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1、水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbalance正常人的体液出入量正常人的体液出入量入量入量出量出量饮料10001500 尿10001500食物含水700 粪便含水150氧化生水300 皮肤蒸发500哈气含水350合计20002500 合计20002500体液出入量计算公式体液出入量计算公式按体重分为三个区间05kg 120-150ml/Kg510kg 100ml/kg1020kg 50ml/Kg20kg 20ml/Kg消化液的成分消化液的成分消化液 分泌量（L/d）pH主要成分唾液1.01.5
2、6.67.1粘液，蛋白酶胃液1.52.50.91.5粘液、盐酸、胃蛋白酶（原）、内因子胰液1.02.07.88.4HCO3-,胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶（原）、糜蛋白酶胆汁0.81.06.87.4胆盐、胆固醇、胆色素小肠液1.03.07.68.0粘液、肠激酶大肠液0.60.88.38.4粘液、HCO3-额外缺失补液量额外缺失补液量体温升高1，增加3-5ml/Kg；发热40，增加600-1000ml/日；中度出汗，丧失体液500-1000ml，含钠1.25-2.5g；气切病人：呼吸蒸发水分多2-3倍，约750-1000ml/日，用5%G.S补充；胃肠减压、肠瘘、胆瘘：用等量平衡盐或N.S补充；
3、腹腔暴露：水分蒸发量300ml/h。概述概述composition of body fluids体液分布（体重%）男性：60%；女性：50%；新生儿：80%；体液60%细胞内液40%细胞外液20%血浆5%细胞间液15%淋巴液1%血液8%体液分布体液分布男性男性%（体重）（体重）女性女性%（体重）（体重）总水量细胞内液细胞外液60（42升）44（31升）17（12升）503516血浆血容量组织间隙液4-5（2-3升）8（5升）8-11（7升）466正常人的体液量正常人的体液量概述概述composition of body fluids无功能的细胞外液-对体液平衡作用小，占体重1%-2%。结缔组织
4、液脑脊液关节液消化液消化液大量丢失，会使体液发生变化。概述概述composition of body fluids细胞外液-离子成分 细胞内液离子成分阳离子Na+K+，Mg2+阴离子Cl-，HCO3-，蛋白质HPO42-，蛋白质血浆渗透压：290310mOsm/L钠钾钠钾ATP酶酶维持细胞外高钠，细胞内高钾维持细胞外高钠，细胞内高钾渗透压组成渗透压组成晶体渗透压胶体渗透压维持主要为Na+，Cl-，糖主要为白蛋白大小大（280-300mOsm/L）占99.6%小（25-27mOsm/L）占0.4%意义维持细胞内外水平衡保持血细胞的正常形态维持血管内外水平衡保持正常循环血量和功能体液平衡与渗透压调
5、节体液平衡与渗透压调节体液渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统血容量：肾素-醛固酮系统存在双重失调时，优先保持和恢复血容量。细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素肾小管、集合管重吸收水、钠肾小管、集合管重吸收水、钠尿量尿量血血容容量量下下降降，手手术术等等。细细胞胞外外液液渗渗透透压压下下降降。血容量减少，血压下降血容量减少，血压下降肾小球旁细胞分泌肾素肾小球旁细胞分泌肾素肾上腺皮质分泌醛固酮肾上腺皮质分泌醛固酮肾远曲小管对钠再吸收肾远曲小管对钠再吸收水水 再吸收增加再吸收增加体液代谢失调体液代谢失调水、钠代谢紊乱：等渗
6、性缺水高渗性脱水低渗性脱水水中毒其他电解质代谢紊乱钠、钾、钙、镁钠、钾代谢失调钠、钾代谢失调成人每天需钠量为75150mmol（NaCl4.59g）Na+主要经肾排出，“多进多排，少进少排，不进 不 排 ”， 正 常 血 浆 浓 度 135-145mmol/L；成人每天需摄钾量50100mmol（氯化钾48g）肾脏保钾能力较弱，“多进多排，少进少排，不进也排”，正常血浆浓度3.54.5mmol/L。等渗性缺水等渗性缺水急性缺水，混合性缺水：水、钠等比例丢失；外科最常见：消化液急性大量丢失（肠瘘、呕吐）；大面积烧伤、严重创伤；细胞外液（包括循环血液）迅速减少容量不足、休克，酸碱平衡紊乱；血钠正常
