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1、糖尿病和药物治疗学课程安排糖尿病简介胰岛素口服降糖药糖尿病的药物治疗原则学习目标糖尿病的定义、诊断、分型、预防和治疗的目标（理解）糖尿病治疗药物的分类、代表药物、禁忌症、用法用量、主要不良反应、用药注意事项（掌握）糖尿病的药物治疗原则（熟悉）糖尿病简介糖尿病（糖尿病（Diabetes Mellitus） ：一组多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖伴随因胰岛素分泌和/或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱（WHO和IDF，1999）。流行病学：成人糖尿病患病率9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%（2007-2008）成人糖尿病患病率3.2%，糖耐量受损的患病率为4.8%（1996）糖尿病的分
2、型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)糖尿病的分型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)因胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，分为自身免疫性和特发性。糖尿病的分型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)因胰岛依赖性组织对胰岛素生物学效应减弱以及胰岛细胞缺陷而形成的以空腹以及餐后高血糖为主要特征的代谢异常综合征。糖尿病的分型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)由胰腺疾病、内分泌疾病、药物或化学物质诱导，某些遗传症状等引
3、起。糖尿病的分型1型糖尿病（IDDM）2型糖尿病（T2DM）特殊类型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)在妊娠期发生或发现的糖耐量异常或糖尿病，不排除孕前或孕初已有糖耐量减低的可能性，通常在分娩后血糖可恢复至正常范围。糖尿病的诊断糖尿病症状v任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/Lv空腹血糖（FPG）7.0mmol/LOGTT中2小时血糖（2hPG）11.1mmol/L注：OGTT 口服葡萄糖耐量实验糖尿病的三级预防健康状态糖尿病一级预防二级预防三级预防一级预防：降低患病率，提高检出率。二级预防：预防并发症。三级预防：减少残废率和死亡率，提高生活质量。 残废或死亡糖尿病的控制目标防止急性并发症的发生减低
4、慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量让患者保持良好的心理状态2型糖尿病的综合控制目标指标控制目标血糖空腹4.4-6.1mmol/L非空腹4.4-8.0mmol/L糖化血红蛋白（HbA1C） 6.5%血压 130/80mmHg体重指数（BMI）女性 25kg/m2男性 24kg/m2总胆固醇（TC） 1.1mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c） 2.6mmol/L甘油三酯（TG） 1.5mmol/L胰岛素的药理作用糖代谢脂肪代谢蛋白质代谢胰岛素的药代动力学不宜口服给药皮下注射：0.5-1小时起效，2-4小时达高峰，作用持续5-10小时（T1/2=2小时）静脉注射：10-30分钟起效，1
5、5-30分钟达高峰，作用持续0.5-1小时（T1/2=5-10分钟）胰岛素的适应症1型糖尿病2型糖尿病口服降血糖药效果差或不能耐受有急性并发症合并妊娠、分娩及大手术者其它：纠正细胞内缺钾、营养不良、消瘦、顽固性妊娠呕吐、肝硬化初期等胰岛素的不良反应低血糖注射部位的局部反应过敏反应反跳性高血糖耐受性胰岛素的药物相互作用竞争血浆蛋白，升高游离胰岛素：口服抗凝药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤协同降糖：口服降糖药拮抗降糖作用：肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素等减低降糖作用：噻嗪类利尿剂、口服避孕药、烟酸衍生物胰岛素的不同制剂作用类别制剂皮下注射作用时间（h）开始高峰持续短效普通胰岛素，中性胰岛素，重
