抗恶性肿瘤药物各论

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1、1 肿瘤学的现状和发展趋势肿瘤学的现状和发展趋势一、流行病学状况一、流行病学状况： 2004年世界范围内资料：肺癌为男性最高发肿瘤，始终居第一位；胃癌、结直肠癌、前列腺癌分列男性发病的第二、三、四位；女性发病的前四位肿瘤分别是乳腺癌、子宫颈癌、结直肠癌、胃癌。2 据19901992年资料，我国以消化道肿瘤死亡为著：男性肿瘤死亡的前四位是胃癌、肝癌、肺癌、食管癌，女性肿瘤死亡的前四位是胃癌、食管癌、肝癌、肺癌，与发达国家的肿瘤谱显然不同。从19731992的20年间，肿瘤死亡上升了12（调整率），占死因的17.9，居死因第二位。在我国的大、中城市，近年来可见肺癌、乳腺癌发病的上升。3 在西方发达

2、国家，肿瘤的临床治愈率达50以上；我国的国家级肿瘤专科医院的肿瘤临床治愈率也达50以上，但全国的平均水平仅为10，其主要原因是肿瘤的早期诊断和规范化治疗远远不够。4我国的肿瘤研究我国的肿瘤研究 我国从70年代开始就以肿瘤高发现场作为肿瘤流行病学研究基地。如江苏省启东县肿瘤研发基地、河南林县、河北磁县的食管癌研究基地，获得了大量的宝贵经验及可靠的科学数据，为阐明肿瘤的发生、发展提供了可靠的理论依据。 各论各论肺癌肺癌乳腺癌乳腺癌鼻咽癌鼻咽癌食管癌食管癌胃癌胃癌肝癌肝癌大肠癌大肠癌子宫颈癌子宫颈癌子宫内膜癌子宫内膜癌卵巢癌卵巢癌肺肺癌癌概念概念 原发于原发于支气管黏膜或腺体支气管黏膜或腺体的的恶性

3、恶性肿瘤，简肿瘤，简称肺癌称肺癌(lung cancer)(lung cancer) 早期诊断和早期规范化治疗是提高生存率早期诊断和早期规范化治疗是提高生存率的关键！的关键！二、流行病学二、流行病学发病率和死亡率居全球首位。发病率和死亡率居全球首位。我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的已超过癌症死因的20%20%。男性多。男性多。预计预计20252025年我国有可能成为世界第一肺年我国有可能成为世界第一肺癌大国。癌大国。三、病因及发病机制三、病因及发病机制病因和发病机制病因和发病机制吸烟吸烟空气污染空气污染室内被动吸烟烹调过程中可能产生的致癌物汽

4、车废气、工业废气病因和发病机制病因和发病机制职业致癌因子职业致癌因子砷化合物砷化合物 石棉石棉* 氡氡 二氯乙硫醚二氯乙硫醚 多环芳烃等多环芳烃等* 石棉是一种被广泛应用于建材防火板的硅酸盐类矿物纤维，本身并无毒害，但石棉是一种被广泛应用于建材防火板的硅酸盐类矿物纤维，本身并无毒害，但它的纤维非常细小，被吸入人体后就会附着并沉积在肺部，造成肺部疾病，严它的纤维非常细小，被吸入人体后就会附着并沉积在肺部，造成肺部疾病，严重时引起肺癌，而且这些肺部疾病往往会有很长的潜伏期。重时引起肺癌，而且这些肺部疾病往往会有很长的潜伏期。石棉已被国际癌症石棉已被国际癌症研究中心认定为致癌物研究中心认定为致癌物，

5、在大部分西方国家被禁止使用，但在一些发展中国家，在大部分西方国家被禁止使用，但在一些发展中国家它还是被用作绝缘材料。它还是被用作绝缘材料。病因和发病机制病因和发病机制电离辐射电离辐射按解剖学部位分类按解剖学部位分类中央型肺癌中央型肺癌：生长在段及段以上支气管，约占3/4，以鳞癌和小细胞未分化癌多见周围型肺癌周围型肺癌：生长在段以下支气管，约占1/4，以腺癌多见临床表现临床表现症状症状咳嗽咳嗽最常见症状最常见症状咯血咯血胸痛胸痛胸闷，气急胸闷，气急发热发热喘鸣喘鸣晚期肺癌压迫周围器官引起症状晚期肺癌压迫周围器官引起症状组织学分类组织学分类小细胞肺癌小细胞肺癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌大细胞癌大

6、细胞癌SCLCNSCLC15 SCLC和和NSCLC在生物学行为、在生物学行为、肿瘤标志、临床特征、以及对放、化肿瘤标志、临床特征、以及对放、化疗的敏感性等方面截然不同。疗的敏感性等方面截然不同。 肺癌的分期肺癌的分期NSCLCNSCLC的的TNMTNM分期分期: C-TNM, P-TNM: C-TNM, P-TNMT: T: 原发肿瘤原发肿瘤 (TX, T0) T1, T2, T3, T4(TX, T0) T1, T2, T3, T4N: N: 淋巴结情况淋巴结情况 N0, N1, N2, N3N0, N1, N2, N3M: M: 远处转移远处转移 M0, M1M0, M1术前临床术前临床

