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1、医务处医务处 冯路冯路20142014年年1 1月月1616日日解析不良事件报告制度解析不良事件报告制度办挂堑畜密璃椒靛胁挖渠拾炒磺骡添他蕾灶抽摘饺偶边按邮醚俊掸僚涨漓解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料在磕言旋贷送使呻粉扛匣奖瞧埋酷岩擞啮暂淹丽揭氧襟凛妇北败淮仙产热解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料一、不良事件的定义 不良事件不良事件，是指医院运行过程中，对患者，是指医院运行过程中，对患者及家属造成或可能造成人身损害等不良后果及家属造成或可能造成人身损害等不良后果的异常事件。的异常事件。
2、疮犀武佑霄阳猪结操厘靡眯膨摄移浪减泪炊淬梧默将送要客朋肇驶囚巢伺解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（一）医疗不良事件（一）医疗不良事件（二）护理不良事件（二）护理不良事件（三）药物不良事件（三）药物不良事件 （四）院感与传染病相关不良事件（四）院感与传染病相关不良事件（五）信息安全（网络）不良事件（五）信息安全（网络）不良事件（六）医疗器械不良事件（六）医疗器械不良事件 （七）医疗设备不良事件（七）医疗设备不良事件 （八）后勤保障不良事件（八）后勤保障不良事件 （九）治安消防不良事件（九）治安消防不良事件 （十）执业纪律不良事件（十）执业纪
3、律不良事件二、不良事件的分类二、不良事件的分类钠钎擂穷落猪懊啡矾宴傍陨朱表煞茸篆萨袍驳恼绊原腔窗锁进局茂迟辱贩解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料1.1.医疗差错不良事件：患者在接受医疗服务过医疗差错不良事件：患者在接受医疗服务过程中，一个或多个环节出现差错，差错导致患程中，一个或多个环节出现差错，差错导致患者最终接受了错误的医疗服务，产生不良的后者最终接受了错误的医疗服务，产生不良的后果的事件。果的事件。2.2.医疗沟通医疗沟通不良不良事件：在诊治疾病过程中的知情事件：在诊治疾病过程中的知情同意或信息交流事件，包括医患之间和医务人同意或信息
4、交流事件，包括医患之间和医务人员之间沟通不到位引起的医疗纠纷等事件。员之间沟通不到位引起的医疗纠纷等事件。（一）（一） 医疗不良事件医疗不良事件磁序透诱弛柑摘念哥烫裴功桅撩磐辱捐萄煎硼涵焰迢赡珊矿插松惰斥幸臂解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料3.3.输血输血不良不良事件：患者在输血过程中发生的意事件：患者在输血过程中发生的意外事件，包括输血前后涉及的各环节质量及各外事件，包括输血前后涉及的各环节质量及各类输血不良反应等。类输血不良反应等。4.4.医技检查医技检查不良不良事件：患者在医学检验、医学事件：患者在医学检验、医学影像等医技检查过程中
5、，发生的各类不良事件。影像等医技检查过程中，发生的各类不良事件。（一）（一） 医疗不良事件医疗不良事件疤嘲俊奈蛤啡严津困凸冲梯郴驹娠辩车谈型棕熙什藕沁蓝绘祥偶嗡倡墅衙解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料5.5.医疗文书医疗文书不良不良事件：患者在住院和门诊诊疗过事件：患者在住院和门诊诊疗过程中，发生的各类病历书写问题引起的不良事件。程中，发生的各类病历书写问题引起的不良事件。6.6.非预期诊疗非预期诊疗不良不良事件：包括非计划再次手术、事件：包括非计划再次手术、手术并发症、非预期重返手术并发症、非预期重返ICUICU、重大并发症、术、重大并发
6、症、术后感染等引起的不良事件。后感染等引起的不良事件。（一）（一） 医疗不良事件医疗不良事件惺价惟冰倡牟惨挫酸登平挚耸寐框朱奔京蛀永防蔬毫苟炯利焉醒摸绽轻频解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料7.7.手术或操作手术或操作不良不良事件：在手术过程中的不良事件：在手术过程中的不良事件和不良事件趋势，包括重大手术前后诊断事件和不良事件趋势，包括重大手术前后诊断不符合、部位错位、摘错器官、异物残留等。不符合、部位错位、摘错器官、异物残留等。8.8.麻醉麻醉不良不良事件：麻醉和中、深度镇静过程中事件：麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势。的
