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1、心房扑动的射频消融心房扑动分类根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依赖性房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑）典型房扑的消融成功率高（90），根据其折返环的运行方向，又可分为：右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波倒置，V1导联F波直立，频率多在250350bpm右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波直立，V1导联F波倒置，频率多在300450bpm心房扑动的射频消融心房扑动分类
2、不典型房扑无固定的折返环路，或折返环围绕三尖瓣环之外的解剖或功能障碍区运行，其扑动波可呈多种形态。在常规标测系统下进行不典型房扑消融的成功率较低，常需要新型三维标测系统心房扑动的射频消融三尖瓣环-下腔静脉峡部边界峡部是大折返性房扑折返环的必要组成部分，因此又称为峡部依赖性房扑三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡部边界三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消融最重要的径线心房扑动的射频消融消融方法消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融，仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V），RAO透视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位）自三尖瓣环至下腔静
3、脉口之间每3-5mm为一个消融靶点，每一点消融30-60秒可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦口内起搏时放电，最好采用温控消融消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60秒，然后验证峡部的双向传导性心房扑动的射频消融操作技术及导管选择Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不稳定的病例提高成功率有帮助RAO30和LAO45投照体位相结合，LAO45主要意义是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断电极是否贴靠于间隔，RAO30可精确指导移动消融电极，准确判断每个消融点之间的距离消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范围大，可能有助于提高消融效率冷盐水灌注消
4、融导管可增加损伤深度，对少部分困难病例提高成功率有帮助心房扑动的射频消融消融终点以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能以此为消融终点以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期（100ms）的双心房电位亦是有效终点区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显著减慢，但未完全阻
5、滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡部两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡部存在缓慢的传导。区别的方法是分析起搏时峡部对侧局部A波形态是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传导，而不是完全双向阻滞成功率：90以上；复发率10%左右心房扑动的射频消融典型心房扑动右房内激动传导示意图左左图为右房右前面右房右前面观，右，右图为内面内面观。可。可见界界嵴的解剖的解剖结构及右房大折返构及右房大折返环激激动顺序，序，线性消融的常性消融的常规方法是从三尖瓣方法是从三尖瓣环下下缘至下腔静脉开口，将峡部至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。阻断。心房扑动的射频消融起搏冠状静脉窦时