7、TNMTNM分期（分期（C C）与）与术后病理术后病理TNMTNM分期分期（P P）关系关系SCLCSCLC的分期的分期局限期局限期转移期转移期化疗用药原则化疗用药原则NSCLCNSCLC对化疗不敏感，要根据病人耐受性、药物毒性以及是否配合其它疗法来选择药物。SCLCSCLC生长迅速，易发生转移，发现时多为中晚期，应进行强化性联合化疗单纯化疗：缓解症状综合治疗手术、放疗：防止肿瘤复发，提高治愈率。NSCLC的治疗（一）的治疗（一）Ia期：期：手术为主的综合治疗手术为主的综合治疗I期和期和II期，首选手术切除（根治为目的）期，首选手术切除（根治为目的）III期肺癌，术后放疗能减少局部复发期肺癌，

8、术后放疗能减少局部复发放疗可作为不能手术时的替代疗法放疗可作为不能手术时的替代疗法辅助性化疗的作用辅助性化疗的作用 primary bronchogenic carcinoma 分类治疗原则NSCLC的治疗（二）的治疗（二）b期：化期：化/ /放疗为主的综合治疗放疗为主的综合治疗单独放疗曾经是单独放疗曾经是III期肺癌的标准疗法期肺癌的标准疗法是否手术切除病灶存在争议是否手术切除病灶存在争议诱导化疗手术定期放疗显示比单独诱导化疗手术定期放疗显示比单独的手术或放疗更好的手术或放疗更好 primary bronchogenic carcinoma 分类治疗原则NSCLC的治疗（三）的治疗（三）IV

9、期：化疗为主期：化疗为主化学治疗化学治疗支持疗法支持疗法（减轻机体所受化疗药物损伤）（减轻机体所受化疗药物损伤）处理转移灶处理转移灶 primary bronchogenic carcinoma 分类治疗原则NSCLC的治疗（四）的治疗（四）复发性肿瘤：复发性肿瘤：姑息性放、化疗姑息性放、化疗 primary bronchogenic carcinoma 分类治疗原则非小细胞肺癌的治疗现状非小细胞肺癌的治疗现状NSCLCNSCLC的有效方案很多，但有效率不高，的有效方案很多，但有效率不高，一般在一般在20-40%20-40%，有的报告可达到，有的报告可达到50%50%，一，一年生存率在年生存率

10、在20-43%20-43%。多组研究显示。多组研究显示NVB+DDPNVB+DDP（VPVP），），TAXOL+DDPTAXOL+DDP（PPPP），），GEMZAR+DDPGEMZAR+DDP（GPGP）是目前治疗）是目前治疗NSCLCNSCLC较好较好的方案。的方案。NSCLC NSCLC 当前治疗观点当前治疗观点 铂类方案仍为首选铂类方案仍为首选 IV IV期和复发性期和复发性NSCLCNSCLC以顺铂为主体，构成与长春瑞以顺铂为主体，构成与长春瑞滨、丝裂霉素、紫杉醇、紫衫特尔、吉西他滨的两药或滨、丝裂霉素、紫杉醇、紫衫特尔、吉西他滨的两药或两药以上方案两药以上方案 含铂两药方案优于单药

11、含铂两药方案优于单药, ,也优于三药也优于三药 非铂方案不推荐一线使用（紫衫特尔、埃罗替尼）非铂方案不推荐一线使用（紫衫特尔、埃罗替尼） 晚期病人化疗周期数根据病人状况、病情而定，周期晚期病人化疗周期数根据病人状况、病情而定，周期数多不一定合适数多不一定合适 铂类加三代药的联合化疗延长生存铂类加三代药的联合化疗延长生存, ,改善生存质量改善生存质量 老年人和老年人和PSPS差的病人可用差的病人可用GPGP三周方案或单药三周方案或单药非小细胞肺癌非小细胞肺癌单药化疗单药化疗以顺铂为主体构成的联合化疗方案以顺铂为主体构成的联合化疗方案PCPC方案方案: :紫杉醇卡铂紫杉醇卡铂PPPP方案方案：紫杉

12、醇顺铂：紫杉醇顺铂PEPE方案：顺铂依托泊苷方案：顺铂依托泊苷PVPV方案：长春瑞滨紫杉特尔方案：长春瑞滨紫杉特尔GPGP方案方案：吉西他滨顺铂：吉西他滨顺铂VPVP方案方案：长春瑞滨顺铂：长春瑞滨顺铂SCLC的治疗的治疗以化疗为主，辅以手术和以化疗为主，辅以手术和/ /或放疗或放疗预防性颅脑放疗，对放、化疗完全缓解预防性颅脑放疗，对放、化疗完全缓解的患者的患者应在化疗之后进行应在化疗之后进行手术可能对相当于手术可能对相当于I期的期的SCLC有效有效 primary bronchogenic carcinoma 分类治疗原则SCLCSCLC标准化疗方案标准化疗方案经典的联合化疗方案主要有经典的