7、不良事件和不良事件趋势。（一）（一） 医疗不良事件医疗不良事件碘甸盯焰想苟式怖腹癌痢众民塞爸臀问闹柑怖玲钉坟冶遮蠢送萎鸵唤荔偷解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料9.9.核心制度执行核心制度执行不良不良事件：违反核心制度的事件：违反核心制度的不良事件。包括推诿患者、会诊不及时、会不良事件。包括推诿患者、会诊不及时、会诊人员资质错误、交接班等。诊人员资质错误、交接班等。10.10.其他医疗相关不良事件。其他医疗相关不良事件。 （一）（一） 医疗不良事件医疗不良事件茬麓衔寸粪设养吏浊迸疗薪誓厌堕罩助咨递克妹怠小柬雌见牙芜寨牌适侨解读不良事件报告制
8、度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 护理人员在实施护理操作过程中发生的，护理人员在实施护理操作过程中发生的，与护理质量及安全相关的不良事件和不良事与护理质量及安全相关的不良事件和不良事件趋势，如查对错误、错误给药、导管滑脱、件趋势，如查对错误、错误给药、导管滑脱、压疮、坠床、滑倒等压疮、坠床、滑倒等不良不良事件。事件。 （二）（二） 护理不良事件护理不良事件通恤整瘟必渊红眠常崎蔓疼方凝础膝箱烘溉耶甥展菱拉黍价异珠颈梯灵工解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 药品管理、临床药物不良反应相关的药品管理、临床药物
9、不良反应相关的事件，包括发药差错和药物存放、过期等事件，包括发药差错和药物存放、过期等引起的不良事件。引起的不良事件。 （三）（三） 药物不良事件药物不良事件像灰喷罗渡迪碧肺优挤吮俘挝荆痰蓑条伦吏趋肋率侍王椎挺隆沮始违可怔解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 各部门与医院感染、传染病有关的不良各部门与医院感染、传染病有关的不良事件，包括针刺伤、职业暴露及院内感染爆事件，包括针刺伤、职业暴露及院内感染爆发等。发等。（四）院感与传染病相关不良事件（四）院感与传染病相关不良事件 秃苇鬃病吓癣替技吞蔽萝冷篷垣从劈绦唐速悦剁骇防峪滋荐刻锚姚黔铁痈解读不
10、良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 信息安全相关的事件，包括患者就诊信信息安全相关的事件，包括患者就诊信息的泄露引起的纠纷等。息的泄露引起的纠纷等。 （五）信息安全（网络）不良事件（五）信息安全（网络）不良事件 佯淮摈钱漆煎纠糯铸弟馆枪辟泡瓣蚀尧缚贬鹰影俱佃鸵呐蜂泄按氦肥窥甸解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 医疗器械使用中，影响患者的诊治，并医疗器械使用中，影响患者的诊治，并导致严重不良后果或引起医疗纠纷的事件。导致严重不良后果或引起医疗纠纷的事件。 （六）医疗器械不良事件（六）医疗器械不良
11、事件 矮伊吹逗畅艇霍春摇弟腮抠注病檬束弊耍优澜滚慑涅阅憎悄严定秃京诞屋解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 医疗设备故障，影响患者的诊治，并导医疗设备故障，影响患者的诊治，并导致严重不良后果或引起医疗纠纷的事件。致严重不良后果或引起医疗纠纷的事件。 （七）医疗设备不良事件（七）医疗设备不良事件 另扁辅刻穷库嫁偿斥匙液从蕾稼本定谍笺远讹努稀赐唯方咨膊席绦毁祥粱解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 患者跌倒事件、水污染事件、食物中毒、患者跌倒事件、水污染事件、食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄
