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1、第四十三章、骨第四十三章、骨科病人的一般护理科病人的一般护理uuGeneral care of orthopedic patientsuu第一节 运动系统的检查方法 理学检查的内容与方法 周围神经检查方法 影像学检查运动系统的组成运动系统的组成理学检查的内容与方法uu望诊望诊 整体与局部结合（步态、畸形等异常整体与局部结合（步态、畸形等异常) )uu触诊触诊 疼痛部位、肿块或畸形疼痛部位、肿块或畸形uu叩诊叩诊uu听诊听诊uu动动诊诊 关节的活动关节的活动( (主动与被动）主动与被动）uu量诊量诊 1 1、肢体的长度测量、肢体的长度测量 2 2、肢体周径测量、肢体周径测量 3 3、关节运动幅度
2、测量、关节运动幅度测量先天性斜颈畸形强直性脊柱炎双侧髋关节脱位量量 诊诊（一）肢体的长度测量uu测量时应将肢体置于测量时应将肢体置于测量时应将肢体置于测量时应将肢体置于对称的位置对称的位置对称的位置对称的位置上。测量时先定出测量标上。测量时先定出测量标上。测量时先定出测量标上。测量时先定出测量标志。四肢长度测量方法如下：志。四肢长度测量方法如下：志。四肢长度测量方法如下：志。四肢长度测量方法如下：uu1 1上肢长度上肢长度上肢长度上肢长度 从从从从肩峰肩峰肩峰肩峰至至至至桡骨茎突尖桡骨茎突尖桡骨茎突尖桡骨茎突尖（或中指尖）。（或中指尖）。（或中指尖）。（或中指尖）。uu（1 1）上臂长度：肩峰
3、至肱骨外上髁。）上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。）上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。）上臂长度：肩峰至肱骨外上髁。uu（2 2）前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至）前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至）前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至）前臂长度：肱骨外上髁至桡骨茎突，或尺骨鹰嘴至尺骨茎突。尺骨茎突。尺骨茎突。尺骨茎突。uu2 2下肢长度下肢长度下肢长度下肢长度 髂前上棘髂前上棘髂前上棘髂前上棘至至至至内踝下缘内踝下缘内踝下缘内踝下缘，或脐至内踝下缘，或脐至内踝下缘，或脐至内踝下缘，或脐至内踝下缘（骨盆骨折或髋部病变时用）。（骨盆骨折或髋部病变时用）。（骨盆骨折或髋部病变时用
4、）。（骨盆骨折或髋部病变时用）。uu（1 1）大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。）大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。）大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。）大腿长度：髂前上棘至膝关节内缘。uu（2 2）小腿长度：膝关节内缘至内踝下缘，或腓骨小头顶）小腿长度：膝关节内缘至内踝下缘，或腓骨小头顶）小腿长度：膝关节内缘至内踝下缘，或腓骨小头顶）小腿长度：膝关节内缘至内踝下缘，或腓骨小头顶点至外踝下缘。点至外踝下缘。点至外踝下缘。点至外踝下缘。骨盆骨折时上肢上肢长度长度上臂上臂长度长度前前臂臂长长度度下肢长度（髂前髂前上棘上棘-内踝尖内踝尖）（二）肢体周径测量（二）肢体周径测量uu两肢体取相应的同一水平测量。