13、联合化疗方案主要有2个个,即即(、)和和(、16)方案方案研究表明对局限期患者研究表明对局限期患者,含依托泊苷（含依托泊苷（16）的联合化疗方案的远期疗效优于不含）的联合化疗方案的远期疗效优于不含16的化疗方案的化疗方案SCLC单药化疗单药化疗联合化疗联合化疗未转移：依托泊苷顺铂放疗未转移：依托泊苷顺铂放疗转移：转移：CAV方案：环磷酰胺多柔比星长春新碱方案：环磷酰胺多柔比星长春新碱EP方案：依托泊苷顺铂方案：依托泊苷顺铂ICE方案：异环磷酰胺卡铂依托泊苷方案：异环磷酰胺卡铂依托泊苷EC方案：依托泊苷卡铂方案：依托泊苷卡铂CI/CDEV/CEV/PET，etc联合化疗疗效优于单药化疗3个化疗药

14、物效果更好CAV方案：CTX多柔比星长春新碱EP方案：顺铂依托泊苷+CAV(V)ICE方案：异环磷酰胺美司钠卡铂依托泊苷长春新碱肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗（Moleculamtargeted therapyMoleculamtargeted therapy）将与肿瘤发生、发展密切相关的一些受体、蛋白激酶、将与肿瘤发生、发展密切相关的一些受体、蛋白激酶、信号传导通路中特定酶位点，以及肿瘤细胞增殖、分信号传导通路中特定酶位点，以及肿瘤细胞增殖、分裂、侵袭和转移相关基因的特定靶点作为靶点，利用裂、侵袭和转移相关基因的特定靶点作为靶点，利用靶分子特异制剂或药物进行治疗的方法，特异作用于靶分子特异制剂或药

15、物进行治疗的方法，特异作用于肿瘤细胞、不作用或很少作用于正常细胞肿瘤细胞、不作用或很少作用于正常细胞分子靶向治疗分子靶向治疗吉非替尼吉非替尼(gefitinib)(gefitinib)吉非替尼是一种口服的吉非替尼是一种口服的EGFREGFR酪氨酸激酶抑制剂。酪氨酸激酶抑制剂。 女性、腺癌女性、腺癌( (尤其是肺泡细胞癌尤其是肺泡细胞癌) )、无吸烟史的亚裔病人、无吸烟史的亚裔病人预后较好。预后较好。 （埃罗替尼）（埃罗替尼）erlotinib erlotinib - - 表皮生长因子受体表皮生长因子受体- -酪氨酸酪氨酸激酶拮抗剂激酶拮抗剂 两项两项期研究期研究(TALENT(TALENT和和

16、TRIBUTE)TRIBUTE)结果提示结果提示, ,在缓解率在缓解率和生存期等方面和生存期等方面, ,联合联合erlotiniberlotinib的化疗方案未显示出优的化疗方案未显示出优越性越性, ,目前联合方案不作为推荐方案用于一线治疗目前联合方案不作为推荐方案用于一线治疗。 易瑞沙与特罗凯对于存在易瑞沙与特罗凯对于存在EGFR基因突变的非小细胞肺基因突变的非小细胞肺癌人群，（大概癌人群，（大概30%）具有明显优于传统化疗药物的疗）具有明显优于传统化疗药物的疗效，以及低毒性。效，以及低毒性。-前提是经过选择的人群前提是经过选择的人群 肺癌的综合治疗肺癌的综合治疗 在肺癌的治疗中，从目前的治

17、疗效果在肺癌的治疗中，从目前的治疗效果看，手术、放疗、化疗仍然是肺癌治疗看，手术、放疗、化疗仍然是肺癌治疗的三大主要手段，免疫治疗、中医治疗的三大主要手段，免疫治疗、中医治疗亦占据了一定的位置，实际上肺癌的综亦占据了一定的位置，实际上肺癌的综合治疗，亦即肺癌的多学科治疗，就是合治疗，亦即肺癌的多学科治疗，就是合理地、有计划地组合和应用这合理地、有计划地组合和应用这5 5种手段种手段治疗肺癌。治疗肺癌。乳腺癌乳腺癌(breast cancer)(breast cancer)前前 言言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有全世界每年有120120万妇女发生乳腺癌，万妇女

18、发生乳腺癌，5050万死于乳腺癌。万死于乳腺癌。 北美、北欧高发，北美、北欧高发，4 4倍于亚、非、拉美倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高我国上海发病率最高 流行病学流行病学乳腺癌多发女性，男性少见。乳腺癌多发女性，男性少见。 2020岁以前少见、岁以前少见、2020岁以后发病率迅速上岁以后发病率迅速上升，多发升，多发40406060岁，尤其以更年期和绝岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。经期前后的妇女多见。发病的高危险因素：发病的高危险因素： 1 1 1 1、月经初潮年龄：初潮年龄早于、月经初潮年龄：初潮年龄早于、月经初潮年龄：初潮年龄早于、月经初潮年龄：初潮年龄早于13131313岁

