高血压病的诊断与现代治疗

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1、中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院高血压诊治中心高血压诊治中心 教授教授 主任医师主任医师新疆兵团农一师医院副院长新疆兵团农一师医院副院长周宪梁博士、博士后、硕士生导师周宪梁博士、博士后、硕士生导师高血压病的诊断与现代治疗高血压病的诊断与现代治疗21世纪心脏病学的两大挑战：脑卒中和心肌梗塞 血压是血液在血管（主要指动脉）内流动时对血管壁产生的压力。心脏收缩时射出血液，血压会上升，血压上升的最高值称为收缩压（SBP）；心脏舒张，血压下降血压下降的最低值为舒张压（DBP）。 什么是血压什么是血压？什么是高血压

2、？什么是高血压？ 高血压是指体循环动脉收缩压和(或)舒张压的持续升高. 目前,我国采用国际上统一的标准,即收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg即诊断为高血压. 在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上。继发性高血压，又称为症状性高血压，占总高血压患者的5%左右。原发性高血压（高血压病）诊所血压测量规范诊所血压测量规范至少安静休息至少安静休息5 5分钟分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压测立位血压使用标准的使用标准的水银柱式

3、血压计水银柱式血压计和大小合和大小合适的袖带适的袖带诊所血压测量规范诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（气（2-62-6mmHg mmHg / /秒）秒）收缩压读数取柯式音收缩压读数取柯式音第第时相时相，舒张，舒张压读数取柯氏音压读数取柯氏音第第时相（消失音）时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHgmmHg）一般取一般取2 2次血压读数的平均值记录次血压读数的平均值记录高血压病的特点高血压病的特点 三高-第一杀手（无声的杀手） 患病率高患病率高: 1959年年 5.11%; 1979年年 7.73% 1991年年 11.88

4、% 1亿亿3千万；千万； 2003年年 18.21% 1亿亿8千万千万 2004年年 50.25% 50-75岁岁 1万万2千千 6千千6百（河南信阳）百（河南信阳） 致残率高：致残率高： 脑卒中、心肌梗塞、心力衰竭、肾功能衰脑卒中、心肌梗塞、心力衰竭、肾功能衰 竭、主动脉夹层竭、主动脉夹层 死亡率高死亡率高高血压病的并发症高血压病的并发症脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中 （脑梗塞） 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病肾功能损害肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度

5、高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿 根据流行病学调查估计，目前中国有600万脑中风幸存者，每年新增250万；有150万心肌梗塞幸存者，每年新病例50万。每年有276万人因心脑血管病而被夺去生命，即每11秒就有一个中国人因心脑血管病而丧生。 脑卒中、心肌梗塞脑卒中、心肌梗塞 的发生率和危害的发生率和危害 不包括失去劳动力及护理费用，脑栓塞治疗每年至少需1万元，蛛网膜下腔出血需3万元，脑出血需1万元。脑血管病每年要耗掉医疗费用近850亿元人民币，几乎占国民生产总值（ GDP ）的1%。此外，脑中风造成的健康负担不均衡，老人、男性、北方及西北地区的人是易患脑中风的高危人群。

6、 巨大的经济负担：高血压病的特点高血压病的特点三低三低 知晓率低：知晓率低：25%治疗率低：治疗率低：12.5% 控制率低：控制率低：5%非药物治疗措施非药物治疗措施健康的四大基石合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐限制钠盐 每人每日每人每日6克克减少脂肪减少脂肪 占总热量的占总热量的30%以下以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量3mg 。四四 、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）： 通过阻断血管紧张素受体发挥作用。 主要药物：氯沙坦（科素亚） 50mg 1次/日 缬沙坦（代文） 8

