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1、2016药械科 余学元 处方中常见不合理用药及解析1寿县中医医院概述第一部分 处方点评简介第二部分 处方中不合理用药的常见情况第三部分 常见情况的解析第一部分 处方点评简介处方点评的依据卫生部关于印发医院处方点评管理规范（试行）的通知来源：中华人民共和国卫生部 2010-03-03卫医管发201028号为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章，制定本规范。第一部分 处方点评简介处方点评有哪些工作门诊抗菌药物处方点评（100份）门诊非抗菌药物处方点评（100份）急诊抗菌药物处方点评（100份
2、）急诊非抗菌药物处方点评（100份）门、诊静脉输液处方点评（400份）第一部分 处方点评简介第一部分 处方点评简介第二部分 不合理用药的常见情况1 无适应症用药2 盲目选择药物3 忽视特殊人群用药4 用法、用量不合理5 联合用药不合理第二部分 不合理用药的常见情况不合理用药的危害：不合理用药的危害：WHOWHO调查，全球病人有调查，全球病人有1/31/3死于不合理用药；死于不合理用药；国内不合理用药占用药患者的国内不合理用药占用药患者的12%12%30%30%，药疗事故占医，药疗事故占医疗事故的疗事故的30%30%；据美国据美国FDAFDA统计，死亡病例中有统计，死亡病例中有30%30%以上是
3、由药疗事故造以上是由药疗事故造成的；成的；2012012 2年年5 5月，月，SFDASFDA发布发布2012011 1年年ADRADR年度报告共有年度报告共有8585万起，万起，20102010年年8181万起，呈逐年增加趋势。万起，呈逐年增加趋势。沙利度胺事件造成的海豹畸形儿氨基糖苷类不当使用造成的聋哑儿 第三部分 常见例证解析1 无适应用药 患者，患者，女，女，2岁，因岁，因“发热伴抽搐一次发热伴抽搐一次”入院，检查：体入院，检查：体温温38，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。化验血细胞正常
4、。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。 用药：用药： 头孢呋辛钠头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，静滴，2d； 换：阿莫西林钠舒巴坦钠换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100ml，静，静滴，滴，bid，6d1 无适应用药 分析分析 上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张使用抗上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张使用抗菌药物，菌药物，对症治疗即可痊愈对症治疗即可痊愈；该患儿无细菌性感染指征，不需应该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物用抗菌药物1 无适应用药患者，女，患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发
5、，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温36.8，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。用药用药奥硝唑注射液奥硝唑注射液 0.5g，静滴，静滴，bid，13d头孢曲松钠头孢曲松钠 2g，qd，静滴，静滴，7d（7年前手术，考虑肠外年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史）粘连，既往有盆腔炎史）1 无适应用药分析分析 慢性浅表性
6、胃炎，若慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除阳性，可采用根除Hp的药物治的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。疗方案，不需静脉应用抗菌药物。2 盲目选择药物选择药物的原则是安全、有效、经济选择药物的原则是安全、有效、经济选药随意或盲目选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如：以抗菌药物最为突出，如：选药起点高选药起点高轻症用重药轻症用重药未按照抗菌药物分级应用原则使用未按照抗菌药物分级应用原则使用未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药2 盲目选择药物患者患者, 男男, 68岁岁, 胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、 2型糖型糖尿病。检查：体温正常尿