19、、绝经年岁、绝经年岁、绝经年岁、绝经年龄大于龄大于龄大于龄大于55555555岁岁岁岁 2 2 2 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于、生育年龄：第一胎足月产龄迟于、生育年龄：第一胎足月产龄迟于、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35353535岁、岁、岁、岁、40404040岁岁岁岁未孕未孕未孕未孕 3 3 3 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关呈负相关呈负相关呈负相关 4 4 4 4、产次：产次和发病率呈负相关、产次：产次和发病率呈负相关、产次：产次和发病率呈负相

20、关、产次：产次和发病率呈负相关 5 5 5 5、两次足月妊娠间隔时间越短，一生发生乳腺、两次足月妊娠间隔时间越短，一生发生乳腺、两次足月妊娠间隔时间越短，一生发生乳腺、两次足月妊娠间隔时间越短，一生发生乳腺癌的危险性越小。癌的危险性越小。癌的危险性越小。癌的危险性越小。6 6 6 6、家族史：、家族史：、家族史：、家族史：3 3 3 38 8 8 8倍于正常人群倍于正常人群倍于正常人群倍于正常人群 7 7 7 7、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物，饮酒、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物，饮酒、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物，饮酒、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物，饮酒等等等等临床表现临床表现

21、 1 1 、肿块、肿块 早期症状多为无意发现的无痛性肿块。早期症状多为无意发现的无痛性肿块。 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。内上象限。 多孤立、质地坚硬、不光滑、不规则、多孤立、质地坚硬、不光滑、不规则、固定、分界不清。双侧乳腺不对称。固定、分界不清。双侧乳腺不对称。乳腺癌术后一年复发各期乳腺癌治疗原则各期乳腺癌治疗原则I I期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目期：手术治疗（改良根治或保乳手术），目前趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后前趋向保乳放疗。对高危病人可考虑术后化疗化疗IIII期：先手术，术后化疗，选择性放疗。期：先手术，术后化疗，选择

22、性放疗。IIIIII期：一般先行化疗，然后手术，术后化、期：一般先行化疗，然后手术，术后化、放疗。放疗。 以上各期病人，如果受体阳性，则在化放以上各期病人，如果受体阳性，则在化放疗结束后给予内分泌治疗（激素水平调节）疗结束后给予内分泌治疗（激素水平调节）IVIV期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治期：采用化疗和内分泌治疗为主的综合治疗疗药物治疗药物治疗化学药物治疗化学药物治疗内分泌治疗内分泌治疗生物治疗生物治疗一、化学药物治疗一、化学药物治疗(chemotherapy)(chemotherapy)是重要的全身性治疗。是重要的全身性治疗。 可根据病情实施术前、术中、术后化疗。可根据病情实施术前、

23、术中、术后化疗。可降低术后复发率可降低术后复发率40%40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。 多采用联合化疗多采用联合化疗6 6周期。周期。当代观点当代观点紫杉类蒽环类联合化疗是治疗乳腺癌紫杉类蒽环类联合化疗是治疗乳腺癌的最有效方案之一的最有效方案之一 乳腺癌常用化疗药物乳腺癌常用化疗药物单药有效率超过单药有效率超过30-50%30-50%的有：的有：紫杉醇紫杉醇(paclitaxel, taxol)(paclitaxel, taxol)多西紫杉醇，泰索帝多西紫杉醇，泰索帝(docetaxel, (docetaxel, taxotere)taxote

24、re)阿霉素阿霉素(ADM)(ADM)表阿霉素表阿霉素(EPI)(EPI)长春瑞滨长春瑞滨( (诺维本，诺维本，navcelbine, NVBnavcelbine, NVB）乳腺癌的辅助化疗基本原则乳腺癌的辅助化疗基本原则（一）（一）联合化疗优于单药联合化疗优于单药疗程疗程3-63-6个月内完成个月内完成4-64-6个周期，再延长增加毒个周期，再延长增加毒性，不增加疗效性，不增加疗效加用蒽环类显著提高疗效，常规量不增加心脏加用蒽环类显著提高疗效，常规量不增加心脏毒性毒性ADMADM与与CTXCTX足量后增加剂量不增加疗效足量后增加剂量不增加疗效无法证明超大剂量化疗优于标准化疗无法证明超大剂量化

25、疗优于标准化疗乳腺癌的辅助化疗基本原则乳腺癌的辅助化疗基本原则（二）（二）紫杉类是治疗复发乳癌的有效药物紫杉类是治疗复发乳癌的有效药物化疗化疗+ +TAMTAM优于化疗优于化疗大部分患者受益于化疗，腋淋巴结（大部分患者受益于化疗，腋淋巴结（+ +）或肿瘤或肿瘤1.0cm1.0cm都应化疗都应化疗; ;腋淋巴结（腋淋巴结（- -）肿瘤肿瘤1.0cm7070岁是否化疗尚待研究岁是否化疗尚待研究HER-2HER-2对化疗的指导意义尚待研究对化疗的指导意义尚待研究乳腺癌的新辅助化疗乳腺癌的新辅助化疗目前多用于目前多用于期（局部晚期）病人期（局部晚期）病人乳腺癌新辅助化疗对于增加手术切除与乳腺癌新辅助化