7、0mg 1次/日 伊贝沙坦（安博维） 150mg 1次/日 特点：不引起咳嗽反应特点：不引起咳嗽反应适应症： 与ACEI类似，另还可用于ACEI不能耐受的患者。五：五： 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）六、六、受体阻滞剂受体阻滞剂 选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。 代表药物：特拉唑嗪（保列治） 2mg 1次/日 优优 点：点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用 适应症： 高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。副作用：副作用：体位性低血压及耐药性主动脉夹层型选药原则1、有更好的降压作用2、预防或逆转

8、靶器官的损害。3、具更少的副作用。4、减少并发症的发生率和死亡率。5、价格较低廉。6、使用方便、长效、每日一片。1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次2.保护靶器官：保护心、脑、肾3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量5.坚持个体化：6.终生治疗：降压药物治疗原则降压药物治疗原则推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案利尿剂利尿剂+- 阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂+ACE抑制剂（或抑制剂（或ARB）二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮

9、抗剂+ACE抑制剂抑制剂- 阻滞剂阻滞剂+ - 阻滞剂阻滞剂平均舒张压平均舒张压(mmHg)N=420,000平均随访时间平均随访时间 10年年MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.中风中风7个前瞻性研究，个前瞻性研究，843个事件个事件冠心病冠心病9 个前瞻性研究，个前瞻性研究，4856 个事件个事件舒张压，卒中和冠心病舒张压，卒中和冠心病0.250.250.500.501.001.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(105(mmHg)mmHg)0.250.250.500.501.001

10、.002.002.004.004.001 12 23 34 45 57676848494949898 105(105(mmHg)mmHg)收缩压，卒中和冠心病收缩压，卒中和冠心病2 24 48 816163232120120 1251251351351481481681681 12 24 48 81616120120 125125135135148148168168卒中死亡率，卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，冠心病死亡率，n=11,149 卒卒中中死死亡亡率率的的相相对对危危险险性性冠冠心心病病死死亡亡率率的的相相对对危危险险性性近似平均收缩压近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预

11、试验（多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性男性在在HOTHOT研究中主要研究中主要心血管事件的危险性减少心血管事件的危险性减少30%30%100 95 90 85 80mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最研究中最佳的舒张压下降佳的舒张压下降105危险减少中国高血压防治指南中国高血压防治指南（19991999）中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部高血压联盟（中国）高血压联盟（中国）指南的目的指南的目的 指导临床医师防治轻、中度高血压，指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。级预防。 提高高血压的知

12、晓率、治疗率和控提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。亡率。高血压的社区防治高血压的社区防治策略：全人群策略（一级预防） 高危人群策略（二级预防）组织形式： 政府领导主管部门专业人员 组成防治网主要工作内容健康教育健康教育人员培训人员培训改变不良环境改变不良环境高血压病人检出、高血压病人检出、治疗和随访治疗和随访疾病和危险因素监测疾病和危险因素监测评估防治计划评估防治计划生活方式指导和健康促进生活方式指导和健康促进传统危险因素（可改变的）高血压（高血压病）：降血

13、压高血脂（高脂血症）：调血脂(他汀类调脂药)高血糖（糖尿病）：降血糖高体重（肥胖）：降体重（减肥）X综合征传统危险因素（可改变的）吸烟、饮酒：戒烟限酒体力活动缺乏：适量运动精神紧张（压力大）：心理平衡膳食不合理：合理膳食 健康的四大基石合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡传统危险因素（不可改变的）性别（男性）年龄50岁（男性）；55岁（女性）家族史（冠心病家族史）新的危险因素（可改变的）同型半胱氨酸（Homocysteine ，Hcy）脂蛋白小a （Lp（a）小而密LDL（SdLDL）同型半胱氨酸 半胱氨酸 蛋氨酸Homocysteine Cysteine Methionine蛋氨酸合成酶，