5、uu大腿周径测量通常取髌上1015cm处；测量小腿周径取小腿最粗处。（三）角度测量（三）角度测量常见的记录方法uu（1）中立位中立位0法法：先确定每一个关节的中立位为0。例如，肘关节完全伸直时定为0，完全屈曲时为140。uu（2）邻肢夹角法：以两个相邻肢段所构成的夹角计算。例如，肘关节完全伸直时定为180，屈曲时为40，则关节活动范围为18040=140。（四）感觉检查（四）感觉检查（一）浅感觉uu1痛觉 uu2温度觉 uu3触觉 （四）感觉检查（四）感觉检查u（二）深感觉uu1位置觉uu2震动觉uu3两点分辨觉（五）肌力检查（五）肌力检查u（一）肌力 指肌肉主动运动的力量、幅度和速度，检查及
6、测量方法如下：肌力测定标准可分为以下六级：u0级 肌肉无收缩。u1级 肌肉有微弱收缩，但不能移动关节。u2级 肌肉收缩可带动关节在水平方向运动，但不能对抗地心吸引力。u3级 肌肉收缩能对抗地心引力移动关节，但不能 抵抗阻力。u4级 肌肉收缩能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。u5级 肌肉收缩能抵抗强大的阻力运动肢体反射检查反射检查uu 一、生理反射 1深反射 常检查的深反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射。 一般用下列方法表示反射的程度：消失（一），减退（+），正常（+），增强（+），亢进或阵挛（+）。 2浅反射 常检查的浅反射有腹壁反射、提睾反射、肛门反
7、射。 一般记录方法（表63）：消失（一），迟钝（+），活跃（+），亢进（+）。二、病理反射二、病理反射u1霍夫曼（霍夫曼（Hoffmann）征）征u2巴彬斯基（巴彬斯基（Babinski）征）征u3踝阵挛踝阵挛u4髌阵挛髌阵挛检查原则u病人体位病人体位u局部暴露充分局部暴露充分u检查顺序：望、触、动、量诊顺序。检查顺序：望、触、动、量诊顺序。先健侧后患侧，先远后近。先健侧后患侧，先远后近。u自动与被动相结合自动与被动相结合上肢牵拉试验上肢牵拉试验其它特殊检查：其它特殊检查：压头试验压头试验搭肩试验u又称杜加(Dugas)征。将患肢肘关节屈曲，患肢手搭在对侧肩部肘关节能贴近胸壁为正常。若肘关节不
8、能靠近胸壁，或肘关节贴近胸壁时而患肢手不能搭在对侧肩部，或两者均不能，为阳性征。表示肩关节脱位。骨盆挤压与分离试验u患者仰卧位，医生用两手分别压在骨盆的两侧髂前上棘，向内相对挤压为挤压试验；两手分别压在骨盆的两侧髂嵴内侧，向外下方作分离按压称为分离试验。若引起损伤部位疼痛加剧则为阳性征，常见于骨盆环的骨折。 浮髌试验u患肢伸直，医生一手虎口对着髌骨上方，手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手示指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性征，表明关节内有积液（大于50ml）。第一节第一节 检查方法检查方法u常规X线uCTuMRIu超声u核医学影像学检查一、一、X线检查
9、线检查uX线平片线平片 空间分辨率高 ,是首选 方法。大多数骨骼病变可做出诊断，但许多病变X线表现比病理和临床表现出现的晚。早期不能确诊，往往需经复查和解和其他资料才能做出定性诊断。u透视透视u血管造影血管造影股动脉造影二维重建三维重建髋关节SSD骨骼系统的正常X线表现1、骨的结构与发育2、骨的正常X线表现斜型骨折螺旋型骨折关节外伤关节外伤u关节脱位关节脱位u关节软骨损伤关节软骨损伤肩关节脱位T1WIT2WI压脂二、MRI（二）骨科长期卧床病人的护理1、护理的力学要求：（1）体位舒适，稳定性大，肌肉放松。（2）尽量维持脊柱的生理曲线和各关节的功各关节的功能位。能位。（3）防止肢体局部受压和畸形
10、。关节功能位肩关节肩关节肩关节肩关节：上臂外展4560，前屈30，外旋15，肘屈曲30，拇指尖对准鼻尖为准。 肘关节肘关节肘关节肘关节：一侧屈曲90，前臂中立位。腕关节腕关节腕关节腕关节：腕背屈2030，手半握拳，拇指对掌位。手指关节手指关节：掌指关节屈曲60，指间关节屈曲3045。 髋关节髋关节：屈曲1520，外展1015，外旋510。膝关节膝关节膝关节膝关节：屈膝1015，小儿全伸。踝关节踝关节：足中立位，无内外翻。2、护理措施u选择合适的体位u保持脊柱正常的生理曲线：颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸u避免局部受压u预防肢体畸形足下垂畸形：应用预防垂足板膝关节屈曲畸形：在不影响治疗前