6、心房激动顺序左左图为消消融融前前起起搏搏冠冠状状静静脉脉窦，可可见低低右右房房部部位位（H1-2）记录的的心心房房激激动较早早（局局部部SA间期期7878ms），是是激激动经峡峡部部沿沿顺钟向向方方向向传导所所致致，H9-10记录的的A波波形形态与与右右图不不同同，是是顺钟向向和和逆逆钟向向传导的的融融合合波波；中中图为峡峡部部非非完完全全传导阻阻滞滞，峡峡部部传导速速度度减减慢慢（S-A间期期134134ms），激激动顺序序介介于于左左图和和右右图之之间；右右图为峡峡部部完完全阻滞全阻滞心房扑动的射频消融起搏低右房时心房激动顺序左左图为消消融融前前起起搏搏低低右右房房，冠冠状状静静脉脉窦近近
7、端端（PCS）记录的的心心房房激激动较早早（局局部部SA间期期6868ms），是是激激动经峡峡部部沿沿逆逆钟向向方方向向传导所所致致；右右图为峡峡部部完完全全传导阻阻滞滞，冠冠状状静静脉脉窦记录的的S-A间期期142142ms，激激动在在右右房房侧壁壁自自下下至至上上传导，然后然后经间隔自上至下隔自上至下传导心房扑动的射频消融峡部单向阻滞左左图为以以600600ms周周长起起搏搏冠冠状状静静脉脉窦记录，右右心心房房激激动顺序序是是在在间隔隔自自下下至至上上、然然后后沿沿游游离离壁壁自自上上至至下下传导，消消融融电极极（dAB）在在峡峡部部记录呈呈双双电位位（A1、A2），A1-A2间期期180
8、180ms，A2为激激动沿沿右右心心房房逆逆钟向向传导至至峡峡部部对侧引引起起心心房房激激动所所致致（该记录不不能能100%100%排排除除起起搏搏冠冠状状静静脉脉窦时峡峡部部沿沿顺钟向向有有极极缓慢慢的的传导）；右右图为以以800800ms周周长起起搏搏低低右右房房，H9-10记录的的心心房房激激动最最晚晚，证明明峡峡部部逆逆钟向向方方向向未未阻阻滞滞，消消融融电极极（dAB）在在峡峡部部记录呈呈双双电位位（A1、A2），A1-A2间期期9090ms，A2为激激动经峡峡部部逆逆钟向向传导至峡部至峡部对侧引起心房激引起心房激动所致。所致。心房扑动的射频消融消融并发症房扑消融发生IIIAVB并发
9、症的主要原因是在间隔部位消融间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部消融，RAO30透视时误把贴靠于间隔部位的消融电极认为是贴靠于三尖瓣环67点，左前斜位透视易鉴别之；另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静脉口之间的径线，该径线消融和消融改良房室结一样有导致IIIAVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导阻滞，而自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间（所谓间隔峡部）的径线消融因有导致IIIAVB的风险而不宜轻易选择。因此不在冠状静脉窦口之上间隔（间隔峡部）部位消融心房扑动的射频消融房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位 图A：RAO 300 ；图B：LAO450三三
10、尖尖瓣瓣环六六点点；图C：LAO450三三尖尖瓣瓣环7 7点点；图D：LAO450三三尖尖瓣瓣环5 5点点，与与间隔隔贴靠靠, ,这种种情情况况下下，如如患患者者的的房房室室结位位置置低低则可可能能导致致III0 AVB心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(1)A男，男，16岁。5 5个月前使用普通温控个月前使用普通温控导管消融，放管消融，放电12001200s后仍未成功，改用后仍未成功，改用盐水灌水灌注消融注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双位，双电位位间期期为107107ms，三三个月后复个月后复发。A、 第一次消融前体表第一次消融前
11、体表1212导联心心电图呈典型心房扑呈典型心房扑动，负向向锯齿状状F波。波。 心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(1)BB、心房扑心房扑动时心内心内Halo电极极记录显示右房激示右房激动呈逆向大折返呈逆向大折返顺序。序。心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(1)CC、窦性性心心律律起起搏搏消消融融前前心心内内电图 在在程程序序刺刺激激终止止心心房房扑扑动后后，在在冠冠状状静静脉脉窦内内（CS）心心房房起起搏搏下下消消融融，从从Halo电极极记录显示示右右房房激激动为顺时针和逆和逆时针双向双向传导，最晚激，最晚激动点点为H9-10。心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(1)DD、盐