7、病。检查：体温正常, WBC14.4109/L，NE82%。用药：用药：消化内：左氧氟沙星消化内：左氧氟沙星0.5g, 静滴静滴, qd, 5d, 第第4天：头孢曲松钠天：头孢曲松钠 4g，静滴，静滴，qd，2d转普外：氨曲南转普外：氨曲南 1g，静滴，静滴，bid，3d 奥硝唑奥硝唑 0.5g，静滴，静滴，st，2d 用药用药3d后手术后手术 术后：氨曲南术后：氨曲南 1g，静滴，静滴，bid，8d 奥硝唑奥硝唑 0.5g，静滴，静滴，st，1d后再连用后再连用 2d，隔，隔3d后再用后再用1d2 盲目选择药物分析分析：初始治疗初始治疗选选药药不当不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、氟喹诺酮
8、类只用于肠道、呼吸道、泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！敏！应首选头孢哌酮舒巴坦钠应首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷奥硝唑，或克林霉素磷酸酯酸酯+氨曲南氨曲南 ； 有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药药敏，根据结果及病情调整用药；敏，根据结果及病情调整用药； 老年患者，左氧氟沙星应适当减量。老年患者，左氧氟沙星应适当减量。3 忽视特殊人群用药老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病
9、情复杂，用药不当易药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反应。发生不良反应。婴儿和儿童尽可能避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基尽可能避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类等。糖苷类、万古霉素、四环素类、氟喹诺酮类等。孕妇用药时不仅要注意药物本生对母体产生的不良作用，孕妇用药时不仅要注意药物本生对母体产生的不良作用，还要注意药物对婴儿的致畸作用。还要注意药物对婴儿的致畸作用。3 忽视特殊人群用药 王某，男，王某，男，7岁，腹痛、腹泻岁，腹痛、腹泻5 h，诊断为急性胃肠炎。，诊断为急性胃肠炎。用药：用药：诺氟沙星片诺氟沙星片 0.2g，bid 左氧
10、氟沙星左氧氟沙星0.2g +氯化钠注射液氯化钠注射液250ml，静滴，静滴，bid，3d。3 忽视特殊人群用药 分析分析： 诺氟沙星和左氧氟沙星属于诺氟沙星和左氧氟沙星属于18岁以下的患者禁用岁以下的患者禁用药物。药物。4 用法、用量不合理 用药剂量不正确用药剂量不正确 如抗菌素头孢呋辛如抗菌素头孢呋辛给药时间不恰当给药时间不恰当 如调血脂药辛伐他汀如调血脂药辛伐他汀4 用法、用量不合理患者，患者，女，女，26岁，诊断为早产、羊水岁，诊断为早产、羊水2度浑浊、度浑浊、36 6/7周妊周妊娠、轻度贫血。行剖宫产术。娠、轻度贫血。行剖宫产术。术后用药：术后用药：头孢呋辛钠头孢呋辛钠2g + 氯化钠
11、注射液氯化钠注射液250ml，静滴，静滴，bid，7d4 用法、用量不合理分析分析：选药不当，应选用第选药不当，应选用第1代头孢；代头孢；用药时机和用药时间不当：应在脐带结扎后立即使用，用药时机和用药时间不当：应在脐带结扎后立即使用，24h内停药。内停药。头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次0.751.5g；如果产后仍需用药，给药频次应为如果产后仍需用药，给药频次应为q8hq8h，但应告知暂停，但应告知暂停哺乳，并做病程记录。哺乳，并做病程记录。 5 联合用药不合理重复用药或同类药物联用重复用药或同类药物联用药物质相互拮抗，药效降低药物质相互拮抗，药效降低毒副作
12、用加重毒副作用加重抗菌药物联合应用无指征抗菌药物联合应用无指征 5联合用药不合理患者，女，患者，女，6868岁，因高血压、心绞痛，一直服用硝苯地岁，因高血压、心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片平缓释片20mg20mg，每日，每日2 2次。后出现心衰症状，加服地高辛次。后出现心衰症状，加服地高辛0.25mg0.25mg，每天，每天1 1次。第次。第5 5天出现恶心呕吐，心律失常。天出现恶心呕吐，心律失常。5 联合用药不合理分析分析硝苯地平可加快心率，对心衰不利；硝苯地平可加快心率，对心衰不利；硝硝苯苯地地平平可可影影响响地地高高辛辛排排泄泄，使使其其血血药药浓浓度度升升高高25%-45%，易出现中毒症状。，易出现中毒症状。联用应减少地高辛用量，并监测血药浓度。联用应减少地高辛用量，并监测血药浓度。 可改为卡托普利或缬沙坦可改为卡托普利或缬沙坦。 不合理用药的原因1、医师原因、医师原因 2、药师原因、药师原因 3、护理人员原因、护理人员原因 4、患者原因、患者原因 常见临床不合理用药及分析谢 谢