7、等渗性缺水临床表现等渗性缺水临床表现轻：失液占3%体重，口渴和尿量减少；中：失液占6%体重，少尿或无尿 体位性低血压重：失液占9%体重，出现明显的休克等渗性缺水的治疗等渗性缺水的治疗消除病因平衡盐溶液、等渗盐水静脉输注5%，静脉快速滴注3000ml(监测)5%，上述用量的1/2-2/3等等渗渗盐盐水水补补量量（L）=（Hct实实测测值值-正正常常值值）/正正常常值值体体重重（Kg）0.2再加日需水量2000ml和氯化钾4.5g。监测-P BP CVP PAWP低渗性缺水低渗性缺水慢性缺水，继发性缺水：失钠失水血清Na+130mmol/L血浆渗透压280mOsm/L外科常见：长期胃肠减压引流；大
8、创面渗液，大量消化道失液（呕吐、腹泻），胸腹水形成，烧伤后血浆大量渗出，或大量出汗；临床变现：随缺水程度加重而显著，神经精神症状，容量不足、休克。低渗性缺水低渗性缺水失钠失水失钠失水ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞ECF量量 组织液组织液 脱水症脱水症血血Na+血渗透压血渗透压无渴感无渴感ADH肾重吸肾重吸收水收水低渗尿低渗尿（早期）（早期）脑细胞脑细胞肿胀肿胀淡漠淡漠嗜睡嗜睡血容量血容量肾血容量肾血容量醛固酮醛固酮ADH脉速、脉速、BP、V萎缩萎缩少尿、氮质血少尿、氮质血症、尿症、尿Na低渗性缺水低渗性缺水临床表现：细胞外液减少+低钠轻：血清钠130-135mmol/L，疲乏，不口渴
9、；中：血清钠120-130mmol/L，血压低症状，尿少重：血清钠120mmol/L，缺钠，肌腱反射，休克低渗性缺水的治疗低渗性缺水的治疗病因治疗静脉补充含盐溶液或高渗盐水输液原则：输注先快后慢，分次完成补钠常用计算公式：（血钠正常值-血钠测得值）体重（Kg）0.6（0.5）每812h根据情况调整（血Na+、Cl-、血气和CVP）兼顾治疗：代谢性酸中毒：NaHCO3低钾：尿量40ml/h之后高渗性缺水高渗性缺水失钠失水失钠失水ECF渗透压渗透压 细胞内脱水细胞内脱水皮肤蒸发皮肤蒸发 脱水热脱水热渴中枢渴中枢口渴！口渴！ADH肾重吸肾重吸收水收水尿少尿少比重高比重高CNS功能障碍功能障碍幻觉、躁
10、动幻觉、躁动细胞内液水细胞内液水向向细胞外液细胞外液转移转移ECF量量血容量血容量醛固酮分泌醛固酮分泌早期不增多早期不增多高渗性缺水高渗性缺水临床表现：细胞外液高渗症状和体征（体重%）轻：2-4%，口渴中：4-6%，口渴，尿少，尿比重高重：6%，脑功能障碍症状高渗性缺水的治疗高渗性缺水的治疗病因治疗5%葡萄糖溶液、等渗液（低渗0.45%）补充量按每丧失体重的每1%补液400500ml补液计算公式（ml）：（血钠测得值-血钠正常值）体重（Kg）4输液原则：当天给予1/2，次日再补；后阶段仍需适量补充Na+及K+三种缺水的比较三种缺水的比较高渗性缺水高渗性缺水（低容量性高钠）（低容量性高钠）低渗性
11、缺水低渗性缺水（低容量性低钠）（低容量性低钠）等渗性缺水等渗性缺水发病原因水摄入不足水摄入不足或丧失过多或丧失过多体液丧失体液丧失而单纯补水而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充发病原理细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内液丧失为主细胞内液丧失为主细胞外液低渗细胞外液低渗细胞外液丧失为主细胞外液丧失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失主要表现和影响口渴，尿少口渴，尿少脑细胞缺水脑细胞缺水缺水体征、休克缺水体征、休克脑细胞水肿脑细胞水肿无口渴、尿少、缺水体征，休克血清钠（mmol/L）150130130-150尿氯化钠有有减少或无减少或无减少治疗补充水分为主补充生理盐水或3%的氯化钠溶液补充平
12、衡盐溶液等渗盐水水中毒水中毒稀释性低血钠：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多；急性水中毒表现：脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低：RBC；Hb；Hct水中毒水中毒轻度和慢性水中毒症状不明显，软弱无力、头痛、嗜睡、恶心、呕吐、泪液过多等；急性中毒水中毒（血钠120mmol/L，血浆渗透压250mOsm）主要引起脑神经细胞水肿和颅内压增高，对患者生命危害极大，各种神经精神症状出现较早，可突然发生脑疝致心跳、呼吸骤停。尚能引起肺水肿或心力衰竭。水中毒的治疗水中毒的治疗停止水分摄入甘露醇可减轻脑水肿和增加排水，或静注利尿剂。病因治疗：疼痛失血 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌休克大手术补液计算补液