6、组人胰岛素0.52-46-8中效低精蛋白锌胰岛素（NPH)1-36-1218-26长效精蛋白锌胰岛素（PZI)3-814-2428-36双相低精蛋白锌胰岛素+短效胰岛素0.5根据混合的比例而定根据混合比例而定常用的胰岛素产品普通胰岛素精蛋白锌胰岛素优泌林系列和诺和灵系列人胰岛素注射液诺和锐来得时普通胰岛素动物胰岛素药代动力学：同胰岛素适用症：同胰岛素普通胰岛素的给药途径皮下注射静脉注射静脉滴注胰岛素泵普通胰岛素的皮下注射给药时间：餐前15-30min剂量：轻度，20U/d 中度，40U/d皮下注射的正确方法正确的注射部位正确的注射方法胰岛素皮下注射的部位吸收速率：腹壁 双上臂 臀部及大腿外侧胰
7、岛素的注射方法普通胰岛素的其他用法静注：仅在急救时用，1次10U静滴：用于糖尿病酮症酸血症及糖尿病昏迷，25-100U/d胰岛素的配伍禁忌胰岛素吸附输液泵：1U/ml。普通胰岛素使用注意事项注意监测血糖，尤其低血糖反应注意监测过敏反应储藏：于冰箱冷藏，不可冷冻，用前30min从冰箱取出-受体阻断剂与本品联用，可增加低血糖的危险，掩盖低血糖的警觉症状饮酒可增强本品引起的低血糖作用，引起严重、持续的低血糖吸烟可拮抗本品降血糖的作用精蛋白锌胰岛素长效胰岛素用于轻、中度糖尿病皮下注射：1次10-20U，1次/d，于早餐前30-60min给药，必要时晚餐前再注射一次注意事项不可静脉使用，用前摇匀可与普通
8、胰岛素混合使用，但必须先抽吸普通胰岛素不适用于酮症酸中毒等急救情况注意监测患者的晨起低血糖反应过敏反应：鱼虾过敏者禁止使用优泌林系列和诺和灵系列的比较比较项目诺和灵系列优泌林系列厂家丹麦诺和诺德美国礼来生产工艺基因重组酵母菌 基因重组大肠杆菌现有规格R 、N、30R （瓶装，笔芯） ，50R（笔芯）R 、N、70/30（瓶装，笔芯）规格注解R：? N：? R：短效 N：中效30R 或 70:30 ： 30%常规人胰岛素、70%中效人胰岛素用法用量剂量因人而异，从小剂量开始给药途径：短效同普通胰岛素 中效和双相只能皮下注射每天给药1次或2次，注射后30min内用餐使用注意事项注射剂和笔芯的规格不
9、同，不要混用。中效和预混用前混匀，但不能用力振摇中效及预混人胰岛素笔芯瓶中有小玻璃珠，帮助混匀 对鱼虾过敏者不宜使用中效、预混胰岛素未使用的冰箱冷藏，使用中的人胰岛素室温可保持4周，诺和灵笔芯系列室温可以保存6周。品种皮下注射后时间（h）注射时间每天给药次数（次）起效高峰持续普通胰岛素0.5-12-45-7餐前15-30min3-4诺和灵R0.51-38优泌林R诺和灵30R或50R0.52-824餐前30min内1-2优泌林70:300.51-824诺和灵N1.54-1224餐前30-60min1-2优泌林N1-26-1218-24精蛋白锌胰岛素3-412-2424-36餐前30-60min1
10、-2诺和锐10-20min1-33-5餐前10min内3来得时无峰值，注射后2-4天达稳态与用餐无关1各种胰岛素制剂的比较磺脲类 双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮格列奈类口服降糖药磺脲类磺脲类 (Sulphanylureas)双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮格列奈类磺脲类的药理作用刺激胰岛细胞对胰岛素的分泌减少胰岛素与血浆蛋白结合，减慢肝对胰岛素的消除抑制胰高血糖素的分泌增强胰岛素的作用磺脲类适应症成年后发病，单用饮食控制无效而胰岛功能尚存的轻、中度2型糖尿病人。不适用于：1型糖尿病胰岛功能损伤严重（残留30%）代谢已有严重障碍的重症病例糖尿病合并严重感染、高热、外伤、较大手术妊娠及哺乳患者对
11、磺胺过敏或有严重不良反应者糖毒性磺脲类药物相互作用增强降糖作用的药物：磺胺药、保泰松、双香豆素类、水杨酸类、吲哚美辛、青霉素、氯贝丁酯、氯霉素、普萘洛尔、同化激素、胍乙啶、乙醇等减弱降糖作用的药物：噻嗪类、糖皮质激素、高血糖素、甲状腺素、口服避孕药等磺脲类不良反应低血糖体重增加过敏反应（与磺胺类交叉过敏）常用的磺脲类药物通用名通用名商品名商品名剂型剂型及规格及规格用法用量用法用量特点特点格列本脲优降糖普通片2.5mg2.5-20mg/d,每日分成1-3次餐前30min服用降糖作用强而持久，强度200，较易引起低血糖，不适用于老年人、肝肾功能不全、有心血管并发症的患者。格列吡嗪美吡达普通片5mg