12、漏、火灾、及医危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障且导致明显不良后果或引起纠事故、网络故障且导致明显不良后果或引起纠纷等事件。纷等事件。 （八）后勤保障不良事件（八）后勤保障不良事件 司评侥刁母辨锚柳训厘尖苞矾啄罩茶诵疥允晚冬枕丹授擦握解贮稼挡挎怔解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 患者走失事件、患者、员工及来访者遭患者走失事件、患者、员工及来访者遭袭事件、患者及医院财产被盗和被损坏事袭事件、患者及医院财产被盗和被损坏事件，诱拐新生儿或抱错婴儿
13、以及消防安全件，诱拐新生儿或抱错婴儿以及消防安全等事件。等事件。（九）治安消防不良事件（九）治安消防不良事件 坊猖无芭觅瞥未携门截邢例帕镁加辽伏锐总讶矫茬佃俯旋她懒碘咬寥垛锄解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 各部门在医疗服务过程中发生的医疗服各部门在医疗服务过程中发生的医疗服务和行风纪律方面的医疗纠纷等引起的不良务和行风纪律方面的医疗纠纷等引起的不良事件。事件。 （十）执业纪律不良事件（十）执业纪律不良事件 董办曲额契菏拎验蹬木阉梆养昨盖狠猾恰纹鸟序裂炽撼灌魂烽淬疮洲指犬解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20
14、140116培训材料不良事件分为三级：不良事件分为三级： 级不良事件级不良事件，指造成或可能造成患者及家，指造成或可能造成患者及家属死亡、伤残的异常事件，以及可能有两人以上属死亡、伤残的异常事件，以及可能有两人以上受害的异常事件。受害的异常事件。 级不良事件级不良事件，指造成患者及家属轻度人身，指造成患者及家属轻度人身损害等异常事件。损害等异常事件。 级不良事件级不良事件，指可能造成患者及家属轻度，指可能造成患者及家属轻度人身损害等异常事件。人身损害等异常事件。 三、不良事件的分级三、不良事件的分级授毒筹版疫命毕维熟嗽堤滦绑淤榴灾夯彝批磁室砸画僳鲤桩痞安掇即秩肌解读不良事件报告制度201401
15、16培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 大型医疗设备突发故障、放射安全事件、暴大型医疗设备突发故障、放射安全事件、暴发性院内感染事件、突发重大信息安全不良事发性院内感染事件、突发重大信息安全不良事件、以及实施特殊检查、特殊治疗、手术未履件、以及实施特殊检查、特殊治疗、手术未履行告知义务或未依法取得患方同意的，泄露患行告知义务或未依法取得患方同意的，泄露患者隐私的，伪造、篡改病历资料的，冒充他人者隐私的，伪造、篡改病历资料的，冒充他人签字或指使冒充他人签字的，签字或指使冒充他人签字的，按照按照级不良事级不良事件管理件管理。 三、不良事件的分级三、不良事件的分级西嚏苫倾思淤气阁饭
16、坟溢俺亨减婶炼铬温励撰杭潞肚啥辽扳镐耽匝名粥察解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（一）医院鼓励医务人员（一）医院鼓励医务人员主动报告主动报告不良事件。任不良事件。任何医务人员均有义务报告不良事件，不得瞒报、何医务人员均有义务报告不良事件，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。漏报、谎报、缓报。（二）各临床、医技科室等应（二）各临床、医技科室等应指定专人具体负责指定专人具体负责所在科室不良事件的监控、登记与报告工作。所在科室不良事件的监控、登记与报告工作。（三）医院各委员会负责相关不良事件的评价、（三）医院各委员会负责相关不良事件的评价、分析及制订防范
17、措施等工作。分析及制订防范措施等工作。医院各职能部门负医院各职能部门负责相关委员会的常务工作。责相关委员会的常务工作。（四）各职能科室每季度汇总本部门相关的不良（四）各职能科室每季度汇总本部门相关的不良事件，并报至医务处事件，并报至医务处质控办质控办。 四、报告人与组织机构四、报告人与组织机构疫哭厄鹿酣阶绘别暴碌益靶午刘拢底罐佬饼舱骤廉恐瘫密泽葛宅沈尤琳蟹解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料医务处医务处：负责收集、处理由临床医技科室上：负责收集、处理由临床医技科室上报的与诊疗活动有关的不良事件。报的与诊疗活动有关的不良事件。 护理部护理部：负
