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1、 呼吸机的观察和护理呼吸机的观察和护理 使用呼吸机病人的观察1 呼吸机的观察和护理 使用呼吸机病人一、 适应症：n n1. 1.严重通气不良严重通气不良n n2. 2.严重换气障碍严重换气障碍n n3. 3.神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹n n4. 4.心脏手术后心脏手术后n n5. 5.颅内压增高颅内压增高n n6. 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时时n n7. 7.窒息、心肺复苏窒息、心肺复苏n n8 .8 .任何原因的呼吸停止或将要停止。任何原因的呼吸停止或将要停止。 n n1. 1.严重通气不良严重通气不良n n2. 2.严重换气障碍严重换气
2、障碍n n3. 3.神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹n n4. 4.心脏手术后心脏手术后n n5. 5.颅内压增高颅内压增高n n6. 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时时n n7. 7.窒息、心肺复苏窒息、心肺复苏n n8 .8 .任何原因的呼吸停止或将要停止。任何原因的呼吸停止或将要停止。 n n1. 1.严重通气不良严重通气不良n n2. 2.严重换气障碍严重换气障碍n n3. 3.神经肌肉麻痹神经肌肉麻痹n n4. 4.心脏手术后心脏手术后n n5. 5.颅内压增高颅内压增高n n6. 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持新生儿破伤风使用大
3、剂量镇静剂需呼吸支持时时n n7. 7.窒息、心肺复苏窒息、心肺复苏n n8 .8 .任何原因的呼吸停止或将要停止。任何原因的呼吸停止或将要停止。 使用呼吸机病人的观察2一、 适应症：1.严重通气不良1.严重通气不良1.严重通气不二、 禁忌症n n没有绝对禁忌症。n n肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。 使用呼吸机病人的观察3二、 禁忌症没有绝对禁忌症。使用呼吸机病人的观察3使用呼吸机病人的观察4使用呼吸机病人的观察4三、 呼吸机的基本类型及性能 呼吸机的基本类型及性能：呼吸机的基本类型及性能： 1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切
4、换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定 使用呼吸机病人的观察5三、 呼吸机的基本类型及性能 呼吸机的基本类型及性能四、 常用的机械通气方式使用呼吸机病人的观察6四、 常用的机械通气方式使用呼吸机病人的观察6n n应用A/C模式的机械通气，通气机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发通气机产生一次呼
5、吸，而通气机则完成其余的呼吸功。CMV和A/C之间的差别在于：A/C模式时，患者自主呼吸能为通气机感知，并产生呼吸。使用呼吸机病人的观察7应用A/C模式的机械通气，通气机以预先设定的频率释放出预先设同步间歇强制通气同步间歇强制通气 （SlMV）n n定义 :患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。使用呼吸机病人的观察8同步间歇强制通气 （SlMV）使用呼吸机病人的观察8持续气道正压持续气道正压（CPAP） 定义 应用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。应有稳定的
6、呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。 使用呼吸机病人的观察9持续气道正压（CPAP） 定义 应用于有自主呼吸的患者，五、呼吸机工作参数的调节 使用呼吸机病人的观察10五、呼吸机工作参数的调节 使用呼吸机病人的观察10 潮气量潮气量 VTn n潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为58ml/kg，810ml/kg是最常用的范围。潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2 2O。使用呼吸机病人的观察11 潮气量 VT
7、潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。呼吸频率呼吸频率n n对于成人，机械通气频率可设置到对于成人，机械通气频率可设置到12121616次次/ /分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（设定较高的机械通气频率（2020次次/ /分或更高）。分或更高）。机械通气机械通气15153030分钟后，应根据动脉血氧分压、分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和二氧化碳分压和pHpH值，进一部调整机械通气频值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性
