糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识(第一版)

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1、糖皮质激素的规范使用糖皮质激素的规范使用(肾脏病专家共识2009年）糖皮质激素的定义糖皮质激素的定义 糖皮质激素(GlucocorticoidGlucocorticoid，GCGC)是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。 正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑-垂体轴(HPA)通过促肾上腺皮质激素(ACTH)控制，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。 糖皮质激素的作用机理糖皮质激素的作用机理 主要包括四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途径不完全相同。 小剂量时，糖皮质

2、激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达，起效较慢。 大剂量使用时，则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥作用，起效快。糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用 糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。糖皮质激素的种类和临床选择（一）糖皮质激素的种类和临床选择（一） 糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。 短效：生物半衰期6-12h，如可的松、氢化可的松； 中效：生物半衰期12-36h，如泼尼松、泼尼松

3、龙、甲泼尼龙； 长效：生物半衰期48-72h，如地塞米松、倍他米松。糖皮质激素的种类和临床选择（二）糖皮质激素的种类和临床选择（二） 糖皮质激素分子结构的微小改变会对其作用产生很大影响。 糖皮质激素的基本结构是由21个碳原子组成的固醇结构，泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、甲泼尼龙的C1C2为双键结构，使糖皮质激素作用增强而盐皮质激素作用下降，抗炎作用增加。 氢化可的松则无C1C2结构。C6位甲基化(如甲泼尼龙)，可使亲脂性增加，组织渗透性提高，从而使药物能够快速到达作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。糖皮质激素的种类和临床选择（三）糖皮质激素的种类和临床选择（三） 另外，C11位羟基化(泼尼松龙、甲

4、泼尼龙和氢化可的松等)则为活性形式，无需肝脏转化，肝脏疾病时使用一方面不会增加肝脏负担，另一方面也不会因肝脏转化减少而影响药物的作用；泼尼松则C11位尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在肝功能损害时应避免使用。地塞米松C9位氟化，虽然抗炎活性增强，但对HPA轴抑制增加，肌肉毒性增加，而泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙则无氟化。HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮质激素的基本结构及变异糖皮质激素的基本结构及变异HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3C1=C2双键结构：双键结构：- - 糖皮质激素作用糖皮质激素作用糖皮质激素作用糖皮质

5、激素作用 - - 盐皮质激素作用盐皮质激素作用盐皮质激素作用盐皮质激素作用 加强抗炎活性加强抗炎活性 糖皮质激素的结构特点糖皮质激素的结构特点HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3 糖皮质激素的结构特点糖皮质激素的结构特点C6甲基化：甲基化：- - 亲脂性亲脂性亲脂性亲脂性, ,快速到达作用靶位快速到达作用靶位快速到达作用靶位快速到达作用靶位- - 组织渗透组织渗透组织渗透组织渗透, , 靶器官浓度高靶器官浓度高靶器官浓度高靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性迅速起效、增加抗炎活性HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3F 糖皮质

6、激素的结构特点糖皮质激素的结构特点C9位氟化：位氟化：- - 抗炎活性抗炎活性抗炎活性抗炎活性- - 对对对对HPAHPA轴的抑制轴的抑制轴的抑制轴的抑制- - 肌肉毒性肌肉毒性肌肉毒性肌肉毒性同时增加疗效和副作用同时增加疗效和副作用HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3 糖皮质激素的结构特点糖皮质激素的结构特点C11位羟基化：位羟基化：- - 才具有抗炎作用才具有抗炎作用才具有抗炎作用才具有抗炎作用 - - 若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化若为酮基则需在肝脏内转化- - 肝功能不全时则不能转化肝功能不全时则不能转化肝功能不

7、全时则不能转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效无需经肝脏转化直接起效HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松氢化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松龙强的松强的松 O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松地塞米松甲基强的松龙甲基强的松龙 CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3糖皮质激素的种类和临床选择（四）糖皮质激素的种类和临床选择（四） 目前，在肾脏病临

8、床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。其中甲泼尼龙具有以下药理学特性和优点，是较为理想的糖皮质激素制剂之一： C6位甲基化使其亲脂性增强，能快速到达作用部位； 为一种活性药物，不需经肝脏转化； 与血浆蛋白的结合较少，血浆游离成分较多，而只有游离的糖皮质激素才有药理学活性，因此甲泼尼龙有效药物浓度较高，有利于发挥治疗作用；甲强龙甲强龙 的分子结构特点及优势的分子结构特点及优势C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 迅速起效， 糖皮质激素活性增加C9未氟化 HPA轴抑制弱 肌肉毒性少C11羟基化 使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担HO1120O361

9、91617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮质激素的种类和临床选择（五）糖皮质激素的种类和临床选择（五） 与受体的亲和力最高，而通常情况下糖皮质激素的抗炎和免疫调节等作用主要是通过糖皮质激素受体介导的； 血浆蛋白结合率为一种恒定的线性关系，其游离部分始终与剂量成正比，对一个确定的剂量，有效浓度是已知的，因此可以通过这一线性关系来预测激素剂量的改变而带来的血浆游离糖皮质激素的变化，并进一步预估对患者病情所带来的影响；而泼尼松龙与蛋白的结合为非线性关系，随着药物剂量降低，与蛋白的结合逐渐增多，而游离活性药物逐渐减少； 糖皮质激素的种类和临床选择（六）糖皮质激素的种类和临床选择（六）