12、水灌注消融水灌注消融导管三尖瓣峡部管三尖瓣峡部线性消融心内性消融心内电图使用使用盐水灌注消融水灌注消融导管在三尖瓣峡部管在三尖瓣峡部线性消融，消融中峡部性消融，消融中峡部顺时针方向心房方向心房传导延延迟，H1-2至至H7-8较消融前延消融前延迟，Halo5-6晚于晚于H9-10为最晚激最晚激动，消融，消融导管管记录的的A波波变成双成双A波，波，AA间期期为3636ms。 心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(1)EE、峡峡部部消消融融成成功功后后心心内内电图 消消融融至至峡峡部部顺时针方方向向传导完完全全阻阻断断，消消融融导管管记录的双的双A波波间期达期达100100ms，Halo1-2和
13、消融和消融导管第二个管第二个A波最晚激波最晚激动。心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(1)FF、顺向性向性AFL，F波正向，多波正向，多为2 2：1 1下下传，部分，部分3 3：1 1下下传。心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(1)GG、AFL发作作为顺钟向折返。向折返。 心房扑动的射频消融H心房扑动的射频消融实践(1)H、窦性心律下性心律下Halo电极心内极心内记录。 心房扑动的射频消融I心房扑动的射频消融实践(1)I、消融前冠状静脉消融前冠状静脉窦内起搏内起搏记录。 心房扑动的射频消融J心房扑动的射频消融实践(1)J、消融消融术中冠状静脉中冠状静脉窦内起搏内起搏电图可可见，Ha
14、lo电极极远端（端（H1-2）心房激心房激动较消融前明消融前明显延延迟，但仍早于高位右房，表明冠状，但仍早于高位右房，表明冠状窦近端向低位右房方向的近端向低位右房方向的顺钟向向传导呈部分阻滞。呈部分阻滞。 心房扑动的射频消融K心房扑动的射频消融实践(1)K、消融成功后冠状静脉消融成功后冠状静脉窦内起搏内起搏显示，示，顺钟向向传导完全阻滞。完全阻滞。心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(1)LL、消融后低位右房起搏消融后低位右房起搏显示，逆示，逆钟向向传导完全阻滞。完全阻滞。 心房扑动的射频消融Mab心房扑动的射频消融实践(1)M、本本次次从从三三尖尖瓣瓣环开开始始线性性消消融融，以以SRO
15、鞘鞘管管支支持持下下，使使用用7 7Fr Webster中中弯弯大大头导管管，6565C（720W）放放电，第第1 1次次200200s即即达达到到狭狭部部双双向向阻阻滞滞。图a、b为消消融融导管管顶端端电极位于右房和下腔静脉交界点极位于右房和下腔静脉交界点时的的X线影像。影像。心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(2)A不使用不使用Halo电极亦能判断峡部双向阻滞极亦能判断峡部双向阻滞A、消融前冠状静脉消融前冠状静脉窦口（口（CSO）起搏心内起搏心内电图由上至下依次由上至下依次为aVF、低位低位右房（右房（LRA）、）、高位右房高位右房远端和近端（端和近端（HRA12、HRA34）（）（
16、HRA为四极四极标测电极，极，头端成弯曲向下）、希氏束（端成弯曲向下）、希氏束（HIS）和和CSO，ABL置于置于LRA记录。最晚激。最晚激动为HRA34，LRA早于早于HRA12和和HRA34。 心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(2)BB、消消融融前前LRA起起搏搏心心内内电图 （将将ABL放放置置于于LRA处，以以ABL12起起搏搏，ABL34记录代表代表LRA电位），最晚激位），最晚激动为HRA34，CSO和和HIS早于早于HRA34。心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(2)CC、消消融融成成功功峡峡部部传导双双向向阻阻滞滞后后CSO起起搏搏心心内内电图 HRA12和和LR
17、A明明显延延迟，LRA最晚激最晚激动，说明峡部由明峡部由CSO向向LRA方向方向传导完全阻滞。完全阻滞。心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(2)DD、消消融融成成功功后后LRA起起搏搏心心内内电图 HIS和和CSO明明显延延迟，CSO最最晚晚激激动，说明明由由LRA向向CSO方方向向传导完完全全阻阻滞滞，图C与与图D说明明消消融融后后峡峡部部完完全全性性双双向向传导阻滞。阻滞。心房扑心房扑动消融消融时应用用Halo电极的意极的意义在于判断心房激在于判断心房激动顺序，尤序，尤其在判断狭部其在判断狭部传导是否已达完全是否已达完全传导阻滞阻滞时较为及及时细致，但并致，但并非心房扑非心房扑动消融
