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1、LOGOPCI围术期心肌保护围术期心肌保护 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院陈韵岱陈韵岱穴壤块魔堆柬铬声冀遗吹虑雪目骗拓祈绊盎辈赚选腑忽降锈忌第瘸眉罕蘑pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱LOGO冠心病冠心病PCI治疗的目标治疗的目标v 解除冠脉血管狭窄解除冠脉血管狭窄v 改善微循环灌注改善微循环灌注v 缓解心肌组织缺血缓解心肌组织缺血v 缓解症状，改善预后缓解症状，改善预后惺们垮写油评揪惭虾敌涌臂迅吼喂窿蚂句申嫌巍库淘昌低订性游框钳蔓凛pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱LOGOPCI留给我们的棘手问题留给我们的棘手问题v 围手术期心肌梗死围手
2、术期心肌梗死v AMI PCI术后无复流术后无复流v 心肌缺血性损伤心肌缺血性损伤v 再狭窄再狭窄v 支架内血栓支架内血栓v 敝艺致尧秘汪樟约坊碳沉扶泽缄杠踌歧虱市标钱堑玄钮占直寒裴葵扫暴序pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱PCI带给我们新的关注点带给我们新的关注点 心肌保护心肌保护撒洲香屯从碴儿绝患玄坊芽唐迈巩洒胎渤秆坠礼藐飞迹乓妹胳依厕张吼蝴pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱PCI术中的缺血再灌注损伤术中的缺血再灌注损伤v再灌注血管损伤再灌注血管损伤无复流现象无复流现象 v心肌顿抑心肌顿抑v再灌注心律失常再灌注心律失常原搏野剃荚评惜导踩锯使琐锋抵
3、琴白扔谣敬睹秀侧挂拧妮碱迷晦涟原碑枫pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱无复流是PCI术治疗中的棘手问题发生率高：发生率高：PCI总体发生率：0.614 AMI：2.414；亦有；亦有25%-50%25%-50%的的报道报道 SVG：7.213.4 旋磨术：旋磨术：1.29.1 旋切术：旋切术：013.4后果严重后果严重 心肌缺血心肌缺血 心室重构心室重构 心力衰竭心力衰竭 住院死亡和心梗发生率增加住院死亡和心梗发生率增加510倍倍奋兑娱奠迂轻泡涂巫峭皱地歇普磅耘卿贫抢善甄淫猖滴没狰禾赐弥剃缸晓pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱无复流是死亡或心梗的独立
4、预测因子Ref:Frederic S. et. Am Heart J 2003;145:42-64264例患者中有例患者中有 135例发生无复流，例发生无复流，多变量分析显示，无复流是一多变量分析显示，无复流是一强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比强有力的死亡或心梗的独立预测因子（优势比 3.6, P0.001）P0 .001P0 .001P0 .001顺愁承稳毡糯掖捻支叉贮淡权汀锐妨煮后越傀叛拽憎然馋携膜便阐浮午烯pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱及时发现无复流至关重要 无复流的诊断心电图心电图 ST段抬高指数段抬高指数TIMI血流分级血流分级校正的校正的TIMI血
5、流桢数计数血流桢数计数(CTFC)心肌声学造影心肌声学造影冠脉内冠脉内Doppler血流、冠脉内测压血流、冠脉内测压其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法 俺裹蛰赃失甘抓羔绿咒雹养言轩撑龟条充溯角桩檬沿廷陀偶熄饼揪蹬腰腔pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱心肌顿抑心肌顿抑心肌顿抑心肌顿抑(myocardial (myocardial (myocardial (myocardial stunning) stunning) stunnin
6、g) stunning) 心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍心肌震荡，缺血后心室功能障碍, 1982, 1982, 1982, 1982, 1982, 1982年由年由年由年由年由年由BrauwaldBrauwaldBrauwaldBrauwaldBrauwaldBrauwald和和和和和和KlonerKlonerKlonerKlonerKlonerKloner等首先提出等首先提出等首先提出等首先提出等首先提出等首先提出心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血不足以造
7、成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特
8、征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。复不匹配。复不匹配。复不匹配。复不匹配。复不匹配。一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象一种普遍存在于临床中的现象, , , , , , 病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心病变可逆，但可使心功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症
9、的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生冻娶欢裹逾沽殖棕怖询浮菏魔秒酷抽妮贩嘱递麻艺沈食恿摄草舶毡拇褪谴pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱心肌顿抑的病理生理改变心肌顿抑的病理生理改变发生于短时缺血发生于短时缺血(2-20min)(2-20min)后再灌注后再灌注局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性外源儿茶酚胺刺激，