10、 甲泼尼龙的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加，而泼尼松龙的血浆清除率随着用药时间的延长而明显增加，因此长期用药时泼尼松有效血药浓度下降； 盐皮质激素样作用弱，水钠潴留副作用较小。 糖皮质激素分子结构和药理学特性的不同可能带来临床疗效及安全性的差异。有报道在肾移植术后患者应用甲泼尼龙组长期肾存活率显著高于泼尼松龙组。等效等效 剂量剂量 (mg)相当相当 抗炎抗炎 作用作用受体受体 亲和亲和力力与白蛋与白蛋白的亲白的亲和力和力血浆血浆 半衰半衰期期(分分)生物生物 半衰半衰期期(小小时时)HPA 抑制时抑制时间间 (天天)盐皮质盐皮质 激素激素 作用作用对对 糖代谢糖代谢 影响影响对蛋白对蛋

11、白质代谢质代谢 影响影响 对对 神经精神经精神影响神影响氢化可的氢化可的松松201.0100100908-121.25-1.502+强的松强的松54.05686018-361.25-1.501+强的松龙强的松龙54.02206120018-361.25-1.501+甲强龙甲强龙45.011907418018-361.25-1.500+去炎松去炎松45.019030018-362.250+倍他米松倍他米松0.752554010020036-723.250+地塞米松地塞米松0.752571010030036-722.750+甲强龙甲强龙 ：最佳的疗效、安全比：最佳的疗效、安全比糖皮质激素的比较糖皮

12、质激素的比较不同种类激素的作用特点比较不同种类激素的作用特点比较抗炎抗炎强度强度等效剂等效剂量量（mgmg）糖皮质激素糖皮质激素作用作用盐皮质盐皮质激素作激素作用用血浆半衰血浆半衰期期（minmin）与与 胎胎 儿儿 肺肺 部部受受 体体 亲亲 和和（ 2 2 时时 ）对对HPAHPA轴抑制轴抑制作用作用对对HPAHPA轴抑轴抑制时间制时间（d d）氢化可氢化可的松的松1 120201 11 190901001001 11.25-1.501.25-1.50泼尼松泼尼松4 45 54 4 0.8 0.8 60 60 5 54 41.25-1.501.25-1.50泼尼松泼尼松龙龙4 45 54

13、40.80.82002002202204 41.25-1.501.25-1.50甲泼尼甲泼尼龙龙 5 54 45 50.50.5180180119011905 51.25-1.501.25-1.50氟羟泼氟羟泼尼松龙尼松龙5 54 41901905 52.252.25倍他米倍他米松松25250.750.7520-3020-300 0100-300100-30071071050503.253.25地塞米地塞米松松25250.750.7520-3020-300 0100-300100-30054054050502.752.75糖皮质激素剂量换算糖皮质激素剂量换算氢化可的松氢化可的松强的松强的松强的

14、松龙强的松龙甲泼尼龙甲泼尼龙去炎松去炎松地塞米松地塞米松20mg5mg5mg4mg4mg0.75mg美卓乐美卓乐 4mg糖皮质激素应用的注意事项糖皮质激素应用的注意事项 有以下情况一般不使用糖皮质激素，包括活动性消化性溃疡、肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血、新近接受胃肠吻合术。 有以下情况时使用糖皮质激素应严格掌握指征，用药过程中密切随访，及时防治副作用，包括严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)，严重的骨质疏松，严重糖尿病，严重高血压，精神病，青光眼，病毒性肝炎。糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的应用方法口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松(龙)(最大剂量不超过80mg/d

15、)或甲泼尼0.8mg/kg/d。 建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA轴的抑制作用。 逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d3天，必要时重复1-2个疗程。激素治疗反应的判断激素治疗反应的判断 在肾病综合征时，根据应用激素后患者蛋白尿量的变化判断治疗反应。激素敏感：足量泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续三天尿蛋白0.3g/24h。局灶节段性肾小球硬化患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效的时间可延长到16周。激素

16、依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周内复发，连续2次以上。 激素抵抗：使用足量泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d 8周无效，局灶节段性肾小球硬化的判断时间应延长为16周。糖皮质激素的副作用（一）糖皮质激素的副作用（一） 糖皮质激素的副作用取决于剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现副作用。主要副作用包括： 肾上腺：肾上腺萎缩，库欣综合征； 心血管系统：高脂血症，高血压，动脉粥样硬化、血栓形成； 中枢神经系统：行为、认知、记忆和精神改变； 胃肠道系统：胃肠道出血，胰腺炎，消化性溃疡； 免疫系统：免疫力低下，易患感染尤其是重症感染；糖皮质激素的副作用（二）糖皮质激素的副作用（二）皮肤：萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮 炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹和毛细血管扩张等；骨,肌肉系统：骨坏死，肌萎缩，骨质疏松症，长骨 生长延缓；眼：白内障，青光眼； 肾：水钠潴留，低钾血症；内分泌系统：对内源性垂体-下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病；生殖系统：青春期延迟，胎儿发育迟缓。性腺机能减退改变。