26、疗对于增加手术切除与保乳机会、改善生存期和预测预后无疑保乳机会、改善生存期和预测预后无疑起到重要的作用，已经被认可并广泛应起到重要的作用，已经被认可并广泛应用用 分歧和争议远远多于共识分歧和争议远远多于共识 晚期复发乳腺癌的一线治疗晚期复发乳腺癌的一线治疗一线化疗：一线化疗：ADM ADM 为基础，如为基础，如CAF,TACAF,TACAFCAF方案：方案：CTX+ADM+5-FU CTX+ADM+5-FU 有效率有效率50-80%50-80%CMFCMF方案方案: CTX+MTX+5-FU : CTX+MTX+5-FU 有效率有效率40-60%40-60%TATA方案方案: TAX+ADM

27、: TAX+ADM 有效率有效率40-94%40-94%希罗达（卡培他滨）希罗达（卡培他滨）乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的内分泌治疗阻断雌激素对乳癌细胞的刺激阻断雌激素对乳癌细胞的刺激阻断雌激素受体阻断雌激素受体 TAMTAM阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制阻断雌激素合成：绝经后用芳香化酶抑制剂，绝经前用促黄体激素类似物（剂，绝经前用促黄体激素类似物（LHRHaLHRHa）去除卵巢功能：手术、放疗、细胞毒化疗去除卵巢功能：手术、放疗、细胞毒化疗药物药物他莫西芬他莫西芬TAM雌激素受体拮抗剂雌激素受体拮抗剂抗雌激素作用：阻止雌激素与受体结合抗雌激素作用：阻止雌激素与受体结合刺激转化生长因子生成，

28、抑制雌激素受刺激转化生长因子生成，抑制雌激素受体阳性的肿瘤细胞生长体阳性的肿瘤细胞生长抗血管生成作用抗血管生成作用因其细胞生长抑制作用而减弱化疗药物因其细胞生长抑制作用而减弱化疗药物的细胞毒作用的细胞毒作用无或低器官毒性无或低器官毒性内分泌治疗的适应征：内分泌治疗的适应征： 美美国国国国立立癌癌症症研研究究所所建建议议对对ERER和和（或或）PRPR阳阳性性的的乳乳腺腺癌癌患患者者，不不论论其其年年龄龄、月月经经状状况况、肿肿瘤瘤大大小小和和区区域域淋淋巴巴结结是是否否转转移移，术术后后都都应应该该接接受受辅辅助助性性内内分分泌泌治治疗疗。但但对对于于年年龄龄小小于于3535岁岁，肿肿瘤瘤直直

29、径径小小于于1cm1cm且且分分化化好好，腋腋结结阴阴性性的的乳乳腺腺癌癌患患者者可可以不用辅助内分泌治疗。以不用辅助内分泌治疗。胃胃癌癌Gastriccancer胃癌防治研究现状胃癌防治研究现状胃癌发病率及死亡率：在恶性肿瘤中世胃癌发病率及死亡率：在恶性肿瘤中世界第二位，中国第一位（以十万人口调界第二位，中国第一位（以十万人口调整病例及死亡率统计）整病例及死亡率统计）临床特点：临床特点：三高三高三高三高: : : :发病率高发病率高发病率高发病率高3030303070/1070/1070/1070/10万万万万, , , ,转移率高转移率高转移率高转移率高50%,50%,50%,50%,死亡

30、率高死亡率高死亡率高死亡率高30/1030/1030/1030/10万万万万三低三低三低三低: : : :早诊断率低早诊断率低早诊断率低早诊断率低10%,10%,10%,10%,手术根治率低手术根治率低手术根治率低手术根治率低50%,550%,550%,540岁出现上消化道症状或治疗后反复岁出现上消化道症状或治疗后反复2.原溃疡疼痛性状规律改变原溃疡疼痛性状规律改变3.患有癌前状态疾病（肠化生）患有癌前状态疾病（肠化生）治疗原则治疗原则根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗：早期胃癌：早期胃癌：0期和期和期外科根治性切除术：期外科根治性切除术：目

31、前唯一治愈手目前唯一治愈手段。段。期和期和期姑息切除术：减少负荷，缓解症状期姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗。疫治疗。晚期胃癌化疗：晚期胃癌化疗：主要化疗为主，必要时行姑息切除术：减少负主要化疗为主，必要时行姑息切除术：减少负荷，缓解症状荷，缓解症状分期与分期与5年生存率年生存率药物治疗药物治疗化学治疗生物免疫治疗化学治疗原则化学治疗原则化疗目的缩小瘤体抑制扩散杀灭残存癌细胞可用于术前、术中、术后无法手术者，化疗为主要治疗手段，目的为：控制肿瘤生长缓解症状延长生命改善生活质量术前化疗术前化疗估计手术困难，可采取

