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1、第三章 慢性阻塞性肺气肿 教学目的与要求n n1.掌握慢性阻塞性肺气肿临床表现、诊断及治疗方法。n n2、熟悉慢性阻塞性肺气肿病因、A型和B 型阻塞性肺气肿的主要特点。 n n3、了解慢性阻塞性肺气肿发病机理。 概概 述述1.1.阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包阻塞性肺气肿，是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及泡）并伴有气腔壁的破坏、肺弹性减退及肺容量增大的一种疾病。肺容量增大的一种疾病。2.2.肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿包括：慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺
2、气肿、肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿、间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性间隔旁侧性肺气肿、灶性肺气肿、大泡性肺气肿等。肺气肿等。一一.病因与发病机理病因与发病机理（一）病因n n肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系。n n绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿。（二）发病机理慢性支气管炎、支气管哮喘、肺（二）发病机理慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管炎为纤维化等均可引起肺气肿、尤以慢性支气管炎为最多见。以慢性支气管炎为例分析肺气肿发病机最多见。以慢性支气管炎为例分析肺气肿发病机理：
3、理： 1.1.气体滞留肺内气体滞留肺内2.2.肺泡弹性降低，组织结构破坏肺泡弹性降低，组织结构破坏总之，肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、总之，肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、弹性回缩力下降、肺容积增大，导致肺气肿形成。弹性回缩力下降、肺容积增大，导致肺气肿形成。 发病机制发病机制发病机制发病机制二二.病理和病理生理病理和病理生理 （一）（一）肺脏的变化肺脏的变化1.肉眼：肺脏过度肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，膨大，失去弹性，灰白色。灰白色。2.镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。泡，血供减少，弹性纤维网破坏。3.病理分型
4、：病理分型：n n小叶中央型小叶中央型:终末细支气管终末细支气管/ /一级呼吸性一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张囊状扩张n n全小叶型全小叶型:呼吸性细支气管狭窄，所属呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张终末肺组织扩张n n间隔旁型间隔旁型n n不规则型不规则型TB：终末细支气管 RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.(二二)、肺血管、心脏改变、肺血管、心脏改变小血管管腔变窄、闭塞。小血管管腔变窄、闭塞。后期
5、发展成肺心病时有右心改变。后期发展成肺心病时有右心改变。通气功能障碍：肺顺应性通气功能障碍：肺顺应性，RV，FEV1，MVV，最大呼气中期流量，最大呼气中期流量 。换气功能障碍：通气换气功能障碍：通气/血流分布不均匀血流分布不均匀(三三)、肺功能变化、肺功能变化三三.临床表现临床表现除有原发病如慢性支气管炎、哮喘等症状体征外，除有原发病如慢性支气管炎、哮喘等症状体征外，尚有下列表现：尚有下列表现： （一）症状（一）症状1.1.早期不明显。随病情的发展，可出现逐渐加重的早期不明显。随病情的发展，可出现逐渐加重的呼吸困难，最初常在劳动、上坡、上楼梯时出现呼吸困难，最初常在劳动、上坡、上楼梯时出现气
6、促，以后在平地活动亦感气促，严重时静息状气促，以后在平地活动亦感气促，严重时静息状态亦有气促。持久性的气促是肺气肿重要症状。态亦有气促。持久性的气促是肺气肿重要症状。2.2.肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不足，肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不足，出现低氧血症、高碳酸血症。出现低氧血症、高碳酸血症。 （二）体征1.望诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱2.触诊语颤减弱3.叩诊为过清音、肺下界下降4.听诊呼吸音减弱桶状胸桶状胸2.如出现呼吸衰竭，除呼吸困难更加严重外，与低氧血症及高碳酸血症相关的临床表现相继出现如：紫绀、神志恍惚、昏迷等。3.如发展至慢性肺原性心脏病，于上腹剑突下可见
7、收缩期心尖搏动，此处心音较心尖部明显等右心增大体征。四四.实验室与辅助检查实验室与辅助检查 （一）、X线检查 可见肺野透光度增强,膈下降，膈顶平坦，膈及胸廓运动减弱。X线胸片检查线胸片检查肺野扩大，透肺野扩大，透亮度增加，肋亮度增加，肋间隙增宽，横间隙增宽，横隔下降，心界隔下降，心界缩小。缩小。（二）、肺功能检查:n nFEV1/FVC60%；n nRV/TLC40% ;n nMVV （最大通气量）（最大通气量） 80%。（三）、血气分析 呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（Pa2）下降及动脉血二氧化碳分压（PaC2）增高。在失代偿性呼吸性酸中毒时，pH值下降。五五.诊断诊断 （一）原发病（主要
8、是慢性支气管炎）的存在。（一）原发病（主要是慢性支气管炎）的存在。（二）逐渐加重的呼吸困难。（二）逐渐加重的呼吸困难。（三）肺气肿体征，诊断并不难。（三）肺气肿体征，诊断并不难。（四）根据临床表现，结合病因、病理，临床上将（四）根据临床表现，结合病因、病理，临床上将慢性阻塞性肺气肿分为两型：慢性阻塞性肺气肿分为两型： B B型有明显的低氧型有明显的低氧血症并较早的出现肺动脉高压及右心衰竭等表现，血症并较早的出现肺动脉高压及右心衰竭等表现，显然显然B B型易形成肺心病预后较型易形成肺心病预后较A A型差。但在临床上型差。但在临床上还有较多病人难以分型。还有较多病人难以分型。六六.并发症并发症 n n自发性气胸自发性气胸n n慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病n n呼吸衰竭呼吸衰竭n n胃溃疡胃溃疡n n继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、治疗目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。生活能力。1 1、积极控制原发病、积极控制原发病2 2、改善营养状态、改善营养状态3 3、呼吸训练、呼吸训练4 4、手术治疗、手术治疗体育锻炼体育锻炼呼吸肌训练呼吸肌训练家庭氧疗家庭氧疗七七.治疗治疗