18、所必消融所必须！ 心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(3)A男男，3232岁，持持续性性心心房房扑扑动5 5年年，本本次次在在心心房房扑扑动持持续发作作时射射频消消融融治治疗，累累计放放电至至660660s时心心房房扑扑动终止止，狭狭部部逆逆钟向向传导完完全全阻阻滞滞，顺钟向向未未完完阻阻滞滞，3 3个个月月后后心心房扑房扑动复复发。A、典典型型心心房房扑扑动体体表表1212导联心心电图 心心房房扑扑动周周长200200ms，、aVF负向向锯齿波，属大折返逆波，属大折返逆钟向心房扑向心房扑动。心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(3)BB、单向向阻阻滞滞不不等等于于双双向向阻阻滞滞
19、应用用2020极极Halo电极极记录，TA1-2位位于于低低右右房房、TA9-10位位于于高高右右房房、TA19-20位位于于房房间隔隔中中下下部部，自自三三尖尖瓣瓣环6 6点点至至下下腔腔静静脉脉线形形消消融融后后心心房房扑扑动终止止，并并补充充线形形消消融融点点。左左图为低低位位右右房房（三三尖尖瓣瓣环7 7：0000心心房房侧）以以400400ms周周长刺刺激激时峡峡部部逆逆向向完完全全阻阻滞滞，激激动自自右右房房侧壁壁单方方向向上上传，顺钟向向激激动心心房房，冠冠状状静静脉脉窦口口（CSp）激激动晚晚；右右图在在冠冠状状静静脉脉窦口口近近端端以以400400ms周周长起起搏搏，低低右右
20、房房记录的的心心房房激激动（TA1-2）稍稍早早于于相相对高高位位右右房房（TA5-6），是是因因峡峡部部顺钟向向传导未未完完全全阻阻滞滞所所致致，未未达达到到双双向向完完全全阻滞。阻滞。纸速速200200mm/s心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(3)心房扑心房扑动消融消融应实现狭部狭部传导的的双向阻滞双向阻滞，以降低复，以降低复发率。率。 心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(4)AA、心心房房扑扑动导致致房房颤 Halo电极极自自右右房房间隔隔部部（H19-20）、高高右右房房、低低位位右右心心房房（H1-2）的的双双极极心心内内记录。左左侧2 2个个心心房房激激动为顺向向性性
21、大大折折返返环性心房扑性心房扑动，第，第3 3个心房提前激个心房提前激动后后发作房作房颤。纸速速100100mm/s心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(4)BB、逆逆钟向向大大折折返返性性心心房房扑扑动1212导联心心电图 II、III、aVF导联负向向锯齿波波，V1导联扑扑动波正向，波正向，2 2：1 1房室房室传导。纸速速2525mm/s心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(4)CC、逆逆钟向向大大折折返返性性心心房房扑扑动心心内内记录 Halo电极极自自右右房房间隔隔部部（H19-20）、高高右右房房、低低位位右右心心房房（H1-2）的的双双极极心心内内记录。为图B体体表表心心
22、电图所所示示心心房房扑扑动的的心内心内记录，为逆逆钟向大折返向大折返环折返。折返。纸速速100100mm/s心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(4)DD、狭狭部部逆逆钟向向方方向向传导阻阻滞滞 自自三三尖尖瓣瓣环至至下下腔腔静静脉脉口口消消融融后后峡峡部部逆逆向向传导阻阻滞滞，表表现为低低位位右右心心房房起起搏搏（500500ms）时冠冠状状静静脉脉窦口口（CS）心心房房激激动最最晚晚。纸速速100100mm/s心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(4)EE、狭部狭部顺钟向方向向方向传导阻滞阻滞 自三尖瓣自三尖瓣环至下腔静脉口消融后峡部至下腔静脉口消融后峡部顺向向传导阻滞，阻滞，表表现为冠状静脉冠状静脉窦近端起搏（近端起搏（500500ms）时低位右心房激低位右心房激动（H1-2）最晚。最晚。纸速速100100mm/s 心房扑动的射频消融心房扑动的射频消融实践(4) 多多数数心心房房扑扑动合合并并房房颤患患者者属属两两种种各各自自不不同同的的发生生机机制制，仅较少少部部分分患患者者房房颤发作作与与心心房房扑扑动有有关关，导管管消消融融治治愈愈心心房房扑扑动后后房房颤亦亦不不再再发作。作。心房扑动的射频消融谢谢！ Thank you very much!心房扑动的射频消融此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！心房扑动的射频消融