12、2.5-15mg/d,每日分成2-3次餐前30min服用作用短而快，强度100，不易发生持久性低血糖，肝肾功能不全者慎用。瑞易宁控释片5mg5-25mg/d,与早餐同服格列齐特格列齐特（）普通片80mg40-80mg/次，一日1-3次。作用缓和，强度30，生理半衰期较长且缓和渐进，所引起的低血糖少而轻，适用于老年人。达美康缓释片30mg30-120mg/d,与早餐同服。格列喹酮糖适平普通片30mg15-180mg/d, 30mg/d以内，早餐前一次服用。更大剂量分3次，餐前30min服用作用温和，强度20，半衰期短，95%从胃肠道排出，适用于老年糖尿病，伴轻到中度肾功能减退，及使用其他磺脲类反
13、复低血糖者。格列美脲亚莫利普通片2mg1-6mg/d,早餐前或早餐中一次顿服。降糖能力强，作用持续时间长，起效时间快，双重降糖机制（胰外降糖），促进胰岛素双时相分泌。口服降糖药磺脲类格列奈类（格列奈类（meglitinides）双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮格列奈类药理作用同磺脲类，但在胰岛细胞上结合的受体与磺脲类不同。适用于2型糖尿病特点：促进胰岛素分泌的作用具有葡萄糖依赖性。餐时血糖调节剂：起效迅速，持续时间短相对安全，不引起肝肾损害。不增加体重。磺脲类失效，改用格列奈类仍可能有效。格列奈类主要不良反应：低血糖、消化道反应、过敏反应。禁忌证：严重肝肾功能不全的患者禁用妊娠、哺乳、12岁以
14、下儿童发生应激反应，如感染、发热、外伤、手术I型糖尿病及糖尿病酮症酸中毒过敏患者常用的格列奈类药物通用名商品名剂型规格用法用量特点瑞格列奈（Repaglinide）诺和龙普通片1.0mg0.5-4mg/次，主餐前（15min）服用。经肝代谢，主要经胆汁排泄。那格列奈（Nateglinide）唐力普通片120mg60-120mg/次，主餐前（1min）服用经肝代谢，75%经尿排泄，少量经粪便排泄。“快开快闭”的特性更强。口服降糖药磺脲类格列奈类双胍类（双胍类（ Biguanides ）葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮二甲双胍的药理作用增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制糖原异生及糖原分解阻碍葡萄糖肠内
15、吸收增加组织内无氧酵解，抑制细胞内氧化乳酸性酸中毒！乳酸性酸中毒！二甲双胍的特点血浆胰岛素水平可稍有下降或不变血糖在正常范围无降糖作用，单独应用不引起低血糖。降低VLDL甘油三脂、LDL胆固醇，升高HDL胆固醇。降低体重较高的性价比。 二甲双胍的适应症首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病与胰岛素合用，治疗1型糖尿病或2型糖尿病二甲双胍的不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒巨红细胞贫血（维生素B12）低血糖（与其他降糖药联用时）二甲双胍药代动力学：口服吸收率为70-80%，呈可饱和性，食物可使吸收延迟和减少，不与血浆蛋白结合，半衰期为2-5h，不经肝脏代谢，以原形
16、从肾脏排出。剂量：0.5-2g/日，从小剂量开始，根据患者情况，逐渐增加剂量。 日剂量超过2g，随三餐服用 胃肠道不良反应较大，可餐后服用，或 选择肠溶片二甲双胍的注意事项禁用于肾功能不全患者（CrF 124 mol/L， CrM 133 mol/L ）禁用于某些易产生乳酸性酸中毒的疾病与急症(肝病、酗酒、严重感染、心力衰竭、休克)碘造影48小时前停用二甲双胍，需明确肾脏无造影剂损害后才可继续使用。起效时间需数天，最大疗效出现在服药2周以后。口服降糖药磺脲类格列奈类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（ Glucosidase inhibitors ）噻唑烷二酮葡萄糖苷酶抑制剂历史：199