8、呼气末正压。避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/ /血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。增加。使用呼吸机病人的观察12呼吸频率对于成人，机械通气频率可设置到1216次/分。对于吸气流量吸气流量n n容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流量应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流量应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流量调至40100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床
9、医师重视。使用呼吸机病人的观察13吸气流量容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流量应 呼吸机吸呼比的设置呼吸机吸呼比的设置 n n1 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要同步。一般吸气需要0.80.81.21.2秒，吸呼比为秒，吸呼比为1 1 2 21 1 1 15 5。2 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时
10、间，应注意监测患者血流动力学但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。的改变。3 3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。扰。临床应用中需注意。使用呼吸机病人的观察14 呼吸机吸呼比的设置 1存在自主呼吸的病人，呼吸 吸入氧浓度吸入氧浓度 Fiorn n机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、
11、平于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸入氧浓度低于浓度低于50506060。但是，在吸人氧浓度的选。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓用适当水平呼气
12、末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度度，使动脉氧饱和度88889090 使用呼吸机病人的观察15 吸入氧浓度 Fior机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一 呼吸机触发灵敏度的设置呼吸机触发灵敏度的设置 目前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5-1.5cmH20，而流量触发的灵敏度设置在13升/分。使用呼吸机病人的观察16 呼吸机触发灵敏度的设置 目前，呼吸机吸气触发机制有呼吸机呼气末正压的设置呼吸机呼气末正压的设置n n应用呼气末正压
13、（应用呼气末正压（PEEPPEEP）的主要目的是增加肺）的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。另外，容积、提高平均气道压力、改善氧合。另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。但是呼内源性呼气末正压引起的吸气触发功。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。对于胸部或上腹部手减少、左心前负荷降低。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用术患者，术后机械通气时采用3 35cmH205cmH20的呼的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧
14、血症。气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症。使用呼吸机病人的观察17呼吸机呼气末正压的设置应用呼气末正压（PEEP）的主要目的六六 呼吸机各种报警的意义和处呼吸机各种报警的意义和处理理使用呼吸机病人的观察18六 呼吸机各种报警的意义和处理使用呼吸机病人的观察18n n气道高压high airway pressure：原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）气道痉挛，使用呼吸机病人的观察19气道高压high airway pressure：原因：n