11、提下，每天去膝下枕垫数次，做膝关节屈伸活动。髋关节屈曲畸形：卧硬板床，禁用软床肩内收畸形第二节第二节牵引术与护理牵引术与护理一、一、牵引牵引是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力使骨是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力使骨折或脱位达到整复和维持复位。折或脱位达到整复和维持复位。（一）牵引的目的和作用（一）牵引的目的和作用1、骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。、骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。2、挛缩畸形肢体的矫正治疗。、挛缩畸形肢体的矫正治疗。3、解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨与、解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨与关节的手法或手术治疗创造条件。关节的手法或手术治疗
12、创造条件。4、炎症肢体的制动和抬高，便于患肢伤口的观察、冲洗和、炎症肢体的制动和抬高，便于患肢伤口的观察、冲洗和换药。换药。（二）牵引的种类（二）牵引的种类1、皮肤牵引（间接牵引）简便、无创皮肤牵引（间接牵引）简便、无创/局限。局限。适用于少儿或老年患者。适用于少儿或老年患者。（1）胶布牵引胶布牵引（2）海绵带牵引）海绵带牵引1、皮、皮肤牵引肤牵引2、兜带牵引、兜带牵引（1）枕颌带牵引）枕颌带牵引适用于颈椎骨折、脱位、颈椎适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘间盘突出症和神经根型颈椎病突出症和神经根型颈椎病（2）骨盆带牵引）骨盆带牵引适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症
13、状者。激症状者。（3）骨盆悬吊牵引）骨盆悬吊牵引适用于骨盆骨折有移位者。适用于骨盆骨折有移位者。3、枕、枕颌带牵引颌带牵引枕颌带牵引枕颌带牵引4、骨、骨盆带牵引盆带牵引5、骨、骨盆悬吊牵引盆悬吊牵引6、骨、骨牵引（直接牵引）有效牵引（直接牵引）有效/有创有创常用的穿刺部位：颅骨骨板，尺骨鹰嘴，胫骨结常用的穿刺部位：颅骨骨板，尺骨鹰嘴，胫骨结节，股骨髁上及跟骨。节，股骨髁上及跟骨。适用于适用于颈椎骨折、脱位，肢体开放性骨折及肌肉颈椎骨折、脱位，肢体开放性骨折及肌肉丰富处的骨折。丰富处的骨折。（三）牵引用物（三）牵引用物1.牵牵引床引床2.牵牵引架引架3.牵牵引器具引器具颅骨牵引颅骨牵引护理措施护
14、理措施（一）心理护理（一）心理护理（二）维持有效血液循环（二）维持有效血液循环（三）保持有效牵引（三）保持有效牵引防止脱落防止脱落位置正确位置正确重量合适重量合适不放松牵引不放松牵引绳绳并并发症的预防和发症的预防和护理：护理： 1、皮肤水疱、溃疡和压疮、皮肤水疱、溃疡和压疮2、血管和神经损伤、血管和神经损伤3、牵引针、弓滑落、牵引针、弓滑落4、牵引针眼感染、牵引针眼感染5、关节僵硬、关节僵硬6、足下垂、足下垂7、坠积性肺炎、坠积性肺炎8、便秘、便秘 第三节第三节石膏绷石膏绷带固定术带固定术石膏绷带是由上过浆的纱布绷带，加石膏绷带是由上过浆的纱布绷带，加上熟石膏粉制成，经水浸泡后可在短上熟石膏粉