14、（叶酸、VitB12为辅酶）蛋氨酸同型半胱氨酸 + 丝氨酸 CBS酶（VitB6为辅酶） 胱硫醚研究方法研究方法 血血浆浆同同型型半半胱胱氨氨酸酸水水平平测测定定: 受检者于晨8时空腹抽取周围静脉血5ml，置含有2乙二胺四乙酸二钠100l的一次性试管中，4 3000rpm离心10分钟，分离出血浆标本置70保存，待标本收集全后测定同型半胱氨酸。参照Jacobsen等报道的方法稍作改良，测定血浆总Hcy,采用惠普HP1100型高高效效液液相相色色谱谱仪仪，分析柱ODS C18 5m反相分析柱，荧荧光光检检测测仪仪为惠普HP1046A，激发波长为390nm,反射波长为470nm，流动相为0.1mol

15、/L乙酸缓冲液(PH为4.0),含2%甲醇。质控指标: 血浆标本测定时用美国Sigma公司提供的Hcy标准品作对照，并对其作稳定性检验，批内变异系数3.5%,批间变异系数3.67%。 高效液相色谱法测定Hcy的色谱图研究方法 PCR体体外外基基因因扩扩增增：引物序列为P1 5TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA 3；P25AGGACGGTGCGGTGAGAGTG3。特异性扩增MTHFR基因含HinfI多态性位点片段。扩增片段大小为198bp。 PCR扩扩增增产产物物的的限限制制性性内内切切酶酶(HinfI)片片段段长长度度多多态态性性分分析析：共有3种基因型：-/-为仅有198bp片

16、段；+/+为酶切后175 bp片段，为纯合子突变；+/-既有198bp片段，又含有175 bp片段，为杂合子突变。 MTHFR基因PCR扩增产物及限制性内切酶酶切结果讨讨 论论经过近年来大规模动物、临床研究，国际上对高同型半胱氨酸血症是冠心病的一个独立、重要的危险因素取得了共识。高高Hcy血症导致冠心病的可能机制血症导致冠心病的可能机制：损伤动脉内皮细胞促进血小板的粘附和聚集，增加凝血机制，降低纤溶活性，促进血栓形成促进动脉平滑肌细胞的增生诱导主动脉平滑肌细胞增殖细胞核抗原基因 （CyclinD1）mRNA的表达，使静止期细胞 进入分裂周期结结 论论 血浆同型半胱氨酸（Hcy）是脑中风和心肌梗

17、塞发病的一个新的、独立的危险因素，它在脑中风和心肌梗塞的发生发展中起重要作用。它在冠心病的发生发展中起重要作用，用叶酸、甲钴胺（维生素B12、弥可保）进行干预治疗，可显著降低高Hcy血症患者血浆Hcy水平。因此，正确测定血浆同型半胱氨酸水平、选择有效治疗高Hcy血症的方法对于临床工作具有重要的指导意义。mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) & Falk et al., Circulation 92 (1995)纤维帽形成巨嗜细胞积聚坏死核心形成血管壁有脂核的冠状动脉斑块动脉粥样硬化的病理动脉粥样硬化的病理不不稳定的有纤维帽的斑块稳定的有纤维帽的斑块

18、adventitialipid corelipid corethrombus不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部入管腔和斑块内部血小板黏附血小板黏附内皮内皮胶原蛋白胶原蛋白血小板黏附血小板黏附血小板的粘附、激活血小板的粘附、激活和聚集和聚集血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板血小板血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮下内皮下内皮下内皮下血小板粘附到血小板粘附到血小板粘附到血小板粘附到内皮下内皮下内皮下内皮下血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓Plaque rupturePlatel

19、et adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterial thrombosis & unstable anginaMicroembolization & non-ST elevation MITotally occlusive arterial thrombosis & ST elevation MIPathogenesis of Acute Coronary SyndromesAdapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.全面控制心脑血管病危险因素全面控制心脑血管病危险因素减少心脑血管病并发症的发生减少心脑血管病并发症的发生提高国民健康水平提高国民健康水平THANK YOU !THANK YOU !谢谢光临谢谢光临谢谢光临谢谢光临