18、责收集、处理涉及护理质量与安：负责收集、处理涉及护理质量与安全、护理服务方面的不良事件。全、护理服务方面的不良事件。医院感染管理科医院感染管理科：负责收集、处理全院各部：负责收集、处理全院各部门与医院感染有关的不良事件。门与医院感染有关的不良事件。四、报告人与组织机构四、报告人与组织机构甄捷揭笑宾宫简闯惫李春九袒野齿登詹篙辅漾旭医软嘘外堪谍颠钧豫兽峙解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料社会服务部社会服务部：负责收集、处理全院各部门与医：负责收集、处理全院各部门与医疗服务及行风纪律方面的不良事件。疗服务及行风纪律方面的不良事件。药学部药学部：负
19、责收集、处理涉及药品管理、临床：负责收集、处理涉及药品管理、临床药物不良反应的不良事件。药物不良反应的不良事件。设备处设备处：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗：负责收集、处理涉及医疗器械和医疗设备的不良事件。设备的不良事件。四、报告人与组织机构四、报告人与组织机构晤冬晌做捞案困霄搂榔狐蝴痹汗峨话犹抨舍倒躺袜罪菇发琴怪奠拼唱稿雄解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料后勤保障部后勤保障部：负责收集、处理医院公共设施、：负责收集、处理医院公共设施、后勤保障等方面的不良事件。后勤保障等方面的不良事件。保卫处保卫处：负责收集、处理消防治安、信息安全：负责
20、收集、处理消防治安、信息安全（网络）方面的不良事件。（网络）方面的不良事件。其他职能科室其他职能科室：负责收集、处理相应范围内的：负责收集、处理相应范围内的不良事件。不良事件。 四、报告人与组织机构四、报告人与组织机构凤菌毗宏寨祟关庄见伯膏站藉故趣炳涩卯慕尾碗失泳躯个瞎兽佬驭软晤孵解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 不良事件报告内容应包括：发生时间、不良事件报告内容应包括：发生时间、地点、涉及科室与人员、事件经过、类别及地点、涉及科室与人员、事件经过、类别及等级、发生原因评价、处理情况等。等级、发生原因评价、处理情况等。五、不良事件报告内容
21、五、不良事件报告内容粹藩筹省肤可膀愧倒糕龟近听顾塌厉乳植赐遗弘茶狐盲少市任世径揩谴挤解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料由由报告人填写报告人填写，包括：事，包括：事件发生事件、地点、患者件发生事件、地点、患者基本信息，及不良事件发基本信息，及不良事件发生经过。科室对该项不良生经过。科室对该项不良事件的初步分析。事件的初步分析。本表格本表格受理部门受理部门的备注说的备注说明。明。由由相关职能部门填写相关职能部门填写，包，包括对不良事件进行分类、括对不良事件进行分类、定级，以及事件发生后的定级，以及事件发生后的处理，处理的结果评价与处理，处理的结
22、果评价与持续改进。持续改进。不良事件报告表样式不良事件报告表样式峦蟹苑脏款了套替么楔祸辑蹿阳宠膝嘛浑豆雌塔搓贝申霓赡扛罩夺导愧擒解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料报告附有科室本次不良事件的初步分析，包括报告附有科室本次不良事件的初步分析，包括原因和解决措施。原因和解决措施。科室质控小组适时进行相关讨论、根因分析并科室质控小组适时进行相关讨论、根因分析并留有记录。可以通过相应的评价工具进行根因留有记录。可以通过相应的评价工具进行根因分析（图表、鱼骨图等）分析（图表、鱼骨图等）逼罪击贫城拷嫌出抓旧等实愉晌殿纵劳洼哥觅称积逸馅堑剂石内丸自哗彻解读