15、制成，经水浸泡后可在短时间内硬化定型，有很强的塑形能力、时间内硬化定型，有很强的塑形能力、稳定性好。稳定性好。 石膏包扎技术术前皮肤准备： 清洁皮肤； 伤口清创包扎； 骨突位置保护；石膏准备： 厚度：上肢一般是10-12层，下肢12-15层； 宽度：包围肢体周径2/3为宜；衬垫、绷带；骨突部位骨突部位注意事项u浸泡石膏平放入水，待无气泡后以手握住其两端，将水挤出，勿绞扭；u浸泡温度越高，硬化时间越短，反之则越长；u石膏绷带要平整，勿扭转，以防形成皱褶；u管型石膏绷带松紧度要合适；u躯干及特殊位置固定，注意呼吸、饮食； 注意事项u塑捏成型切勿用手指，以免形成凹陷造成局部压迫；特别注意膝轮廓及足横
16、弓、纵弓塑形；u要将手指、足趾露出，以便观察肢体的血液循环、感觉和活动功能等，同时有利功能锻炼； u门诊病人除了交待石膏固定后注意事项；u管型石膏签名、时间；石膏绷带的种类u石膏托石膏托 将石膏绷带来回折叠8-12层的条状，放到肢体的一侧，用纱布绷带包扎，使之成型而达到固定目的；u石膏床石膏床 躯干部的石膏托习惯上称石膏床，又分前、后石膏床；u石膏管型石膏管型 以石膏托为基础，再用石膏绷带缠绕呈管状；石石膏绷膏绷带固定术适应症：带固定术适应症：1、骨折整复后的固定、骨折整复后的固定2、关节损伤和关节脱位复位后的固定、关节损伤和关节脱位复位后的固定3、周围神经、血管、肌腱断裂或损伤，手、周围神经
17、、血管、肌腱断裂或损伤，手术修复后的制动。术修复后的制动。4、急慢性骨与关节炎症的局部制动。、急慢性骨与关节炎症的局部制动。5、矫形手术后的固定。、矫形手术后的固定。石膏固定术的常见并发症石膏固定术的常见并发症1、骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内的肌肉和是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变，好发于前臂掌侧和小腿。变，好发于前臂掌侧和小腿。2、压疮、压疮3、废用性骨质疏松、关节僵硬、废用性骨质疏松、关节僵硬4、化脓性皮炎、化脓性皮炎5、石膏综合征、石膏综合征前臂筋膜间隔室综合症发展过程示意图缺血性肌挛缩护理措施
18、护理措施（一）石膏干固前的护理（一）石膏干固前的护理（二）保持石膏清洁（二）保持石膏清洁（三）注意石膏内出血（三）注意石膏内出血（四）观察血液循环（四）观察血液循环（五）预防压疮（五）预防压疮（六）功能锻炼（六）功能锻炼 第四节第四节功能锻炼功能锻炼骨折早期：骨折早期：(炎症反应期，骨折术后炎症反应期，骨折术后12周周)特点：局部疼痛，肿胀，骨折不稳，并发的软特点：局部疼痛，肿胀，骨折不稳，并发的软组织损伤需要修复。组织损伤需要修复。锻炼方式：主要使是做肌肉的等长收缩，以恢锻炼方式：主要使是做肌肉的等长收缩，以恢复肢体的原有生理功能为中心复肢体的原有生理功能为中心 第四节第四节功能锻炼功能锻炼
19、骨折中期：骨折中期：(术后术后2周开始周开始)特点：炎症消失反应，骨痂形成，骨折端已特点：炎症消失反应，骨痂形成，骨折端已较稳定。较稳定。锻炼方式：继续肌肉收缩锻炼，在医护人员或锻炼方式：继续肌肉收缩锻炼，在医护人员或健肢的帮助下，逐步恢复骨折部上下关节活动，健肢的帮助下，逐步恢复骨折部上下关节活动，由被动到主动，逐渐扩大活动范围力量。由被动到主动，逐渐扩大活动范围力量。 第四节第四节功能锻炼功能锻炼骨折后期：骨折后期：(骨折临床愈合骨折临床愈合)特点：骨折部无压痛，肌纵向叩痛，无异常活特点：骨折部无压痛，肌纵向叩痛，无异常活动，连续性骨痂通过骨折线，动，连续性骨痂通过骨折线，X线显示骨折部骨膜线显示骨折部骨膜粘合。粘合。练习方式：加强患肢关节的主动活动和负重锻练习方式：加强患肢关节的主动活动和负重锻炼，使关节迅速恢复正常活动范围和肢体的正常炼，使关节迅速恢复正常活动范围和肢体的正常力量，功能锻炼不仅强调局部的锻炼，还必须坚力量，功能锻炼不仅强调局部的锻炼，还必须坚持全身活动，以防止和减轻并发症的发生。持全身活动，以防止和减轻并发症的发生。 第四节第四节功能锻炼功能锻炼主动为主，被动为辅，循序渐进，不可盲主动为主，被动为辅，循序渐进，不可盲目粗暴，急于求成。目粗暴，急于求成。