13、计算补液量及方法补液量及方法第一天=生理需要量+1/2累及损失量第二天=生理需要量+1/2累及损失量+额外丢失量补液量计算补液量计算生理需要量一般成人生理需水为2000-2500ml/d，小儿50-150ml/Kg累计损失量等渗性脱水按缺水程度高渗性脱水可按血计算补液量=（血钠测定值-142）mmol/L体重（Kg）常数常数：男4，女3，婴儿5；低渗性脱水须补钠（氯化钠1g相当于Na+17mmol/L）,钠盐需要量（mmol）=（142-血钠测定值）体重（Kg）常数（男0.6，女0.5）补液量计算补液量计算额外丢失量额外丢失量（继续损失量）：指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开（100
14、0ml）、大量出汗（湿透衬衣裤约1000ml），体温38以上（每升高1，从皮肤表面丢失3-5，l/Kg）、腹腔暴露：增加0.5L/2-3h等额外丢失的体液量；当尿量40ml/h以上时可补钾3-6g。补液原则：缺什么补什么！补液原则：缺什么补什么！高渗性脱水首选高渗性脱水首选5%GS等渗性缺水首选等渗盐水或平衡盐溶液等渗性缺水首选等渗盐水或平衡盐溶液低渗性脱水应补充高渗盐水低渗性脱水应补充高渗盐水3-5%NaClNa+Cl-HCO3-K+Ca2+pH等渗盐水15415455%葡萄糖溶液7碳酸氢钠等渗盐水152102507.3乳酸钠林格氏液13111129526.5怎样补？怎样补？ “三先三后，两
15、早一防三先三后，两早一防”先快后慢，先盐后糖；先快后慢，先盐后糖；先晶后胶，交替输注；先晶后胶，交替输注；纠酸补碱，见尿补钾，纠酸补碱，见尿补钾，酌情调整，预防并发症。酌情调整，预防并发症。低钾血症低钾血症血钾3.5mmol/L常见原因：长期摄入不足、利尿剂、肾衰、长期静脉输液不含K+，K+向细胞内转移；临床表现：厌食、腹胀、肠蠕动心传导阻滞、碱中毒ECG改变（T波低平、倒置、ST段降低、QT间期延长、U波）低钾血症的治疗低钾血症的治疗病因治疗静脉补钾三原则：浓度：（KCl）小于3g/1000ml速度：20mmol/h尿量：40ml/h之后再开始补钾伴休克者：给予晶体、胶体恢复血容量高钾血症高
16、钾血症血钾5.5mmol/L常见原因：摄入过多、肾衰、细胞内K+移出；临床表现：神志改变；心率、心律变化；ECG改变（T波高尖，QRS波增宽）；心搏骤停心搏骤停高钾血症的治疗高钾血症的治疗停用含K+物质促K+转入细胞内：NaHCO3，葡萄糖+胰岛素lv gtt（葡萄糖酸钙+乳酸钠+葡萄糖+胰岛素）阳离子交换树脂；透析；抗心律失常：葡萄糖酸钙低钙血症低钙血症血钙2.0mmol/L常见原因：库血快速输注、急性重症胰腺炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能神经肌肉兴奋性：激动、手足抽搐、腱反射亢进、Chvostec征阳性低钙血症的治疗低钙血症的治疗纠治原发病钙剂（lv）10%葡萄糖酸钙5%氯化钙长期患者
17、：口服钙片+vit D高钙血症高钙血症血钾3.0mmol/L常见原因：甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）；骨转移癌；临床表现：神经肌肉症状多发性病理性骨折高钙血症的治疗高钙血症的治疗病因治疗甲状旁腺亢进；手术切除骨转移：低钙饮食；降钙素酸碱平衡酸碱平衡人动脉血呈弱碱性，pH为7.35-7.45；血pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒；pH的生命极限为6.8和7.8；血液pH的维持是通过血液缓冲系统、肺呼吸系统和肾脏的调节作用进行的。人体酸碱平衡的生化指标人体酸碱平衡的生化指标指标指标正常值pH值（血酸碱度）7.35-7.45代谢指标标准碳酸盐Sb22-27mmol/L剩余碱BE3mmol/L缓冲
18、碱BB41-45mmol/L呼吸指标CO2分压PaCO2男4.5-6.0Kpa，女4.1-5.6KpaCO2结合力CO2CP22-32mmol/L血液的酸碱度血液的酸碱度正常人体动脉血pH值在7.35-7.45之间；血液中主要的缓冲系统：HCO3 - /H2CO3=24mmol/L:1.2mmol/L=20:1肺的调节作用：CO2肾的调节作用：Na+-H+；H+ - HCO3-；NH3+H+=NH4+。血液缓冲系统血液缓冲系统血液中的HCO3-与H2CO3是血液中最重要的一对缓冲系统，在血液中缓冲能力最大；HCO3-+H+H2CO3+OH-HCO3-+H2O血HCO3-的正常值27mmol/L