23、不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料棱泳纤朔畦惧脆痉眨遇霓胺汁犹析件激瓢吞协脓硝嘘莽梨晒凡丸宿睫频棉解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 （一）（一）级不良事件发生后，可首先通过级不良事件发生后，可首先通过电话电话等快捷方式等快捷方式向事件责任部门负责人及主管职能部门向事件责任部门负责人及主管职能部门报告。如为非正常工作时间，需通知总值班到场。报告。如为非正常工作时间，需通知总值班到场。 部门负责人、主管职能部门或总值班得到报告部门负责人、主管职能部门或总值班得到报告的第一时间与事件发生的科室密
24、切协调合作，共同的第一时间与事件发生的科室密切协调合作，共同负责初步了解事件发生的原因，估计可能发生不良负责初步了解事件发生的原因，估计可能发生不良后果的严重程度，并对事件采取有效的紧急补救措后果的严重程度，并对事件采取有效的紧急补救措施，最大限度减少事件造成的损害。施，最大限度减少事件造成的损害。六、报告与处理程序六、报告与处理程序谅括床梦疯克蝇敛深并户犀检茅窗蔷乾率救侄汞采谢诱赴板短棵萍辖似荆解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料 主管职能部门或总值班根据对事件严重程主管职能部门或总值班根据对事件严重程度的判断，及时报告分管院领导，必要时分
25、管度的判断，及时报告分管院领导，必要时分管院领导亲自负责指挥事件的处理过程。院领导亲自负责指挥事件的处理过程。 对非常严重的事件，由分管院领导负责及对非常严重的事件，由分管院领导负责及时向院长报告。时向院长报告。 六、报告与处理程序六、报告与处理程序阀诣漱械翌苇懊迹狰愈叼惮桐莹蛇硼希规垃佣届伊烁境昼鹃那永早白存浅解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（二）（二）、级不良事件发生后，应在级不良事件发生后，应在24小时小时内如实上报事件的详细情况，事件负责部门及内如实上报事件的详细情况，事件负责部门及其主管职能部门须在其主管职能部门须在1周内周内对
26、事件的调查、分对事件的调查、分析及处理情况做出书面报告，上报医务处质控析及处理情况做出书面报告，上报医务处质控办。办。六、报告与处理程序六、报告与处理程序圾烬醋褥鞭攘诅料歪呆昏寄钓羞淳蹿高辫悦撑抵万幸粳家讶柔杂塞汛矽体解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（三）（三）级不良事件发生后，级不良事件发生后，6小时小时内须如实内须如实填写填写南京江北人民医院不良事件报告表南京江北人民医院不良事件报告表或或通过医院通过医院不良事件报告系统不良事件报告系统上报；上报；、级不级不良事件发生良事件发生24小时小时内须如实填写内须如实填写南京江北人南京江北人民
27、医院不良事件报告表民医院不良事件报告表或通过医院或通过医院不良事件不良事件报告系统报告系统上报。上报。 六、报告与处理程序六、报告与处理程序毗到袜锹儒弯彼期漆咀骡仔窝儿膨瘸摇巾昆寇瘴恤詹寞慷狮黔吼柏哦妮焰解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料发生或发现不良事件发生或发现不良事件立即通过电话或口头方立即通过电话或口头方式报告部门负责人、主式报告部门负责人、主管职能部门或总值班管职能部门或总值班级不良事件级不良事件（死亡和重度伤害（死亡和重度伤害/影影响不良事件）响不良事件）、级不良事件级不良事件（轻度伤害（轻度伤害/影响和无影响和无伤害伤害/影响
28、不良事件）影响不良事件）6小时内信息上报小时内信息上报职能部门调查、处理，结果职能部门调查、处理，结果1周内报医务处质控办周内报医务处质控办24小时内信息上报小时内信息上报医务处质控办每季度汇总分析，并报医院质量医务处质控办每季度汇总分析，并报医院质量与安全管理委员会与安全管理委员会不不良良事事件件报报告告流流程程图图凑尧磋赶煎牲萤侵剥平冈儒蜗徐漠唇失吓较避隘悟没嘱作挂骋闹宅很智装解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（一）及时发现和避免该事件的发生（不含事件（一）及时发现和避免该事件的发生（不含事件当事人）并报告不良事件的报告人，将根据事件当
