休昏迷、酸中毒、失水、休克克的病人，的病人，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血血压低而尿量多压低而尿量多者，不论

49、有无糖尿病病史，均者，不论有无糖尿病病史，均应考应考虑虑DKADKA。鉴别诊断：鉴别诊断： 其他类型糖尿病昏迷：其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高渗性非酮低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒。、乳酸性酸中毒。其他疾病所致的昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑其他疾病所致的昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等血管意外等防治一、预防一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因二、抢救二、抢救（一）输液（一）输液 失水失水量量达体重达体重10%10%以上以上 最初最初2h 10002h 10002000ml2000ml 最初最初24h 400024h 40

50、005000ml5000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶 体溶液并体溶液并采用其他采用其他抗休克抗休克措施措施 （二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗 小剂量小剂量（短效）（短效）胰岛素胰岛素, ,既能有效抑制酮体生成既能有效抑制酮体生成, ,又能又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素胰岛素持续静脉滴注持续静脉滴注0.1U/kg/h0.1U/kg/h ，血糖下降，血糖下降速度一般以每小时约速度一般以每小时约降低降低3.93.95.6mmol/L5.6mmol/L为宜。当为宜。当血糖降至血糖降至1

51、4mmol/L14mmol/L，改为，改为5 5GSGS加胰岛素（加胰岛素（2 24 4：1 1），开始进食后，皮下注射胰岛素开始进食后，皮下注射胰岛素约约46U46U 重症患者（指有休克和（或）严重酸中毒和（或重症患者（指有休克和（或）严重酸中毒和（或) )昏迷昏迷者和（或）者和（或）血糖太高，血糖太高，应酌情应酌情静脉注射静脉注射首次负荷剂量首次负荷剂量胰岛胰岛素素121220U20U（三）纠正电解质（三）纠正电解质 补钾补钾 根据尿量及血钾水平根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒（四）纠正酸中毒 pH7.1,HCO pH7.1,HCO3 3- -10mmol/L 33.3mmol/L(60

52、0mg/dl)33.3mmol/L(600mg/dl) 血钠血钠155mmol/L155mmol/Ln 血渗透压血渗透压350mmol/L350mmol/L 血渗透压血渗透压=2(Na=2(Na+ +K+K+ +)+)+葡萄糖葡萄糖+BUN+BUN 尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性n BUN BUN 、CrCr升高升高 实验室检查中老年病人出现以下情况时，要考虑中老年病人出现以下情况时，要考虑NHDCNHDC的可能：的可能：1. 1. 进行性意识障碍伴脱水进行性意识障碍伴脱水2. 2. 合并感染、手术等应急时出现多尿合并感染、手术等应急时出现多尿3. 3. 大量摄糖、输

53、糖或用使血糖升高的药物时，出大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出 现多尿和意识障碍现多尿和意识障碍4. 4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征5. 5. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及 透析治疗者透析治疗者诊断和鉴别诊断早期诊断，积极抢救早期诊断，积极抢救一、补液一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)(0.6%)补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿补液不宜太多太快，以免脑

54、水肿、肺水肿失水程度超过体重的失水程度超过体重的1/101/10以上，以上，2 23 3日补足日补足 治疗二、胰岛素二、胰岛素 首日在首日在100U100U以下，稍小于以下，稍小于DKADKA时用量。时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿水肿三、补钾三、补钾四、治疗诱因及并发症四、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染路感染五、昏迷病人的护理及各种对症治疗五、昏迷病人的护理及各种对症治疗复习思考题1. 19991. 1999年年WHOWHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准？专家委员会提出的糖尿病诊断标准？2. 12. 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病的鉴别诊断？型糖尿病的鉴别诊断？3. 3. 各类口服降糖药的适应证和禁忌证？各类口服降糖药的适应证和禁忌证？4. 4. 口服降糖药的分类及其作用？口服降糖药的分类及其作用？5. 5. 胰岛素的适应证及常见的不良反应？胰岛素的适应证及常见的不良反应？6. 6. 糖尿病的慢性并发症有哪些？糖尿病的慢性并发症有哪些？谢谢！