32、术前化疗，又称新辅助化疗估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的：使病灶局限，利于手术切除目的：使病灶局限，利于手术切除抑制癌细胞活性，减少术中播散抑制癌细胞活性，减少术中播散消灭亚临床病灶，减少术后复发消灭亚临床病灶，减少术后复发方式：介入化疗，全身静脉化疗方式：介入化疗，全身静脉化疗缺点：增加粘连，不利于手术缺点：增加粘连，不利于手术延误手术时机延误手术时机化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等术中化疗术中化疗适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有残留病灶等巴结转移，腹

33、膜播散种植，估计有残留病灶等目的：消灭残存病灶；提高术后生存率目的：消灭残存病灶；提高术后生存率方法：多采用方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉给药等腹腔或动脉给药术后辅助化疗术后辅助化疗适应症：早期胃癌中有预后不良因素适应症：早期胃癌中有预后不良因素进展期胃癌进展期胃癌目的：防止复发和转移，提高目的：防止复发和转移，提高5年生存率年生存率方式：腹腔化疗，全身化疗，介入化疗方式：腹腔化疗，全身化疗，介入化疗疗程：疗程：6-8个周期个周期时机：术后时机：术后3周左右周左右晚期胃癌化疗晚期胃癌化疗适应症：晚期不能手术者适应症：晚期不能手术者姑息手术后者姑息手术后者根治术后复发转移者根治术后复发

34、转移者治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶缓解临床症状缓解临床症状改善生活质量改善生活质量延长生存期延长生存期腹腔化疗腹腔化疗 适应症：适应症：T4、部分、部分N2、N3、部分、部分M1、腹腔种植、腹腔种植、术后腹腔转移术后腹腔转移 用药：用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、生物制剂生物制剂 腹腔注射腹腔注射+外周水化外周水化 腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗 优点：局部疗效高、不良反应低优点：局部疗效高、不良反应低 缺点：腹腔粘连、操作损伤缺点：腹腔粘连、操作损伤胃癌胃癌全身化疗常用药物全身化疗常用药物u 5-FU5-

35、FU类：类：5-FU5-FU，FT-207FT-207，UFTUFT，XelodaXeloda卡培他滨，卡培他滨，S-1S-1u 铂类：铂类：DDPDDP，OxaliplatinOxaliplatinu 蒽环类：蒽环类：EPIEPI，THPTHP，ADMADMu 拓扑异构酶抑制剂：拓扑异构酶抑制剂：CPT-11CPT-11，HCPTHCPT，VP-16VP-16依托泊苷依托泊苷u 紫杉类：紫杉类：PaclitaxolPaclitaxol，DoclitaxolDoclitaxolu 其它：其它：MMCMMC，MTXMTX Cutsem, EV. 2002Cutsem, EV. 2002胃癌：常规

36、单药化疗的有效率胃癌：常规单药化疗的有效率药药名名例数例数有效率（有效率（%）报告年代报告年代氟尿嘧啶氟尿嘧啶392211974丝裂霉素丝裂霉素211301974多柔比星多柔比星68251989表柔比星表柔比星22361986卡莫司汀卡莫司汀23171986顺铂顺铂81191990紫杉醇紫杉醇58232000多西紫杉醇多西紫杉醇33241994氟尿嘧啶氟尿嘧啶+亚叶酸钙亚叶酸钙25121987胃癌辅助化疗进展胃癌辅助化疗进展 胃癌术后辅助化疗史，从单药5-Fu(1960)计起至卡培他滨(2001) 经历40年的发展史，大致可分为以下三代：u第一代方案：以含MMC为主的方案：FAM方案u第二代方

37、案：主要是基于5-FU、MTX、PDD或ADM的联合方案,包括EAP 、ELF、ECF、FAMTX 、FP方案.u第三代方案：主要是新药包括紫杉类药物、奥沙利铂、伊立替康，卡培他滨 ,替吉奥等,如TCF 、 FOLFIRI 、FOLFOX 、XP 、 SP 方案 等。胃癌辅助化疗进展胃癌辅助化疗进展第一代方案第一代方案 代表方案为FAM方案，即5-FU+ADM+MMC，在20世纪80年代提出并且曾经广泛应用。 早期报道FAM方案有效率可达50.后来的多中心研究发现该方案有效率20，MST仅仅5.59 个月，而且MMC存在着延迟性和积累性骨髓抑制，显著而持久.因此该类方案现已完全淘汰。 第一代方

38、案第一代方案第一代方案第一代方案胃癌辅助化疗进展胃癌辅助化疗进展8080年代后期设计出更加强烈的化疗方案年代后期设计出更加强烈的化疗方案 EAP EAP、ELFELF、ECFECF、 FAMTXFAMTX及及PFPF方案。方案。 经多中心试验证，经多中心试验证，ECFECF方案方案和和PFPF方案方案作为最终作为最终的基础方案。的基础方案。 特点：缓解率低；特点：缓解率低； 缓解期较短；延长生存期缓解期较短；延长生存期有限；毒性很大，难以耐受。有限；毒性很大，难以耐受。第二代方案第二代方案胃癌辅助化疗进展胃癌辅助化疗进展第三代方案主要是引入具有突出疗效的新药，包括紫杉类药物、奥沙利铂、伊立替康