15、 n（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。 使用呼吸机病人的观察20（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；n n气道低压Low airway pressure原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。使用呼吸机病人的观察21气道低压Low airway pressure原因：管道
16、漏n n低分钟通气量低分钟通气量Low minute volumeLow minute volume（通气不足）（通气不足）（1 1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。管道漏气。（2 2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用如自主呼吸频率不快可用MMVMMV模式并设置合适的模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。每分钟通气量；适当调整报警范围。使用呼吸机病人的观察22低分钟通气量Lo
17、w minute volume（通气不足）n n高分钟通气量高分钟通气量High minute volumeHigh minute volume（过度通气）（过度通气）（1 1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。气频率。（2 2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用增加氧浓度或加用PEEPPEEP；合理调整通气参数；如；
18、合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。查呼气阀是否漏气。使用呼吸机病人的观察23高分钟通气量High minute volume（过度通气） 使用呼吸机病人的观察使用呼吸机病人的观察使用呼吸机病人的观察24 使用呼吸机病人的观察使用呼吸机病人的观察24使用呼吸机病人的观察25使用呼吸机病人的观察25意识状态 脑组织对缺氧的耐受性很差，机械通气脑组织对缺氧的耐受性很差，机械通气的病人如通气不足或氧合不良，缺氧和的病人如通气不足或氧合不良，缺氧和二氧化碳潴留加剧，首先表现为意识状二氧化碳潴留加剧，首先表现为意识状态
19、的改变缺氧、二氧化碳潴留会使病态的改变缺氧、二氧化碳潴留会使病人烦躁不安、呼吸对抗，甚至意识不清人烦躁不安、呼吸对抗，甚至意识不清因此，一旦出现神志的变化，应及时因此，一旦出现神志的变化，应及时寻找氧寻找氧 合、通气方面的原因，加以分析合、通气方面的原因，加以分析解决解决 使用呼吸机病人的观察26意识状态 脑组织对缺氧的耐受性很差，机械通气的病人如血压n n由于正压通气回心血量减少，因此可以由于正压通气回心血量减少，因此可以出现低血压及心率增快，特别是吸气压出现低血压及心率增快，特别是吸气压力过高、吸气时间过长或过大力过高、吸气时间过长或过大且同时伴有低血容量时，应适当调整以且同时伴有低血容量
20、时，应适当调整以上指标，并积极补充血容量在机械通上指标，并积极补充血容量在机械通气初期和每当潮气量、值以及气初期和每当潮气量、值以及吸、呼时间比作较大调整时都应增加血吸、呼时间比作较大调整时都应增加血压测定的次数，防止因平均气道压升高、压测定的次数，防止因平均气道压升高、心输出量减少而引起的血压下降心输出量减少而引起的血压下降使用呼吸机病人的观察27血压由于正压通气回心血量减少，因此可以出现低血压及心率增快呼吸呼吸 应注意观察病人呼吸的频率、节律、呼吸运动的深浅及双侧胸廓运动对称与否，以便于判断通气情况使用呼吸机后如调节恰当，则病人安静、自主呼吸与呼吸机同步如出现烦躁不安、自主呼吸浅快达次分以
21、上，原因多是通气不足、肺内有严重病变或并发症发生等，需及时找出原因，重新调整呼吸机参数，或检查气道有无阻塞或泄露使用呼吸机病人的观察28呼吸 应注意观察病人呼吸的频率、节律、呼吸运动的深浅及脉搏脉搏脉搏的快慢、强弱、节律是否规则脉搏的快慢、强弱、节律是否规则等有利于直接判断有关的心功能和循环情等有利于直接判断有关的心功能和循环情况如心律不齐、血容量不足等均可分别况如心律不齐、血容量不足等均可分别改变脉搏的快慢、节律和强弱改变脉搏的快慢、节律和强弱皮肤皮肤皮肤干燥、红润、温暖，提示病人皮肤干燥、红润、温暖，提示病人组织灌注、供氧良好，机械通气效果满意组织灌注、供氧良好，机械通气效果满意如出现表浅