17、0年 德国Bayer公司 阿卡波糖品种：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇药理作用：竞争性可逆的抑制肠道葡萄糖苷酶活性，延缓双糖向葡萄糖的转化与吸收。葡萄糖苷酶抑制剂适应症2型糖尿病与胰岛素联合治疗1型糖尿病主要不良反应胃肠道反应：腹胀、肠鸣、排气增加、腹泻、腹痛肝功能异常：转氨酶升高过敏反应：红斑、皮疹和荨麻疹葡萄糖苷酶抑制剂特点：降餐后血糖，单用不引起低血糖，与其它降糖药联用，引起低血糖，不宜用蔗糖解救。禁忌症：有明显消化和吸收障碍的慢性胃功能紊乱患者由于肠胀气而可能恶化的疾病肌酐清除率25ml/min的患者常用的葡萄糖糖苷酶抑制剂通用名通用名商品名商品名剂型剂型用法用量用法用量特点特点阿卡波
18、糖拜糖平普通片50mg50-100mg/次，用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。对肠道内蔗糖酶、麦芽糖酶、糊精酶和葡萄糖淀粉酶都有强烈的抑制作用, 对-淀粉酶有较弱的抑制作用。药品从包装中取出后应尽快服用。伏格列波糖倍欣普通片0.2mg0.2mg-0.3mg/次，1日3次餐前口服。主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶, 对-淀粉酶几乎无抑制作用。口服降糖药磺脲类格列奈类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（Thiazolinedione）噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮药理作用改善胰岛素抵抗降低2型糖尿病的高血糖、高胰岛素及高血脂症噻唑烷二酮类适应症：2型糖尿病主要不良反应：
19、体液潴留,水肿肝功能受损禁忌症NYHA（纽约心脏病学协会）标准心功能、的病人有活动性肝病或ALT水平超过正常上限2.5倍的患者过敏患者噻唑烷二酮类注意事项不应用于1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒水肿患者慎用治疗开始前后要定期检查肝功能服用数周起效噻唑烷二酮类通用名通用名商品名商品名剂型剂型用法用量用法用量特点特点罗格列酮文迪雅普通片4mg/片4-8mg，每日1次。不能掰开服用。增加患者心脏病突发和心脏衰竭的风险。仅适用于其他降糖药无法达仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的到血糖控制目标的2型糖尿病患者型糖尿病患者 禁用于有心衰病史或有心衰危险因禁用于有心衰病史或有心衰危险因素的患者素的患者;有
20、心脏病病史，尤其是有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者缺血性心脏病病史的患者;骨质疏骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的松症或发生过非外伤性骨折病史的患者患者;严重血脂紊乱的患者。严重血脂紊乱的患者。老年患者老年患者(65岁以上岁以上)慎用本品。慎用本品。（2010.10.15 SFDA)吡格列酮艾可拓，艾汀普通片15mg/片15-45mg，每日1次作用强度稍低于罗格列酮升高HDL胆固醇，降低血清甘油三酯各类口服降糖药物的比较药物类别降糖是否依赖胰岛素适应症服用时间降糖特点主要不良反应磺脲类是T2DM餐前半小时降空腹血糖降餐后血糖(?)低血糖（+）、体重增加、过敏反应格列奈类是T2DM紧
21、邻餐前降餐后血糖低血糖（+）双胍类否T1DMT2DM餐前餐中或餐后降空腹血糖胃肠道反应、乳酸性酸中毒、巨红细胞贫血、低血糖（合）糖苷酶抑制剂否T1DMT2DM餐前即刻或与前几口食物同服降餐后血糖胃肠道反应、肝功能异常、过敏反应，低血糖（合）噻唑烷二酮类是T2DM每天服用1次，服用时间不限降空腹血糖体液潴留、心衰、肝功能受损、低血糖（合）糖尿病的药物治疗原则1型糖尿病2型糖尿病1型糖尿病胰岛素替代疗法用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素剂量：一般：0.51.0U/kg体重伴随其它疾病，胰岛素的用量要相应增加儿童对胰岛素的需要量相对增加1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案 2型糖尿病口服降糖药胰岛素2型糖尿病治疗流程型糖尿病治疗流程决定降糖药物选择的因素肥胖药物副作用过敏反应年龄其他健康状况药品供应情况END谢谢大家！