39、、卡培他滨等与传统有效单药所组合的新方案，如 DCF方案方案(TAX+DDP+5-FU)； FOLFIRI（CPT-11+5-Fu+CF）； FOLFOX方案方案（L-OHP+CF+5-Fu）； XP方案方案（Xeloda+DDP） SP方案方案（S-1+DDP）第三代方案第三代方案第三代方案新药分类第三代方案新药分类紫杉类:紫杉醇（Paclitaxel，PTX）和多西紫杉醇（Docetaxel,TAX）；第三代铂类:奥沙利铂(Oxaliplatin L-OHP)；拓扑异构酶I抑制剂:伊立替康（CPT-11）；新型口服氟嘧啶类:卡培他滨 (Xeloda),替吉奥(S-1) 单药有效率为17%3

40、0%，生存期有所延长。胃癌的分子靶向治疗胃癌的分子靶向治疗胃癌的分子靶向治疗同样也是基于靶向药物与基胃癌的分子靶向治疗同样也是基于靶向药物与基本药物的联合。本药物的联合。常见靶向药物分类常见靶向药物分类：作用环节作用机制或靶点代表药物信号传导Ras途径EGFR，PDGFR等格列卫格列卫 、赫赛汀、爱必妥、赫赛汀、爱必妥酪氨酸激酶易瑞沙、特罗凯、多吉美血管生成VEGF,PDGF,FGF,TGF阿瓦斯汀血管生成抑制因子恩度胃癌的分子靶向治疗胃癌的分子靶向治疗TOGA研究：XP方案联合赫赛汀治疗Her-2阳性的胃癌；MAGIC研究：ECX方案联合阿瓦斯汀胃癌术后辅助化疗；意大利PINO 等开展的爱必

41、妥联合FOLFIRI方案治疗晚期胃癌和胃食管连接处腺癌患者。总之，靶向治疗也必将胃癌术后辅助化疗的组靶向治疗也必将胃癌术后辅助化疗的组成部分。成部分。结语由于胃癌的肿瘤学特点由于胃癌的肿瘤学特点( (三高三低三高三低), AGC), AGC（进展期）临床上（进展期）临床上十分常见十分常见, ,化学治疗成了非手术综合治疗的主要措施。化学治疗成了非手术综合治疗的主要措施。5-Fu和和/或或PDD仍然是胃癌化疗的基础。仍然是胃癌化疗的基础。新药，新方案推陈出新；提高疗效，改善生活质量，减少新药，新方案推陈出新；提高疗效，改善生活质量，减少 不良反应。不良反应。以以PTX/TAX、L-OHP、CPT-

42、11或或Xeloda为主的为主的新一代联合化疗可以提高晚期胃癌的客观缓解率，生存期也新一代联合化疗可以提高晚期胃癌的客观缓解率，生存期也有所延长有所延长,业已成为主流方案。业已成为主流方案。虽然，目前胃癌的化疗仍然缺乏一致公认的虽然，目前胃癌的化疗仍然缺乏一致公认的“金标准金标准”方案，方案，但是近但是近3年来有关研究的确取得了显著的进步，因此，可以年来有关研究的确取得了显著的进步，因此，可以认为将很快找到广泛认可的一线标准方案。认为将很快找到广泛认可的一线标准方案。大肠癌大肠癌Carcinoma of the colon and rectum流行病学流行病学发达国家：第发达国家：第2 2位，

43、位， 353550/1050/10万万/ /年年发展中国家：较低，发展中国家：较低，2 28/108/10万万/ /年年我国：第我国：第4-64-6位，位， 101020/1020/10万万/ /年年 总体呈上升趋势，年龄明显提前总体呈上升趋势，年龄明显提前 4545岁左右高发，低位多见岁左右高发，低位多见 饮食因素饮食因素过度摄取脂肪过度摄取脂肪纤维素摄入减少纤维素摄入减少遗传因素遗传因素家族倾向家族倾向生活习惯生活习惯便秘便秘病因和发病机制病因和发病机制危险因素危险因素长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入长期饮酒、肥胖、动物脂肪摄入过多、少食新鲜蔬菜、少食维生过多、少食新鲜蔬菜、少食维生素及硒、年

44、龄大于素及硒、年龄大于40-45岁、肠岁、肠腺瘤、精神刺激、肿瘤家族史等腺瘤、精神刺激、肿瘤家族史等临床表现临床表现大便性状和习惯改变（1）便血（2）脓血便和粘液便（3）大便习惯改变（4）大便形状改变腹痛、腹部不适腹部肿块急慢性肠梗阻临床表现临床表现慢性消耗性表现慢性消耗性表现肿瘤转移表现肿瘤转移表现（1 1）肿瘤局部浸润引起的症状（）肿瘤局部浸润引起的症状（2 2）肿瘤）肿瘤血道播散引起的症状（血道播散引起的症状（3 3）种植播散症状）种植播散症状（4 4）淋巴道转移症状）淋巴道转移症状治疗原则治疗原则根治性切除术根治性切除术: :目前首选的治愈手段。目前首选的治愈手段。姑息切除术：减少负荷