19、,H2CO3正常值为1.35mmol/L,CO2CP为23-31mmol/L;HCO3-/H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3-和H2CO3比值保持20:1，血浆pH值即可维持在7.35-7.45.肺的调节肺的调节肺通过呼吸运动呼出CO2，随着呼吸节律的快慢深浅，调节CO2排出速度以调节碳酸的浓度；当血浆pH降低或碳酸增多时，呼吸中枢兴奋性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；反之，减慢CO2的排出。肾的调节肾的调节肾脏是最重要的酸碱平衡调节器官：碳酸氢钠的重吸收：碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3-+Na+NaHCO3进行重吸收排酸，正常人尿液中的H+浓度比血浆高10倍分
20、泌NH3与H+结合成NH4+排出酸碱平衡指标酸碱平衡指标pH：7.35-7.45实际HCO3-（AB）和标准HCO3-（SB）21-27mmol/LABSB呼酸，ABSB呼碱，AB=SB正常；两者均增加，失代偿性代碱；两者均降低，失代偿性代酸；碱剩余（BE）：-3+3mmol/LPCO2:4.676.0Kpa（35-45mmHg）PO28.0Kpa酸碱平衡失调酸碱平衡失调细胞外液中pH改变原发于NaHCO3减少或增多者，即代谢性酸中毒或碱中毒；原发于H2CO3增多或减少，即呼吸性酸中毒或碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒酸性物质积聚过多，HCO3-丢失过多；主要病因：碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘
21、酸性物质产生：休克、组织缺氧、肾功能不全代偿：呼吸CO2排出PaCO肾：增加H+及NH3NH4+合成H+排出代谢性酸中毒的临床表现代谢性酸中毒的临床表现临床表现：疲乏、迟钝，面色潮红，呼吸深而快，呼出气有酮味，缺水，心率、血压诊断：病史，呼吸频率血气：pH，HCO3-代偿期：pH正常，但HCO3-，BE，PaCO2均下降代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗病因治疗轻症：输液、输血补充血容量后能纠正；重症：5%NaHCO3 lv gtt机制：NaHCO3Na+HCO3-HCO3-+H+H2CO3H2O+CO2CO2排出pH恢复正常边治疗，边观察，逐步纠正代谢性碱中毒代谢性碱中毒体内H+丢失过多，
22、HCO3-增加；主要病因：胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压；碱性物质摄入：碱性药物缺钾；利尿剂代偿：呼吸中枢抑制CO2排出PaCO2肾：减少H+及NH3H+排出代谢性碱中毒的临床表现代谢性碱中毒的临床表现临床表现：精神神经症状呼吸变慢诊断：病史血气：pH、HCO3-代谢性碱中毒的治疗代谢性碱中毒的治疗病因治疗0.9%NaCl，5%GNS lv gtt中心静脉缓慢滴注：1mmol盐酸150ml+生理盐水1000ml边治疗、边观察，逐步纠正呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺泡通气，换气功能障碍；主要病因：全身麻醉过深，中枢神经系统损伤慢性阻塞性肺疾病，呼吸机使用不当代偿：H2CO3+Na2HPO4NaHCO3
23、+NaH2PO4后者排出肾：H+及NH3增加NH4+合成H+排出呼吸性酸中毒的临床表现呼吸性酸中毒的临床表现临床表现：胸闷，呼吸困难缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝心率血压诊断：病史：呼吸频率血气：pH、PaCO2、HCO3-可正常呼吸性酸中毒的治疗呼吸性酸中毒的治疗原发病的积极治疗；改善通气：气管插管，气管切开；机械通气：调节潮气量、呼吸频率；控制感染，扩张小支气管。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒肺泡通气过度，CO2排出过多主要病因：癔病、疼痛、创伤发热、中枢神经系统疾病、低氧血症、呼吸机过度通气代偿：呼吸抑制CO2排出PaCO2（作用有限）肾：泌H+及HCO3-再吸收并排出呼吸性碱中毒的临床表现呼吸性碱中毒的临床表现临床表现：呼吸急促手足、口周麻木肌震颤、手足抽搐诊断：病史：呼吸频率血气：pH、PaCO2呼吸性碱中毒的治疗呼吸性碱中毒的治疗应特别重视原发病的治疗；纸袋罩住口鼻；调节呼吸机参数。小结小结水电解质及酸碱平衡失调是临床上常见的病理生理改变，重症均可危及生命；综合病史及即刻实验室检查，判断失调类型、程度；治疗方案治疗原发病积极恢复血容量纠正缺氧纠正重度酸中毒、碱中毒重症高钾血症的治疗祝大家外科总论祝大家外科总论取得好成绩！取得好成绩！