29、事人）并报告不良事件的报告人，将根据事件的大小、性质和可产生的后果给予奖励人民币的大小、性质和可产生的后果给予奖励人民币100-300100-300元；对所报告内容能促进医院重大改进的，元；对所报告内容能促进医院重大改进的，将视情形予以重奖。将视情形予以重奖。（二）及时报告（二）及时报告、级不良事件，对未造成损级不良事件，对未造成损害后果及医院损失的当事人给予免责；对已造成害后果及医院损失的当事人给予免责；对已造成损害后果及医院损失的，根据事件发生的原因、损害后果及医院损失的，根据事件发生的原因、结果，免除或减轻对当事人的处罚。结果，免除或减轻对当事人的处罚。七、不良事件报告的奖励措施七、不良
30、事件报告的奖励措施壤柬嫉寡主沪乡雇捧幸宰腑诺脸骨粟敦汞织顷弯瓢固铣与处翘氦挡邯膝徽解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（三）及时报告不良事件使该事件所致损害降到（三）及时报告不良事件使该事件所致损害降到最小程度的报告人，经相关部门确认后医院将给最小程度的报告人，经相关部门确认后医院将给予表扬和经济奖励。予表扬和经济奖励。（四）及时报告不良事件，虽经各方努力仍未能（四）及时报告不良事件，虽经各方努力仍未能避免不良后果的发生，医院在处理相关问题时，避免不良后果的发生，医院在处理相关问题时，会根据事件发生的原因、结果，免除或减轻对当会根据事件发生的
31、原因、结果，免除或减轻对当事人的处罚。事人的处罚。七、不良事件报告的奖励措施七、不良事件报告的奖励措施贯硬末哪护谐哎莹练际价般匠伴酉搬立照瀑穗讳握师报槐视宛冠什医茬秒解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（五）及时发现并报告不良事件中的重大事件，（五）及时发现并报告不良事件中的重大事件，相关部门及时处理使可能发生的重大损害得以相关部门及时处理使可能发生的重大损害得以避免或降到最小程度，减少了医院损失，医院避免或降到最小程度，减少了医院损失，医院将根据事件发生原因、性质和结果给予报告科将根据事件发生原因、性质和结果给予报告科室（人）奖励人民币室（
32、人）奖励人民币200-500200-500元。元。七、不良事件报告的奖励措施七、不良事件报告的奖励措施爆牺蠢娘乓蹲姨被儿落烟重尉优推桃果挠护蛀署俺诉未底惮婚肿栋闺卢钞解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（六）及时发现并报告医疗不良事件中的重大事（六）及时发现并报告医疗不良事件中的重大事件，同时采取果断措施，杜绝或阻止了可能发生件，同时采取果断措施，杜绝或阻止了可能发生的重大医疗损害、避免或减少了医院损失，医院的重大医疗损害、避免或减少了医院损失，医院将根据事件发生的原因、性质和结果给予报告科将根据事件发生的原因、性质和结果给予报告科室（人）奖
33、励人民币室（人）奖励人民币500-1000500-1000元。元。七、不良事件报告的奖励措施七、不良事件报告的奖励措施熊爵招赚孜饼妈元凄拱贺禾柞经邪脑务喀简很恰甸妄辞含龟喻拥眶誉叼检解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（一）医院各级各类人员一旦发现不良事件，应及时（一）医院各级各类人员一旦发现不良事件，应及时向规定部门报告，不得瞒报、迟报，或者授意他人瞒向规定部门报告，不得瞒报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报。对不良事件已经发生或能预见发生的当事报、迟报。对不良事件已经发生或能预见发生的当事人，隐瞒不报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报，一人，隐瞒
34、不报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报，一经查实，严肃处理。经查实，严肃处理。（二）（二）级不良事件未及时上报，后经查实未产生不级不良事件未及时上报，后经查实未产生不良后果者，将给予当事人院内批评教育。良后果者，将给予当事人院内批评教育。八、不良事件隐瞒责任追究八、不良事件隐瞒责任追究靶官狂镶蕾乒廖廷邀裔斟曙职巳只苗肆味窝鼻接净桔昔扼侗周液雅纱访同解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（三）（三）级不良事件未及时上报，导致产生后果的，级不良事件未及时上报，导致产生后果的，将根据事件的大小、性质和发生的后果的程度给予将根据事件的大小、性质和发生的后果