22、静脉充盈怒张，提示周围静如出现表浅静脉充盈怒张，提示周围静脉压增高、循环压力大，应通知医生调节脉压增高、循环压力大，应通知医生调节呼吸机参数呼吸机参数体温体温在机械通气初期及治疗过程中，因在机械通气初期及治疗过程中，因人工气道的建立、不断吸痰及分泌物增多，人工气道的建立、不断吸痰及分泌物增多，病人机体抵抗力下降等，常可能并发感染，病人机体抵抗力下降等，常可能并发感染，因而应注意体温的观察如体温下降伴皮因而应注意体温的观察如体温下降伴皮肤苍白湿冷、血压下降，则是休克现象，肤苍白湿冷、血压下降，则是休克现象，应迅速找出原因，采取相应措施应迅速找出原因，采取相应措施 使用呼吸机病人的观察29脉搏脉搏
23、的快慢、强弱、节律是否规则等有利于直接判断有关的尿量尿量长期机械通气可能合并肾功能不长期机械通气可能合并肾功能不良及抗利尿激素分泌增多，使尿量发生改良及抗利尿激素分泌增多，使尿量发生改变应注意观察记录病人尿的量、颜色、变应注意观察记录病人尿的量、颜色、性状、测尿比重、渗透压等性状、测尿比重、渗透压等痰液痰液黄色粘痰提示有较明显的感染，黄色粘痰提示有较明显的感染，需加强抗感染措施痰液粘稠不宜吸出提需加强抗感染措施痰液粘稠不宜吸出提示气道湿化不够，需注意加强雾化吸入或示气道湿化不够，需注意加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道血气监测血气监测使用呼吸机病人的
24、观察30尿量长期机械通气可能合并肾功能不良及抗利尿激素分泌增多， 气管切开的护理气管切开的护理使用呼吸机病人的观察31 气管切开的护理使用呼吸机病人的观察31n n当病人需要机械通气较长时间，而对于气当病人需要机械通气较长时间，而对于气管插管又难以耐受时，可为病人实施气管管插管又难以耐受时，可为病人实施气管切开并连接机械通气气管切开是较理想切开并连接机械通气气管切开是较理想的人工气道，气道阻力小，解剖死腔也小，的人工气道，气道阻力小，解剖死腔也小，可减少呼吸功护理中应注意以下问题：可减少呼吸功护理中应注意以下问题：(1) 湿化器的温度不能过低湿化器的温度不能过低.湿化水不能少湿化水不能少,正确
25、的连接管道正确的连接管道,(2) 注意病人颈部位置和套管位置，保持注意病人颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血使用呼吸机病人的观察32当病人需要机械通气较长时间，而对于气管插管又难以耐受时，可为使用呼吸机病人的观察33使用呼吸机病人的观察33n n(3) 牢固固定气管套管，松紧适宜，以牢固固定气管套管，松紧适宜，以 容纳一手指为宜，固定带不可随意解开，容纳一手指为宜，固定带不可随意解开，防止套管脱出防止套管脱出(4)气管套管气囊应每小时放气一气管套管气囊应每小时放气一次，
26、每次分，防止气囊长期次，每次分，防止气囊长期压迫气管黏膜引起溃疡或坏死目前压迫气管黏膜引起溃疡或坏死目前大多使用的是一次性的塑料低压气囊大多使用的是一次性的塑料低压气囊导管，导管，使用呼吸机病人的观察34(3) 牢固固定气管套管，松紧适宜，以 容纳一使用呼吸机病人的观察35使用呼吸机病人的观察35n n(6) 防止伤口感染：应每日对切口周围防止伤口感染：应每日对切口周围皮肤惊醒清洁、消毒，更换敷料若有皮肤惊醒清洁、消毒，更换敷料若有分泌物咳出，应立即用纱布拭去，及时分泌物咳出，应立即用纱布拭去，及时更换敷料更换敷料n n(7) 防止外套管脱出：经常检查套管是防止外套管脱出：经常检查套管是否在气
27、管内，如发现外套管脱出，应立否在气管内，如发现外套管脱出，应立即将原套管连同芯子一起插入气管内，即将原套管连同芯子一起插入气管内，必要时做换管或再度气管切开准备必要时做换管或再度气管切开准备n n(8) 观察有无伤口出血、皮下气肿等情观察有无伤口出血、皮下气肿等情况，如有异常，及时报告医生况，如有异常，及时报告医生使用呼吸机病人的观察36(6) 防止伤口感染：应每日对切口周围皮肤惊醒清洁、消毒，(9).定时吸痰，及时清除呼吸道分泌物及定时吸痰，及时清除呼吸道分泌物及呼吸管道内积水。保持呼吸道通畅。每呼吸管道内积水。保持呼吸道通畅。每隔隔12小时要充分吸痰一次，每次吸痰小时要充分吸痰一次，每次吸
28、痰向气管内滴入生理盐水向气管内滴入生理盐水5ml左右，有助于左右，有助于痰液的稀释。吸痰管要深入两侧支气管，痰液的稀释。吸痰管要深入两侧支气管，吸痰管为一次性使用，防止交叉感染。吸痰管为一次性使用，防止交叉感染。吸痰前，先将氧浓度调吸痰前，先将氧浓度调100%，12分钟分钟后，待血氧饱和度升至后，待血氧饱和度升至96%以上再行吸以上再行吸引。吸痰时先关闭负压，将吸痰管迅速引。吸痰时先关闭负压，将吸痰管迅速并轻放于气道内，直至遇到阻力后，再并轻放于气道内，直至遇到阻力后，再退退0.5cm，打开负压，边旋转边吸引，每，打开负压，边旋转边吸引，每次吸引时间不超过次吸引时间不超过15s，以防缺氧。吸痰，以防缺氧。吸痰后后12分钟，将血氧饱和度升至正常水分钟，将血氧饱和度升至正常水平，再将氧流量调至原水平。平，再将氧流量调至原水平。 使用呼吸机病人的观察37(9).定时吸痰，及时清除呼吸道分泌物及呼吸管道内积水。保持 谢谢谢谢使用呼吸机病人的观察38 谢谢使用呼吸机病人的观察38
