《心衰器械治疗选择CRTP还是CRTD》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心衰器械治疗选择CRTP还是CRTD（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心衰器械治疗选择心衰器械治疗选择CRT-P还是还是CRT-D?CHFCHF的患病率和死亡率的患病率和死亡率u患病率：全球患病率：全球22220000万，美国万，美国 500500万，万， 中国中国585585万（万（0.9%0.9%，20032003年统计年统计) )u新发病例：新发病例：全球约全球约 2 20000万，美国万，美国 5050万万uCHFCHF平均平均5 5年生存率：年生存率：50%50%，差于恶性肿瘤，差于恶性肿瘤心衰器械治疗的历史心衰器械治疗的历史起搏器：起搏器：19901990年首次使用双心腔起搏及短年首次使用双心腔起搏及短AVAV间期改善心功能间期改善心功能CRTCRT
2、： 19981998年实现左、右心室同步起搏年实现左、右心室同步起搏 2002 2002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE将心衰列为将心衰列为CRTCRT的的a a类适应证类适应证 2005 2005年成为年成为IaIa类适应症类适应症ICDICD： 19981998年：心梗后左室功能低下，年：心梗后左室功能低下，EPEP诱发出持续性诱发出持续性VT/VF VT/VF I I类类AADAAD不抑制不抑制 2002 2002年年IIaIIa类：左室功能低下，类：左室功能低下，LVEF30%LVEF11年年AVID CIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-He
3、FTDEFINITEEndpoints (mean 29.4 months):Time to first event for the composite of hospitalization for a major cardiovascular event or all-cause mortalityCARE-HF 研究研究813 patients813 patients with patients with advanced heart failure with patients with advanced heart failure (LVEF 35%, NYHA class III or
4、 IV), and cardiac (LVEF 35%, NYHA class III or IV), and cardiac dyssynchronydyssynchronydespite standard pharmacological therapy.despite standard pharmacological therapy.RandomizedRandomizedControlControlContinued optimal pharmacological Continued optimal pharmacological therapytherapyn=404n=404CRTC
5、RTPharmacological therapy with CRTPharmacological therapy with CRTn=409n=409ACC 2005CARE-HF入选标准入选标准 1818岁岁NYHA III/IVNYHA III/IV，需要襻利尿剂治疗的心衰至少持续需要襻利尿剂治疗的心衰至少持续6 6周周已接受标准药物治疗已接受标准药物治疗LVEF=35%LVEF=30mm/mLVEDD=30mm/m（除以身高参数（除以身高参数) )QRS=120msQRS=120ms如果患者如果患者QRS QRS 在在120-149ms120-149ms之间需满足下列之间需满足下列3
6、3条心脏收缩不条心脏收缩不同步标准中的两条：同步标准中的两条：主动脉射血前间期延迟主动脉射血前间期延迟140ms140ms心室间机械延迟心室间机械延迟40ms40ms左室后外侧壁激动延迟左室后外侧壁激动延迟CARE-HFCARE-HF的的一级终点( (所有原因死亡率或心血管住院率联合终点所有原因死亡率或心血管住院率联合终点) )CRT : 159 pts (39%)348118232292404Medical Therapy768166273323409CRTNumber at risk0500100015000.000.250.500.75HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.