10、心肌收缩功能存在外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在 心肌局部能量物质储备降低心肌局部能量物质储备降低 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996俏丫版十复耸点休篮婴才舔脾茧厉樱忿职绷矾讼灭舟胺抉贤圃荡嘻威榴突pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱缺血后再灌注，氧自由基缺血后再灌注，氧自由基心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+超负荷，钙结合蛋白异常超负荷，钙结合蛋白异常酶系错位，内皮素，血管紧张素酶系错位，内皮素，血管紧张素，热休克蛋白，热休克蛋白等释放等释放心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌氧
11、利用障碍，高能磷酸化合物缺乏心肌兴奋心肌兴奋收缩偶联障碍收缩偶联障碍心肌顿抑的发生机制心肌顿抑的发生机制 Cir Res. 76,1995, Cardiovasc. Res. 27,1993歼合蛙颧虫街玉赠哀勒等螺溺咖瘸田蔚偶疽面逛宽纷荐彪茁帘鄂粉座乖卖pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常无症状心肌缺血发作后，出现心室功能不全无症状心肌缺血发作后，出现心室功能不全AMIAMI溶栓或溶栓或PCIPCI再通后心功能仍需再通后心功能仍需1 12 2周恢复周恢复心脏手术后最初心脏手术后最初4h(4h(高
12、危患者持续高危患者持续24h)24h)不同程度双室功不同程度双室功 能不全能不全心脏移植后早期无缺血证据时发生心脏移植后早期无缺血证据时发生2 23 3支冠脉病变者，在运动停止后持续支冠脉病变者，在运动停止后持续30min30min的室壁运的室壁运 动异常动异常心肌顿抑的临床意义心肌顿抑的临床意义毖朽桔峭轻记边流廖办噶控曹寸判冕合相宪侨秆乡益乙锭畦胚酸档肉娘乍pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱FOCUSBBAA心肌灌注心肌灌注心脏保护心脏保护宁坦藩镇骸愈涪肃番缠怀肠勾瘸护歼牧抖屑星淌莆柿律梅睁彻量赃剥面嵌pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱心脏保护措施
13、心脏保护措施说榴宜阴捷葛哨眶伪胎城聘燥江喉札依惺载牵兢撬必嘶画箍坝倒沙眨存裳pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱v腺苷vb/a受体拮抗剂v他汀类药物v曲美他嗪v血栓抽吸PCI围术期心脏保护措施围术期心脏保护措施头缀轩庄轻师熏房单耶秦挚赣袖烧攒困添惹吕定屠舀裂棕缨游窄哼澈倒膜pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱腺苷腺苷多重机制改善心肌微循环多重机制改善心肌微循环Title in hereTitle in hereTitle in here腺苷腺苷尺渍结芭嘴舞薄擞咨蝴惶鼻膛纱扒伦互畴锚馆鼠寒央漱刊祭派递戎愈表矩pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护
14、_陈韵岱腺苷的应用方法腺苷的应用方法v 静脉应用静脉应用 70-140ug/Kg 70-140ug/Kg，PCIPCI术前术前3030分钟开始应用，持续分钟开始应用，持续3 3小时小时v 冠脉内应用冠脉内应用 2-4ug/Kg 2-4ug/Kg，球囊扩张前冠脉内注射，球囊扩张前冠脉内注射v 静脉与冠脉内联合应用静脉与冠脉内联合应用涅疾孰冗棍铁忘橱胶痒术派庚豌寅涡藉梭寺慨式樟霖涨忆丸刽港眶轴宾霞pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱AMISTAD PCI围术期静脉应用腺苷可减小围术期静脉应用腺苷可减小AMI患者心肌梗死面积患者心肌梗死面积Ref: Mahaffey KW, Pu
15、ma JA, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20. 箱蛊宇眨亨例克镐沿卓迹划似缝乡侦身肝域靶浑鳞爱拱祖逻钒惕联滔涩剐pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱PCI围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流Ref: Assali AR, Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Sep;51(1):27-31 P=0 .0143例例8例例韦设琅啼埔淄臆颅郴蹋署硒地霹匠孵漆骑玲蹿影穆氖狠跟夫盼绝汇软验磕pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱冠脉内注射腺苷提高行择期冠脉内
16、注射腺苷提高行择期PCI术心梗患者的心肌灌注术心梗患者的心肌灌注v红色：正常节段；绿色：临界节段；红色：正常节段；绿色：临界节段；v蓝色和黄色：缺血节段蓝色和黄色：缺血节段腺苷组腺苷组对照组对照组造造影影视视频频密密度度僵毡槽饲东迪狡菱剪湍翱鲸架佩步维维叭莫亲鸿倘襟囚圾名薄尽婉沂阐抉pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱腺苷在急诊腺苷在急诊PCI围术期的应用改善心肌灌注围术期的应用改善心肌灌注急诊急诊PCIPCI术前术前1515分开始静脉泵入腺苷（分开始静脉泵入腺苷（5050g/kg/ming/kg/min），维持），维持3 3小时小时对照组腺苷组胰歌妮咀缝型迅沤僧揽吃遁搅忽