45、，缓解症状姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗术前、术中、术后辅助化疗晚期大肠癌化疗晚期大肠癌化疗放射治疗：术前、术中、术后放射治疗：术前、术中、术后综合治疗：综合治疗： 局部局部 全身全身药物治疗药物治疗术前化疗术前化疗 术中化疗术中化疗术后化疗术后化疗晚期病人姑息化疗晚期病人姑息化疗 全身静脉化疗全身静脉化疗5-Fu/CF5-Fu/CF（）有效率大约（）有效率大约20%20%左右左右（2 2） 5-Fu5-Fu的连续静滴用药方法，除了手足综合征的的连续静滴用药方法，除了手足综合征的 发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显发生率增加外，血液系统和消化道副作用明显 减轻，且

46、疗效较前提高。减轻，且疗效较前提高。（3 3） 近年来更倾向于近年来更倾向于5-Fu5-Fu全部静脉滴注的用法。全部静脉滴注的用法。 20072007版的版的NCCNNCCN（美国国立综合癌症网络）指南中，（美国国立综合癌症网络）指南中， 不再推荐使用静脉推注不再推荐使用静脉推注5-Fu5-Fu的方式。的方式。 FOLFOX4FOLFOX4方案方案 5-Fu/CF5-Fu/CF奥沙利铂奥沙利铂 与与5-Fu/CF5-Fu/CF相比相比有更高的有效率有更高的有效率更长的无疾病进展时间更长的无疾病进展时间更高的生活质量更高的生活质量但是两组总生存期的差别无显著性差异但是两组总生存期的差别无显著性差

47、异FOLFOX4方案方案 美国美国FDA批准了批准了FOLFOX4方方案作为治疗转移性结直肠癌的案作为治疗转移性结直肠癌的一线治疗方案并将其作为首选一线治疗方案并将其作为首选标准方案标准方案 3.FOLFIRI方案方案2000年年Saltz首次报道的首次报道的伊立替康联合伊立替康联合5-Fu/CF与单独用与单独用5-Fu/CF一线治疗转移一线治疗转移性结直肠癌的疗效比较性结直肠癌的疗效比较有效率分别为有效率分别为39%和和21%，中位生存期，中位生存期分别为分别为14.8个月和个月和12.4个月（个月（P0.05） 以以上上研研究究肯肯定定了了FOLFIRI方方案案的的疗疗效效，使使FOLFI

48、RI方方案案成成为为转转移移性性结结直直肠肠癌癌一一线线治疗的标准方案。治疗的标准方案。术后辅助化疗共识术后辅助化疗共识5Fu/CF5Fu/CF术后辅助化疗优于单纯手术术后辅助化疗优于单纯手术5Fu/CF5Fu/CF辅助化疗以辅助化疗以6 6个月为宜个月为宜辅助化疗应用辅助化疗应用5-Fu/CF5-Fu/CF以低剂量以低剂量CFCF为好为好希罗达（希罗达（XelodaXeloda）效果相当于）效果相当于5Fu/CF,5Fu/CF,且副作且副作用小用小, ,使用方便使用方便FOLFOXFOLFOX方案优于方案优于5Fu/CF5Fu/CFFOLFIRIFOLFIRI有优于有优于5Fu/CF5Fu/

49、CF的趋势的趋势结直肠癌肝转移新辅助化疗结直肠癌肝转移新辅助化疗( (减瘤化疗减瘤化疗) )联合联合二期手术效果显著二期手术效果显著93其他化疗方式：其他化疗方式： 肝动脉插管化疗：氟尿苷，适用于肝转移患者 围手术门静脉置管化疗：5-FU+肝素钠，7天，减少肝脏转移灶，改善存活时间 术中辅助性肠腔化疗：5-FU灌注30min 腹腔化疗：浓度高、维持时间长、门静脉吸收；5-FUMMC 动脉插管化疗：晚期无法进行根治手术或姑息手术后复发靶向治疗靶向治疗爱必妥爱必妥( C-225)( C-225)：西妥昔单抗：西妥昔单抗 是免疫球蛋白IgG1 的人源化嵌合单抗, 可以阻断EGF 和TGF与EGFR 的结合。这一竞争性结合的后果是抑制了相关配体结合后的酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长靶向治疗靶向治疗阿瓦斯汀（Avastin）：贝伐单抗 可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)结合。在体外血管生成模型上，VEGF与其相应的受体结合可导致内皮细胞增殖和新生血管形成。在接种了结肠癌的裸(无胸腺)鼠模型上，使用阿瓦斯汀可减少微血管生成并抑制转移病灶进展