7、77)Event-free SurvivalDaysP 无事件组无事件组 ， p = 0.0323)。QTD无事件组无事件组4.1ms,p 0.0001)uQTD增加组增加组29%发生发生MACE事件，事件， 不增加组不增加组3%（）（）u多元回归分析：基线多元回归分析：基线QTD改变强烈预示改变强烈预示MACE的发生，的发生， 独立于独立于QTc，QRS宽度，宽度，LVEF，LVEDV(p 0.001)之外之外u结论：结论：双室起搏后双室起搏后MACE事件与起搏诱导的事件与起搏诱导的QTD增加有关增加有关 安置双室起搏时测定心室复极时间可能有助于识别安置双室起搏时测定心室复极时间可能有助于识
8、别CRT后可能后可能 发生严重致心律失常事件的病人指导临床及时选择发生严重致心律失常事件的病人指导临床及时选择CRTD治疗治疗CRTCRT治疗对心室复极的影响治疗对心室复极的影响JOURNAL OF CLINICAL MEDICINE IN PRACTICE 2009 13(19)u2222例例CRTCRT治疗后随访体表心电图治疗后随访体表心电图QTQT离散度及离散度及Tpeak-Tpeak- end end间期以及间期以及Tpeak-endTpeak-end离散度离散度评价心室复极异质性评价心室复极异质性uCRTCRT术前、术后术前、术后1-121-12个月，分别在右室起搏、左室起个月，分别
9、在右室起搏、左室起 搏、双室起搏三种模式下测量心室复极异质性指标搏、双室起搏三种模式下测量心室复极异质性指标uQTQT离散度及离散度及Tpeak-endTpeak-end、Tpeak-endTpeak-end离散度在离散度在双室起搏双室起搏 时最小时最小，左室起搏时最大左室起搏时最大uCRTCRT治疗后心室复极异质性指标明显改善，并且随着治疗后心室复极异质性指标明显改善，并且随着 时间延长，心室复极异质性指标逐渐变小时间延长，心室复极异质性指标逐渐变小CRT可能增加猝死发生率可能增加猝死发生率u动物和人类的研究发现：心外膜起搏增加跨室壁的复动物和人类的研究发现：心外膜起搏增加跨室壁的复 极离散
10、（极离散（TDR)TDR)，后者是室性心律失常发生的基础，后者是室性心律失常发生的基础u荟萃分析发现：人类荟萃分析发现：人类CRTCRT治疗对致心律失常基质的影治疗对致心律失常基质的影 响结果不一致，有研究认为响结果不一致，有研究认为CRTCRT增加心律失常的危险增加心律失常的危险（BecarefulBecareful研究），有研究认为研究），有研究认为CRTCRT有抗有抗SCDSCD作用作用（Care-HFCare-HF研究研究) )u但是但是CRTCRT术后术后SCDSCD仍然很高，仍然很高，COMPANIONCOMPANION研究证实研究证实 只有只有CRT-DCRT-D显著降低总死亡率
11、，尤其是猝死发生率显著降低总死亡率，尤其是猝死发生率Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.Time after Enrollment (Years)0心律失常死亡和心脏骤停发生率123450EP-指导的抗心律失常药物治疗没有抗心律失常药物治疗EP-指导的ICD治疗MUSTT 研究研究MI, EF0.40, NSVT或或EP诱发诱发VT与与EPEP指导指导AADAAD治疗组和无治疗组和无AADAAD治疗组相比治疗组相比ICDICD能够明显降低总死亡率能够明显降低总死亡率55%55%，心律失常死亡率，心律失常死亡率73%73%MADIT-II 的结果的
12、结果除颤器组14.2%传统组19.8%生存率01234YearNo. At Risk除颤器组 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9传统组 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.ICD与对照组相比，总死亡率减少与对照组相比，总死亡率减少30%平均随访平均随访12个月个月MIMI后至少后至少1 1个月，个月，Endpoints Endpoints (median 45.5 months):(median 45.5 months):All-cause morta
13、lityAll-cause mortalitySCD-HeFT2,521 patients with moderately 2,521 patients with moderately symptomatic CHF (NYHA Class II or III) symptomatic CHF (NYHA Class II or III) and LVEF 35%and LVEF 35%Randomized, double-blind, multicenterRandomized, double-blind, multicenterConventional CHF Conventional C
14、HF TreatmentTreatment + + PlaceboPlaceboConventional CHF Conventional CHF Treatment + Treatment + ICDICDSingle lead implantable Single lead implantable cardioverter defibrillator cardioverter defibrillator programmed for ventricular programmed for ventricular fibrillation (VF) treatment onlyfibrilla
15、tion (VF) treatment onlyTreatmentTreatmentConventional CHF Conventional CHF Treatment + Treatment + AmiodaroneAmiodaroneAntiarrhythmic agentAntiarrhythmic agent 800 mg Week 1, 400 mg Week 2-4 800 mg Week 1, 400 mg Week 2-4 Chronic therapy:Chronic therapy: 200 mg/day if 150 lbs200 mg/day if 200 lbs40