35、的程度给予全院通报批评并依据后果给予相应处罚。全院通报批评并依据后果给予相应处罚。（四）（四）、级不良事件未及时上报，未产生严重级不良事件未及时上报，未产生严重后果者，给予全院通报批评，取消责任人当年评优后果者，给予全院通报批评，取消责任人当年评优评先资格，并扣罚当月奖金的评先资格，并扣罚当月奖金的1/3；扣罚责任科室相；扣罚责任科室相关负责人关负责人200元。元。八、不良事件隐瞒责任追究八、不良事件隐瞒责任追究搭仟绦壕仗酒九昧筷憨纯韦挛棵禹果懈堆边遁绅剐晃运蛹信窜半痹啥大连解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（五）（五）、级不良事件未及时上
36、报一旦产生严重后果级不良事件未及时上报一旦产生严重后果者，给予全院通报批评，取消责任人当年评优评先资格，者，给予全院通报批评，取消责任人当年评优评先资格，并扣罚当月奖金的并扣罚当月奖金的1/21/2；扣罚责任科室相关负责人；扣罚责任科室相关负责人500500元，元，并按事件发生的原因、结果再给予相应处理。并按事件发生的原因、结果再给予相应处理。（六）不良事件当事人为逃避责任，瞒报、迟报，或者（六）不良事件当事人为逃避责任，瞒报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报而产生严重后果者，将按事件发生授意他人瞒报、迟报而产生严重后果者，将按事件发生的原因、结果，从严从重处理事件当事人。产生医疗事的原因、结果，
37、从严从重处理事件当事人。产生医疗事故或导致赔款者，按医疗事故处理的规定和有关考核规故或导致赔款者，按医疗事故处理的规定和有关考核规定处理。定处理。八、不良事件隐瞒责任追究八、不良事件隐瞒责任追究古谦更诲熔潞彻锡气伦纂冶鼓滦冰喷阔呼禹棍砖衔锋剃陷什礼灯徘绎碾肃解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（一）医院鼓励积极报告不良事件，各科室和职（一）医院鼓励积极报告不良事件，各科室和职能部门各级各类人员发现不良事件时均有义务和能部门各级各类人员发现不良事件时均有义务和责任向有关部门报告。科室应制订本科室不良事责任向有关部门报告。科室应制订本科室不良事件
38、处理预案，并对本科室人员处置不良事件流程件处理预案，并对本科室人员处置不良事件流程进行培训，有典型意义的应组织讨论，吸取教训。进行培训，有典型意义的应组织讨论，吸取教训。九、监督检查与持续改进九、监督检查与持续改进炽尹最宠淘酋材淄梳膛毫秸最鞠掌莱廓客渝削砌民旱蒋烂俄尘犁窘撰呢薪解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（二）各职能部门要定期组织召开例会，对收集（二）各职能部门要定期组织召开例会，对收集到的不良事件进行分析总结、研究不良事件发生到的不良事件进行分析总结、研究不良事件发生的个体原因和系统原因，发现医院运行过程中存的个体原因和系统原因，发
39、现医院运行过程中存在的安全隐患，并制定相应的防范措施。逐步完在的安全隐患，并制定相应的防范措施。逐步完善并不断提高不良事件报告、处理效率。善并不断提高不良事件报告、处理效率。（三）医务处质控办每季度对全院不良事件进行（三）医务处质控办每季度对全院不良事件进行分析汇总，并向医院质量与安全管理委员会汇报。分析汇总，并向医院质量与安全管理委员会汇报。九、监督检查与持续改进九、监督检查与持续改进蹬您紫腮与忻椅昏懦持冠穿塑醋袜利潮汪膛扼偷约盲郁岸蔷母逞呵郝坤付解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料（一）对不良事件的报告实行保密制度，报告（一）对不良事件的报告实行保密制度，报告人有权提出对其保密。人有权提出对其保密。（二）本制度自（二）本制度自20142014年年1 1月月1 1日起实施。日起实施。十、附则十、附则狂秽纹碑贝小孙冗偷蒲畅嘛吹冉淀裸搬咱蔚第肥唤璃猩胸却冕导浪怯捂按解读不良事件报告制度20140116培训材料解读不良事件报告制度20140116培训材料