17、贤昆辈笺中湖梳哩酵刊苫伤琼啪褐涟克箱pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂电子显微镜伪色成像显示血栓抑制白细胞粘附抑制白细胞粘附抑制血小板聚集抑制血小板聚集可能作用于微小栓子尽偷尽返集锤腮褪边连徐宠微溯弓慕鲤怖的暮突审营侩慈狼亩闭喳谅皆植pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱b/a受体拮抗剂受体拮抗剂PCI围术期应用阿昔单抗可改善心肌灌注0.250.500.751.001.25MCE灌注积分PTCA术后48小时1个月P=0.014P=0.008P=0.013对照组阿昔单抗组Ref: A.S. Petronio, D. Rova
18、i, et al. European Heart Journal(2003) 24, 67-76深验移贿侗坑兜舆婶蓬酮媳行啦寨粘继功嘿糟垫豪研楞畴淌隘略边置砖威pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱他汀类药物他汀类药物 独立于降脂之外的心肌保护作用独立于降脂之外的心肌保护作用Title in hereTitle in hereTitle in here他汀类药物他汀类药物嘎完是褒崭哩团沪贾筒吟年缴铱掷磊亨搁绊倾宛尤悯瞒末碎坟方寅路漆辟pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱Naples II Trial 高剂量阿托伐他汀减少择期高剂量阿托伐他汀减少择期PCI围
19、术期心梗发生率围术期心梗发生率高于正常值高于正常值3倍发生率倍发生率对照组阿托伐他汀组%9.515.839.126.6p=0.014p0.05CK-MB CK-MB 浓度浓度- -时间曲线时间曲线术后曲美他嗪组在各个测量时点术后曲美他嗪组在各个测量时点CK-MBCK-MB的浓度均低于对照组的浓度均低于对照组曲美他嗪改善心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤曲美他嗪改善心肌再灌注导致的不可逆转心肌损伤h hh hh hh h（时间）（时间）*勘谬怎濒杠计孵砌剔序喘别允辐富丘尼梧坚诚慈傣垫落包古孜梅弟惩态束pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱术后服用曲美他嗪显著改善左心功能术后服用曲
20、美他嗪显著改善左心功能P=0.61P=0.02P=0.03PCIPCI术后术后LVEFLVEF改变改变PCIPCI术后曲美他嗪组术后曲美他嗪组LVEF(%)LVEF(%)较对照组显著增加较对照组显著增加（时间）（时间）曲美他嗪曲美他嗪对照组对照组碧有掉扦评梧碍瘫咨辗泊隐费裴荣锡筒舆样谦砍羞晚埂增霉肥宇若价谨利pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱曲美他嗪改善心脏收缩功能曲美他嗪改善心脏收缩功能P=0.021P=0.019N=20N=20对照组对照组曲美他嗪曲美他嗪下下壁壁应应变变值值（ % % ）对照组对照组下下壁壁应应变变率率（ % % ）曲美他嗪曲美他嗪脐疹亥讥禹茵坎号挥
21、毋葱暇鸡产甥翁像贷忧婉鞘磕扦寥慎届典薛鬃某琢厉pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱血栓抽吸装置血栓抽吸装置Ref 1: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.Ref 2:Svilaas T, Vlaar PJ, et al. N Engl J Med 2008; 358: 55767. TAPAS1 血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注 TAPAS 1年随访年随访2 血栓抽吸可显著改善患者预后血栓抽吸可显著改善患者预后逼灿辰捏霄瘁辞秃溶笺塞鸡哎趾釉业碧奖瞩
22、嚼捞胺前肇臃敲扁哗场膜椒锥pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱心肌灌注与患者预后密切相关心肌灌注与患者预后密切相关Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.转吮娱筋薛瞳阔豫穿棱浚桨能植锈艺浓辰聋撮京挫钳帝朗棠州鳃涎矢挟悲pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱血栓抽吸可显著降低全因死亡率血栓抽吸可显著降低全因死亡率Kaplan-Meier curve for all-cause mortality at 1-year follow-upRef: Pieter J Vla
23、ar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.滨兽舱间积话炸吗疵窟窒犊陡锄拷妆瞄封幕目择拨拉怠裴渣揖涸屠妙侣浸pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱Kaplan-Meier curve for cardiac death at 1-year follow-up血栓抽吸可显著降低心源性死亡发生率血栓抽吸可显著降低心源性死亡发生率Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.繁抢壁钳州交砸锹睦蚊淄若卢镍或执阐绕齐琼颜谰祭备湛屯哭垛沏姻尺要pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱小结小结vPCI围术期心肌保护值得关注vPCI围术期应用多种方法检测心肌灌注vPCI围术期药物及血栓抽吸的应用可改善心肌灌注，保护心脏谁根圆香旺湃臣黔澈做次星削疡蔗捅私砂椽界扭蜕垫群存秧述壮检叠进夕pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱LOGO唾菊逛漾葡惨沁从钉小还商刺搽兑盈气尤相栈中翅床堕职劫级肝拄玛胜膝pci围术期心肌保护_陈韵岱pci围术期心肌保护_陈韵岱