16、0 mg/day if 200 lbsN ENG J MED 20050Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueSCD-HeFT 结果结果对于中度对于中度CHF，预防性植入，预防性植入ICD能降低能降低23死亡率，死亡率，延长寿命延长寿命28. 9%34. 1%35. 8% 入选标准入选标准 n=458OMT n=229OMT+ICD n=229平均随访平均随访29个月个月Optimize: B, ACE-I, DiureticsDEFINITE 方
17、案方案 21岁岁非缺血性心脏病非缺血性心脏病有症状有症状CHF病史病史LVEF 35%过去过去6个月内有个月内有 NSVTHolter发现发现10 PVCs/hDEFINITE 试验，试验，79% NYHA只有只有 I-II级级Hazard Ratio (95% CI) ICD vs. OMTP-ValueReduction in Death w/ICD全因死亡全因死亡 (All Pts)0.65 (0.40 - 1.06)0.0835%全因死亡全因死亡(NYHA Class III)0.37 (0.15 - 0.90)0.0263%心律失常所心律失常所致猝死致猝死0.20 (0.06 - 0
18、.71)0.00680%有有ICD作为后备的作为后备的CRT治疗总死亡率下降治疗总死亡率下降20%Am J Cardiol 2007;99:232238CRT-P vs CRT-D 疗疗效研究效研究N=1298例例Age: 64+/-9ICM: 43%EF: 24+/-7CRTD: 56%AF: 19%MILOS 研究研究2005年年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南心力衰竭指南 ICD/CRT 治疗建议治疗建议ICDCRT缺血性心肌病缺血性心肌病 非缺血性心肌病非缺血性心肌病 左室功能不全左室功能不全 (30-35%) (120ms 2007年年ESC心脏起搏和再同步心脏起搏和再同步化治疗指
19、南化治疗指南心衰患者中心衰患者中CRT-PCRT-P或或CRT-DCRT-D应用推荐应用推荐I I 类类尽管药物优化治疗，仍有症状，尽管药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV NYHA III-IV LVEF 35%LVEF 35%LV LV 扩大扩大 (LVEDD55 mm)(LVEDD55 mm)窦性节律窦性节律宽宽QRSQRS波波 ( 120 ms)( 120 ms)CRT-PCRT-P可以降低发病率和死亡率（证据分级：可以降低发病率和死亡率（证据分级：A A）CRT-DCRT-D对于有良好功能状态，预计生存超过一年的对于有良好功能状态，预计生存超过一年的 患者是可接受的选择（证
20、据分级：患者是可接受的选择（证据分级：B B）ACC/AHA/HRS 2008 器械治疗指南器械治疗指南LVEF ，窦性节律，窦性节律，有或没有或没有有ICD功能功能的的CRT是经药物优化治疗，是经药物优化治疗，NYHA III级或非卧床级或非卧床IV 级心衰症状患者治级心衰症状患者治疗适应证疗适应证LVEF ， 和和AF，有或没有有或没有ICD功能功能的的CRT对经药物优化治疗，有对经药物优化治疗，有NYHA III级或非卧床级或非卧床IV 级心衰症状患者是级心衰症状患者是合理的合理的I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbI
21、IbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving opt
22、imal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.没有明确那些病人必须没有明确那些病人必须CRTD2009年我国年我国CRT治疗指南治疗指南扩心病或缺血性心肌病经充分抗扩心病或缺血性心肌病经充分抗CHFCHF药物治疗后药物治疗后NHYANHYA仍为仍为IIIIII级或不必卧床的级或不必卧床的IVIV级级窦性心律窦性心律LVEF35LVEF35LVDD55mmLVDD55mmQRSQRS120ms120msCRTCR
23、T可使心功能改善，重构逆转，减少恶性室性心律可使心功能改善，重构逆转，减少恶性室性心律 失常发生，减少失常发生，减少ICDICD放电次数放电次数 ICD ICD能有效防止猝死能有效防止猝死 CRT-D CRT-D是最佳治疗方案是最佳治疗方案CRTP CRTP 或或CRTDCRTD对心功能对心功能IIIIII到到IVIV级的病人的建议级的病人的建议CRTP CRTP 或或CRTDCRTD对心功能对心功能I I 到到IIII级的病人的建议级的病人的建议心力衰竭病人器械治疗的选择心力衰竭病人器械治疗的选择NYHA II-IV级级NYHA I - III级级部分部分IV级级CRT only CRTD
24、ICD only目前多数指南认为符合目前多数指南认为符合CRTCRT适应证同时又是猝死高危人群，尤适应证同时又是猝死高危人群，尤其是其是MIMI或缺血性心肌病的或缺血性心肌病的CHFCHF患者，应尽量植入患者，应尽量植入CRTDCRTDNYHA IV级级?NYHA II-III级级CRTDCRTD是否对所有心力衰竭病人较是否对所有心力衰竭病人较CRTCRT有额外获益不清楚，加之有额外获益不清楚，加之费用，手术复杂性和危险性增加，迫切需要进一步循证医学研费用，手术复杂性和危险性增加，迫切需要进一步循证医学研究或荟萃分析结果，以及明确的指南或共识提供临床参考究或荟萃分析结果，以及明确的指南或共识提供临床参考谢谢
